動(dòng)脈血?dú)馀R床應(yīng)用-

動(dòng)脈血?dú)馀R床應(yīng)用-第1頁/共47頁什么是血?dú)夥治觯坑惺裁从?？氣體：pO2，pCO2酸堿度：pH電解質(zhì)：K，Na，Cl，Ca代謝物：葡萄糖/乳酸血紅蛋白、氧合參數(shù)酸堿平衡肺功能、腎功能氧氣的吸收、運(yùn)輸、利用能量代謝情況第2頁/共47頁血?dú)夥治龅哪康?/p>

評(píng)估：肺泡通氣動(dòng)脈氧合酸堿平衡pH第3頁/共47頁肺泡通氣第4頁/共47頁pCO2

和肺泡通氣量實(shí)例：老年女性，三天前因與心肺無關(guān)的疾病入院。病人焦慮，陳述氣短。聽診肺野清晰，輕度心動(dòng)過速，呼吸頻率30/分。護(hù)士說病人‘每晚都這樣’。醫(yī)生診斷為‘過度通氣和焦慮’，給與抗焦慮藥物治療。30分鐘后病人呼吸大幅減慢，紫紺，被送入ICU。病人為什么會(huì)出現(xiàn)這樣的變化？第5頁/共47頁pCO2

和肺泡通氣量

PaCO2與呼吸頻率、深度和困難程度沒有特定的關(guān)系臨床上不能根據(jù)呼吸頻率或深度來判斷通氣過度或通氣不足

PaCO2是判斷通氣過度或通氣不足的唯一可靠指標(biāo)結(jié)論：PaCO2=58mmHgPaO2=62mmHg第6頁/共47頁pCO2

和肺泡通氣量

二氧化碳分壓方程式

每分鐘肺泡通氣量=分鐘通氣量–分鐘死腔氣量

分鐘死腔氣量=呼吸率x生理死腔氣量分鐘通氣量=呼吸頻率x潮氣量

每分鐘產(chǎn)生的二氧化碳(ml/min)×o.863二氧化碳分壓=-------------------------------------------------------------

每分鐘肺泡通氣量(L/min)第7頁/共47頁pCO2

和肺泡通氣量判斷人體通氣狀態(tài)的唯一指標(biāo)是PaCO2通氣不足和通氣過度分別反映為高和低的paCO2正常的二氧化碳分壓說明，在測(cè)量當(dāng)時(shí)肺泡通氣量與二氧化碳的產(chǎn)生是相匹配的。pCO2mmHg血液情況肺泡通氣狀況>45高碳酸血癥通氣不足35-45血碳酸正常正常通氣<35低碳酸血癥通氣過度第8頁/共47頁pCO2

和肺泡通氣量通氣不足導(dǎo)致高pCO2的原因:肺泡通氣量不足–見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、呼吸肌無力或麻痹或其它限制呼吸頻率和深度的疾病(嚴(yán)重肺纖維化、肥胖等)。死腔增加–常見于嚴(yán)重慢性阻塞性肺病，表淺呼吸、嚴(yán)重限制性損害(如肺纖維化)。上述情況同時(shí)存在。通氣過度導(dǎo)致低pCO2的原因:呼吸興奮性增高：多見于焦慮、躁動(dòng)等呼吸機(jī)潮氣量過大第9頁/共47頁動(dòng)脈氧合第10頁/共47頁動(dòng)脈氧合狀態(tài)氧氣的攝取氧氣的運(yùn)輸氧氣的釋放??????第11頁/共47頁氧攝取-pO2(a)pO2(a)是評(píng)估肺中氧攝取的關(guān)鍵參數(shù)當(dāng)動(dòng)脈氧分壓變低時(shí),將危及對(duì)細(xì)胞的氧供第12頁/共47頁pO2

與肺泡氣方程肺泡氣方程式平均肺泡氧分壓=吸入氣氧分壓–(二氧化碳氧分壓/呼吸商）其中

吸入氣氧分壓=氧濃度×(大氣壓–47)

0.8(FIO2＜60%)呼吸商RQ=1.0(FIO2＞60%)水蒸氣壓=47mmHg第13頁/共47頁P(yáng)(A-a)O2

肺泡-動(dòng)脈PO2差：P(A-a)O2能充分反映氧氣從肺進(jìn)入到血液的情況

P(A-a)O2:5-15mmHg青年到中年人，F(xiàn)iO2=0.21

15-25mmHg老年人，F(xiàn)iO2=0.21

10-110mmHg呼吸100%氧氣的個(gè)體

理想肺狀態(tài)PAO2=PaO2PAO2決定了PaO2的上限第14頁/共47頁P(yáng)(A-a)O2影響P(A-a)O2的生理原因：通氣-灌注比（V/Q）：指每分鐘進(jìn)入肺泡的氣體量與肺泡的毛細(xì)血管灌注量之比。在臨床低氧血癥中扮演重要角色。彌散障礙動(dòng)靜脈混合第15頁/共47頁P(yáng)(A-a)O2案例

