動(dòng)脈血?dú)馀R床應(yīng)用蘭州

動(dòng)脈血?dú)馀R床應(yīng)用蘭州第1頁(yè)/共45頁(yè)血?dú)夥治隹梢粤私鈾C(jī)體氧氣（O2）和二氧化碳（CO2）代謝及酸堿平衡的狀況，是臨床上搶救各種危重病人和進(jìn)行臨床監(jiān)護(hù)的重要觀察指標(biāo)之一。國(guó)外于20世紀(jì)50年代末將血?dú)庥糜谂R床.國(guó)外在上世紀(jì)80年代，血?dú)夥治鼍鸵呀?jīng)作為臨床處理危重、疑難病例的常規(guī)檢查，目前已經(jīng)作為所有病人的常規(guī)檢查

我國(guó)于20世紀(jì)70年代開(kāi)始用于臨床，特別是動(dòng)態(tài)血?dú)獗O(jiān)測(cè)對(duì)于判斷危重病人的呼吸功能和酸堿失衡類型、指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后有重要作用第2頁(yè)/共45頁(yè)SARS（2003）手足口?。ㄅ_(tái)灣1998）手足口?。ò不崭逢?yáng)2008）甲型H1N1（全球2009）第3頁(yè)/共45頁(yè)血?dú)夥治鰧?duì)于臨床診斷、治療、預(yù)后起著重要作用,尤其對(duì)急重癥患者的搶救和監(jiān)護(hù)更為重要。

《簡(jiǎn)明臨床血?dú)夥治觥肪让玫?！血?dú)夥治龅闹匾缘?頁(yè)/共45頁(yè)ICU呼吸科麻醉科急診科心胸外科新生兒科產(chǎn)科、消化科、內(nèi)分泌科……..血?dú)夥治鰪V泛應(yīng)用于各科領(lǐng)域第5頁(yè)/共45頁(yè)什么是血?dú)夥治?？有什么用?/p>

氣體：pO2，pCO2酸堿度：pH電解質(zhì)：K，Na，Cl，Ca代謝物：乳酸

血紅蛋白、氧合參數(shù)酸堿平衡肺功能、腎功能氧氣的吸收、運(yùn)輸、利用能量代謝情況第6頁(yè)/共45頁(yè)動(dòng)脈血?dú)鈾z測(cè)的目的

評(píng)估肺泡通氣評(píng)估動(dòng)脈氧供評(píng)估酸堿平衡第7頁(yè)/共45頁(yè)動(dòng)脈氧合第8頁(yè)/共45頁(yè)動(dòng)脈氧合狀態(tài)氧氣的攝取pO2FO2FshuntPCO2環(huán)境氣壓

氧氣的運(yùn)輸ctO2ctHbFO2Hbso2FCOHbFMetHb氧氣的釋放p50??????第9頁(yè)/共45頁(yè)第10頁(yè)/共45頁(yè)氧攝取-pO2(a)pO2(a)是評(píng)估肺中氧攝取的關(guān)鍵參數(shù)當(dāng)動(dòng)脈氧分壓變低時(shí),將危及對(duì)細(xì)胞的氧供第11頁(yè)/共45頁(yè)P(yáng)(A-a)O2

肺泡-動(dòng)脈PO2差：P(A-a)O2能充分反映氧氣從肺進(jìn)入到血液的情況

P(A-a)O2:5-15mmHg青年到中年人，F(xiàn)iO2=0.21

15-25mmHg老年人，F(xiàn)iO2=0.21

10-110mmHg呼吸100%氧氣的個(gè)體

理想肺狀態(tài)PAO2=PaO2PAO2決定了PaO2的上限第12頁(yè)/共45頁(yè)P(yáng)(A-a)O2案例

27歲女性急診室主訴胸痛，胸片和體格檢查均正常，動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果如下：初步判斷：病毒性胸膜炎可能治療：止痛治療，回家休息計(jì)算P(A-a)O2=27mmHg,說(shuō)明氧運(yùn)輸缺陷，原因不明第二天患者因相同主訴返回，肺掃描提示肺栓塞高度可能。

pHPaCO2PaO2HCO3FIO2PBmmHgmmol/l7.453183210.21747第13頁(yè)/共45頁(yè)病例結(jié)論：肺泡-動(dòng)脈氧分壓差異常提示氧攝取障礙肺泡-動(dòng)脈氧分壓差異常提示肺實(shí)質(zhì)性病變肺泡-動(dòng)脈氧分壓差可以作為肺栓塞的早期診斷線索如果沒(méi)有大氣壓、氧濃度、二氧化碳分壓、和肺泡-動(dòng)脈氧分壓差的信息無(wú)法正確評(píng)估動(dòng)脈氧分壓第14頁(yè)/共45頁(yè)ctO2–氧運(yùn)輸?shù)年P(guān)鍵參數(shù)氧含量是評(píng)估氧運(yùn)輸能力的關(guān)鍵參數(shù)當(dāng)ctO2低時(shí),會(huì)危及氧運(yùn)輸?shù)浇M織細(xì)胞第15頁(yè)/共45頁(yè)氧含量ctO2氧含量是與血紅蛋白結(jié)合的氧與物理溶解的氧的總和98%的氧由血紅蛋白運(yùn)輸剩下的2%以氣體形式溶解在血液中,可用氧電極檢測(cè)，即氧分壓ctO2=1.34×sO2×ctHb×(1–FCOHb–FMetHb)+aO2×pO2ctO2

正常范圍

16-22mL/dL第16頁(yè)/共45頁(yè)酸堿平衡第17頁(yè)/共45頁(yè)Henderson-Hasselbalch方程其中：pK=碳酸解離常數(shù)的負(fù)對(duì)數(shù)(6.1)pH=nMol/L表示的氫離子濃度([H+])的負(fù)對(duì)數(shù)a=pCO2的溶度系數(shù)(0.03mEq/L/mmHg)正常HCO3-為24mEq/L，正常

pCO2為40mmHg.正常HCO3-:pCO2

是20:1，那么pH=7.4pH=pK+log[HCO3-]a′

pCO2pH=6.1+log240.03′40=7.4第18頁(yè)/共45頁(yè)酸堿平衡HCO3-、PaCO2任何一個(gè)變量的原發(fā)變化均可引起另一個(gè)變量的同向代償性變化。原發(fā)失衡變化必大于代償變化酸堿失衡的代償性變化有一定限度代償規(guī)律原發(fā)失衡決定了pH值是偏酸抑或偏堿HCO3-和PaCO2呈相反變化，必有混合型酸堿失衡存在PaCO2和HCO3明顯異常同時(shí)伴有pH正常，應(yīng)考慮混合型酸堿失衡存在結(jié)論第19頁(yè)/共45頁(yè)病例一pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBGmmHgmmol/lMg/dl7.191510261285.994324男性22歲，糖尿病伴嚴(yán)重上呼吸道感染

酸堿數(shù)據(jù)是否一致？

是酸中毒還是堿中毒？原發(fā)失衡是什么？代償情況如何？如果有代謝性酸中毒，是正常AG代酸還是高AG代酸？對(duì)于高AG代酸，是否存在其他酸堿失衡？如何解釋酸堿失衡？第20頁(yè)/共45頁(yè)Step1pH7.07.057.107.157.207.257.307.357.407.457.507.557.607.65H+10089797163565045403532282522[H+]=24×PCO2/HCO3-