27歲女性急診室主訴胸痛，胸片和體格檢查均正常，動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果如下：初步判斷：病毒性胸膜炎可能治療：止痛治療，回家休息計(jì)算P(A-a)O2=27mmHg,說明氧運(yùn)輸缺陷，原因不明第二天患者因相同主訴返回，肺掃描提示肺栓塞高度可能。

pHPaCO2PaO2HCO3FIO2PBmmHgmmol/l7.453183210.21747第16頁/共47頁結(jié)論：肺泡-動(dòng)脈氧分壓差異常提示氧攝取障礙肺泡-動(dòng)脈氧分壓差異常提示肺實(shí)質(zhì)性病變肺泡-動(dòng)脈氧分壓差可以作為肺栓塞的早期診斷線索如果沒有大氣壓、氧濃度、二氧化碳分壓、和肺泡-動(dòng)脈氧分壓差的信息無法正確評(píng)估動(dòng)脈氧分壓第17頁/共47頁氧合指數(shù)氧合指數(shù)＝PaO2/FiO2

對(duì)于吸高濃度氧的危重病人，氧合指數(shù)是首選的低氧血癥指數(shù)。PaO2/FIO2<300意味著氧交換嚴(yán)重缺陷PaO2/FIO2<200是診斷急性呼吸窘迫綜合征的標(biāo)準(zhǔn)之一第18頁/共47頁氧攝取-pO2(a)綜上，PaO2

值受以下因素的影響：大氣壓吸氧濃度動(dòng)脈二氧化碳分壓肺泡－動(dòng)脈氧分壓差第19頁/共47頁

氧運(yùn)輸動(dòng)脈血的氧運(yùn)輸取決于tHb血紅蛋白

pO2

氧分壓FO2Hb氧合血紅蛋白分?jǐn)?shù)第20頁/共47頁血紅蛋白類型HHb–還原血紅蛋白O2Hb–氧合血紅蛋白HbO2HbO2O2O2O2O2MetHbCOHbCOHb–碳氧血紅蛋白MetHb–高鐵血紅蛋白SHb–硫化血紅蛋白第21頁/共47頁氧飽和度檢測(cè)氧飽和度

氧合的血紅蛋白分?jǐn)?shù)

sO2=cO2HbcO2Hb+cHHb×

100%FO2Hb=cO2HbcO2Hb+cHHb+cMetHb+cCOHb第22頁/共47頁ctO2–氧運(yùn)輸?shù)年P(guān)鍵參數(shù)氧含量是評(píng)估氧運(yùn)輸能力的關(guān)鍵參數(shù)當(dāng)ctO2低時(shí),會(huì)危及氧運(yùn)輸?shù)浇M織細(xì)胞第23頁/共47頁氧含量ctO2氧含量是與血紅蛋白結(jié)合的氧與物理溶解的氧的總和98%的氧由血紅蛋白運(yùn)輸剩下的2%以氣體形式溶解在血液中,可用氧電極檢測(cè)，即氧分壓ctO2=1.34×sO2×ctHb×(1–

FCOHb–

FMetHb)+aO2×pO2ctO2

正常范圍16-22mL/dL第24頁/共47頁

ctO2影響因素

ctHb血紅蛋白的濃度FO2Hb

氧合血紅蛋白分?jǐn)?shù)sO2動(dòng)脈氧飽和度FCOHb&FMetHb

碳氧血紅蛋白和高鐵血紅蛋白第25頁/共47頁

如何改善ctO2氧含量可通過改變方程中的某些因素來改善ctO2=1.34×

sO2×ctHb×(1–

FCOHb–

FMetHb)+aO2×pO2

輸血

清除無效血紅蛋白

增加吸氧濃度升高氧分壓

第26頁/共47頁氧釋放在毛細(xì)血管中,氧釋放取決于毛細(xì)血管與組織細(xì)胞間氧壓差,即壓差是氧釋放的主要力量約束力是血紅蛋白-氧的結(jié)合力pO2100mmHgpO240mmHg組織細(xì)胞第27頁/共47頁p50和ODCP50是氧飽和度50%時(shí)的氧分壓,反映血紅蛋白和氧的結(jié)合力不同因素影響ODC位置,P50說明曲線位置P50是氧釋放的關(guān)鍵參數(shù)正常范圍:25-29mmHg第28頁/共47頁氧的釋放與ODC不同因素影響ODC位置,P50說明曲線位置2.3-DPGˉTemp.ˉpCO2ˉpH-FHbF-FCOHb-FMetHb-2.3-DPG-Temp.-pCO2-pHˉFSHb-P50減小P50增大第29頁/共47頁第30頁/共47頁酸堿平衡第31頁/共47頁酸堿失衡血液pH正常范圍7.35-7.45呼吸或代謝性疾病導(dǎo)致的酸中毒/堿中毒堿中毒酸中毒血pHpH

低

7.35-7.45高第32頁/共47頁Henderson-Hasselbalch方程其中：pK=碳酸解離常數(shù)的負(fù)對(duì)數(shù)(6.1)pH=nMol/L表示的氫離子濃度([H+])的負(fù)對(duì)數(shù)a=pCO2的溶度系數(shù)(0.03mEq/L/mmHg)正常HCO3-為24mEq/L，正常

pCO2為40mmHg.正常HCO3-:pCO2

是20:1，那么pH=7.4pH=pK+log[HCO3-]a′

pCO2pH=6.1+log240.03′40=7.4第33頁/共47頁酸堿平衡

保持適當(dāng)pH對(duì)以下情況非常重要：酶系統(tǒng),神經(jīng)信號(hào),電解質(zhì)平衡正常情況下,通過4個(gè)主要功能維持酸堿平衡:化學(xué)緩沖離子交換呼吸調(diào)節(jié)腎臟調(diào)節(jié)第34頁/共47頁酸堿平衡HCO3-、PaCO2任何一個(gè)變量的原發(fā)變化均可引起另一個(gè)變量的同向代償性變化。原發(fā)失衡變化必大于代償變化酸堿失衡的代償性變化有一定限度代償規(guī)律原發(fā)失衡決定了pH值是偏酸抑或偏堿HCO3-和PaCO2呈相反變化，必有混合型酸堿失衡存在PaCO2和HCO3明顯異常同時(shí)伴有pH正常，應(yīng)考慮混合型酸堿失衡存在結(jié)論第35頁/共47頁病例二pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBGmmHgmmol/lMg/dl7.251011041323.98268男性32歲，長(zhǎng)期酗酒，惡心、嘔吐、腹痛3天入院。神清，查體無特殊異常，入院前因腹痛進(jìn)食。

酸堿數(shù)據(jù)是否一致？

是酸中毒還是堿中毒？原發(fā)失衡是什么？代償情況如何？如果有代謝性酸中毒，是正常AG代酸還是高AG代酸？對(duì)于高AG代酸，是否存在其他酸堿失衡？如何解釋酸堿失衡？Bun14mmol/l血酒精濃度106，尿常規(guī)：蛋白（-），酮體（-），有尿結(jié)晶第36頁/共47頁Step1pH7.07.057.107.157.207.257.307.357.407.457.507.557.607.65H+10089797163565045403532282522[H+]=24×PCO2/HCO3-

=24×10/4=60酸堿數(shù)據(jù)基本符合第37頁/共47頁Step2

是酸中毒還是堿中毒？pH＞7.45堿中毒pH＜7.35酸中毒pH=7.25＜7.35酸中毒第38頁/共47頁Step3

原發(fā)變化是什么？原發(fā)變化大于代償變化原發(fā)變化決定了pH的變化方向

pH=7.25酸中毒

PCO2=10mmHgpH偏堿

HCO3=4mmol/lpH偏酸

原發(fā)變化是代謝性酸中毒第39頁/共47頁Step4

代償情況如何？酸堿失衡類型預(yù)計(jì)代償公式急性呼吸性酸中毒代償作用有限，HCO3極限值不超過30mmol/l慢性呼吸性酸中毒HCO3-=24+0.35×[PaCO2(mmHg)-40]±5.58急性呼吸性堿中毒HCO3-=24-0.2×[40-PaCO2(mmHg)]±2.5慢性呼吸性堿中毒HCO3-=24-0.5×[40-PaCO2(mmHg)]±2.5代謝性酸中毒PaCO2(mmHg)=1.5×HCO3-+8±2代謝性堿中毒PaCO2(mmHg)=40+0.9×(HCO3--24)±5第40頁/共47頁Step4

代償情況如何？酸堿失衡類型預(yù)計(jì)代償公式代謝性酸中毒PaCO2(mmHg)=1.5×HCO3-+8±2PaCO2=1.5×4+8±2=14±2患者paco2為10mmHg，超出預(yù)計(jì)代償范圍，所以，患者存在呼吸性堿中毒第41頁/共47頁Step5-AG

陰離子間隙（AG）：未測(cè)定陰離子（UA）與未測(cè)定陽離子（UC）之差根據(jù)電中和定律：陰陽離子電荷總數(shù)相等。Na++UC=CL-+HCO3-+UAAG=UA-UC=Na+-(CL-+HCO3-)正常范圍：8-16mmol/l

AG=132–82–4=46高AG代謝性酸中毒NaClHCO3AG第42頁/共47頁

Step6-△AG

碳酸氫鹽間隙=△AG-△HCO3-

=(AG–12