=24×15/6=60酸堿數(shù)據(jù)基本符合第21頁(yè)/共45頁(yè)Step2

是酸中毒還是堿中毒？pH＞7.45堿中毒pH＜7.35酸中毒pH=7.19＜7.35酸中毒

第22頁(yè)/共45頁(yè)Step3

原發(fā)變化是什么？原發(fā)變化大于代償變化原發(fā)變化決定了pH的變化方向

pH=7.19酸中毒

PCO2=15mmHgpH偏堿

HCO3=6mmol/lpH偏酸

原發(fā)變化是代謝性酸中毒第23頁(yè)/共45頁(yè)Step4

代償情況如何？酸堿失衡類型預(yù)計(jì)代償公式急性呼吸性酸中毒代償作用有限，HCO3極限值不超過(guò)30mmol/l慢性呼吸性酸中毒HCO3-=24+0.35×[PaCO2(mmHg)-40]±5.58急性呼吸性堿中毒HCO3-=24-0.2×[40-PaCO2(mmHg)]±2.5慢性呼吸性堿中毒HCO3-=24-0.5×[40-PaCO2(mmHg)]±2.5代謝性酸中毒PaCO2(mmHg)=1.5×HCO3-+8±2代謝性堿中毒PaCO2(mmHg)=40+0.9×(HCO3--24)±5第24頁(yè)/共45頁(yè)Step4

代償情況如何？酸堿失衡類型預(yù)計(jì)代償公式代謝性酸中毒PaCO2(mmHg)=1.5×HCO3-+8±2PaCO2=1.5×6+8±2=17±2患者paco2為15mmHg，在預(yù)計(jì)代償范圍內(nèi)，所以，paco2的變化是生理性代償變化第25頁(yè)/共45頁(yè)Step5-AG

陰離子間隙（AG）：未測(cè)定陰離子（UA）與未測(cè)定陽(yáng)離子（UC）之差根據(jù)電中和定律：陰陽(yáng)離子電荷總數(shù)相等。Na++UC=CL-+HCO3-+UAAG=UA-UC=Na+-(CL-+HCO3-)正常范圍：8-16mmol/l

AG=128–94–6=28高AG代謝性酸中毒NaClHCO3AG第26頁(yè)/共45頁(yè)

Step6-△AG

HA=H++A-

H++HCO3-=H2CO3H2CO3=H2O+CO2

A-的增加值等于HCO3-的下降值

△AG=△HCO3-△AG=28–12=16預(yù)計(jì)HCO3-=16+6=22

單純性代謝性酸中毒NaClHCO3AG第27頁(yè)/共45頁(yè)Step7–臨床解釋陰離子間隙代謝性酸中毒的臨床原因乳酸酸中毒酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒乙醇酮癥酸中毒饑餓性酮癥酸中毒尿毒癥甲醇中毒乙二醇中毒水楊酸中毒副醛中毒診斷：代謝性酸中毒臨床原因：糖尿病酮癥酸中毒第28頁(yè)/共45頁(yè)病例二pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBGmmHgmmol/lMg/dl7.251011041323.98268男性32歲，長(zhǎng)期酗酒，惡心、嘔吐、腹痛3天入院。神清，查體無(wú)特殊異常，入院前因腹痛進(jìn)食。

酸堿數(shù)據(jù)是否一致？

是酸中毒還是堿中毒？原發(fā)失衡是什么？代償情況如何？如果有代謝性酸中毒，是正常AG代酸還是高AG代酸？對(duì)于高AG代酸，是否存在其他酸堿失衡？如何解釋酸堿失衡？Bun14mmol/l血酒精濃度106，尿常規(guī)：蛋白（-），酮體（-），有尿結(jié)晶第29頁(yè)/共45頁(yè)Step1pH7.07.057.107.157.207.257.307.357.407.457.507.557.607.65H+10089797163565045403532282522[H+]=24×PCO2/HCO3-

=24×10/4=60酸堿數(shù)據(jù)基本符合第30頁(yè)/共45頁(yè)Step2

是酸中毒還是堿中毒？pH＞7.45堿中毒pH＜7.35酸中毒pH=7.25＜7.35酸中毒第31頁(yè)/共45頁(yè)Step3

原發(fā)變化是什么？原發(fā)變化大于代償變化原發(fā)變化決定了pH的變化方向

pH=7.25酸中毒

PCO2=10mmHgpH偏堿

HCO3=4mmol/lpH偏酸

原發(fā)變化是代謝性酸中毒第32頁(yè)/共45頁(yè)Step4

代償情況如何？酸堿失衡類型預(yù)計(jì)代償公式急性呼吸性酸中毒代償作用有限，HCO3極限值不超過(guò)30mmol/l慢性呼吸性酸中毒HCO3-=24+0.35×[PaCO2(mmHg)-40]±5.58急性呼吸性堿中毒HCO3-=24-0.2×[40-PaCO2(mmHg)]±2.5慢性呼吸性堿中毒HCO3-=24-0.5×[40-PaCO2(mmHg)]±2.5代謝性酸中毒PaCO2(mmHg)=1.5×HCO3-+8±2代謝性堿中毒PaCO2(mmHg)=40+0.9×(HCO3--24)±5第33頁(yè)/共45頁(yè)Step4

代償情況如何？酸堿失衡類型預(yù)計(jì)代償公式代謝性酸中毒PaCO2(mmHg)=1.5×HCO3-+8±2PaCO2=1.5×4+8±2=14±2患者paco2為10mmHg，超出預(yù)計(jì)代償范圍，所以，患者存在呼吸性堿中毒第34頁(yè)/共45頁(yè)Step5-AG

陰離子間隙（AG）：未測(cè)定陰離子（UA）與未測(cè)定陽(yáng)離子（UC）之差根據(jù)電中和定律：陰陽(yáng)離子電荷總數(shù)相等。Na++UC=CL-+HCO3-+UAAG=UA-UC=Na+-(CL-+HCO3-)正常范圍：8-16mmol/l

AG=132–82–4=46高AG代謝性酸中毒NaClHCO3AG第35頁(yè)/共45頁(yè)潛在HCO3-

定義：高AG代酸（繼發(fā)性HCO3-降低）掩蓋HCO3-升高，潛在HCO3-=實(shí)測(cè)HCO3-+△AG，即無(wú)高AG代酸時(shí)，體內(nèi)應(yīng)有的HCO3-值。意義：1）排除并存高AG代酸對(duì)HCO3-掩蓋作用，正確反映高

AG代酸時(shí)等量的HCO3-下降

2）揭示被高AG代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存在

第36頁(yè)/共45頁(yè)

Step6-△AG

HA=H++A-

H++HCO3-=H2CO3H2CO3=H2O+CO2

A-的增加值等于HCO3-的下降值

△AG=△HCO3-△AG=46–12=34預(yù)計(jì)HCO3-=34+4=38

代謝性堿中毒NaClHCO3AG第37頁(yè)/共45頁(yè)Step7–臨床解釋陰離子間隙代謝性酸中毒的臨床原因乳酸酸中毒酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒乙醇酮癥酸中毒饑餓性酮癥酸中毒尿毒癥甲醇中毒乙二醇中毒水楊酸中毒副醛中毒診斷：代謝性酸中毒呼吸性堿中毒代謝性堿中毒臨床原因：乙二醇中毒導(dǎo)致代謝性酸中毒，嘔吐導(dǎo)致代謝性堿中毒，呼吸過(guò)度代償。第38頁(yè)/共45頁(yè)

cCa2+

1.15~1.29mmol/L,主要調(diào)節(jié)神經(jīng)肌肉興奮性和心肌興奮性。低值見(jiàn)于腎衰、堿毒癥等高值見(jiàn)于骨病、甲狀腺毒素癥等非擴(kuò)散鈣40%

蛋白質(zhì)結(jié)合可擴(kuò)散鈣60%離子鈣測(cè)定對(duì)較大外科手術(shù)非常重要,如開(kāi)胸心臟手術(shù),肝移植,及術(shù)后病人,反復(fù)測(cè)定總鈣無(wú)意義,血液離子鈣比總鈣更具臨床意義,它更能反映病人的臨床癥狀與鈣代謝的關(guān)系.擴(kuò)散性離子鈣46%生理活性擴(kuò)散性非離子鈣14%復(fù)合鈣第39頁(yè)/共45頁(yè)二種ISE方法直接測(cè)量法,血樣未經(jīng)稀釋被送至電極表面(如POCT電解質(zhì)分析儀)間接