動(dòng)靜脈內(nèi)瘺臨床應(yīng)用

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺臨床應(yīng)用第1頁/共37頁動(dòng)脈置管動(dòng)脈置管概述1動(dòng)脈通道的建立2動(dòng)脈置管的并發(fā)癥3動(dòng)脈置管的護(hù)理4第2頁/共37頁動(dòng)脈置管的目的進(jìn)行連續(xù)直接動(dòng)脈血壓監(jiān)測，及時(shí)、準(zhǔn)確反應(yīng)患者血壓動(dòng)態(tài)變化通過動(dòng)脈置管處也可采集血標(biāo)本，避免頻繁動(dòng)脈穿刺給患者帶來的疼痛或血管壁損傷用于腫瘤患者的區(qū)域性化療第3頁/共37頁動(dòng)脈置管的優(yōu)點(diǎn)直接動(dòng)脈壓力監(jiān)測為持續(xù)的動(dòng)態(tài)變化過程，不受人工加壓、袖帶寬度及松緊度影響，準(zhǔn)確可靠，隨時(shí)取值?？筛鶕?jù)動(dòng)脈波形變化來判斷分析心肌的收縮能力。患者在應(yīng)用血管活性藥物時(shí)可及早發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈壓的突然變化。反復(fù)采集動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本減少患者痛苦。第4頁/共37頁動(dòng)脈壓力監(jiān)測的適應(yīng)證嚴(yán)重創(chuàng)傷與多器官功能衰竭休克心臟大血管手術(shù)大量出血手術(shù)低溫麻醉與控制性降壓嚴(yán)重高血壓與危重病人急性呼吸衰竭，需經(jīng)常做血?dú)夥治稣咝募」Ｈ托牧λソ邿o法用無創(chuàng)法監(jiān)測血壓的病人第5頁/共37頁動(dòng)脈置管途徑橈動(dòng)脈股動(dòng)脈肱動(dòng)脈足背動(dòng)脈第6頁/共37頁動(dòng)脈置管途徑橈動(dòng)脈為首選位置表淺且相對固定，穿刺置管較易成功作橈動(dòng)脈穿刺前必須測試尺動(dòng)脈血流情況第7頁/共37頁動(dòng)脈置管途徑肱動(dòng)脈位于肘窩部，較易觸及肱動(dòng)脈較粗，對局部血流影響不大對血管內(nèi)膜的損傷輕，不易形成血栓第8頁/共37頁動(dòng)脈置管途徑股動(dòng)脈解剖位置深，不易觸及周圍有股靜脈和股神經(jīng)，操作不慎可傷及拔管后不易有效地壓迫止血置管部位在腹股溝部，易造成局部感染側(cè)支循環(huán)欠佳，置管肢體栓塞時(shí)易形成壞死需醫(yī)生操作完成第9頁/共37頁橈動(dòng)脈置管操作步驟洗手、戴口罩。評估病人，穿刺部位，既往史，凝血功能。向病人解釋穿刺方法，目的。檢查尺動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)情況。第10頁/共37頁橈動(dòng)脈置管操作步驟Allen試驗(yàn)受檢側(cè)手指握拳，然后將手高舉至心臟水平以上緊壓該手腕部橈、尺二動(dòng)脈后可見手掌變白松開尺動(dòng)脈15秒內(nèi)手掌轉(zhuǎn)紅，為Allen試驗(yàn)陰性松開尺動(dòng)脈15秒內(nèi)手掌不能轉(zhuǎn)紅，為Allen試驗(yàn)陽性第11頁/共37頁橈動(dòng)脈置管操作步驟Allen試驗(yàn)Allen試驗(yàn)陰性者，說明尺動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)正常，可行橈動(dòng)脈置管Allen試驗(yàn)陽性者，說明尺動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)障礙，應(yīng)禁忌在該側(cè)橈動(dòng)脈置管測壓，以免置管后一旦發(fā)生血栓栓塞時(shí)，由于側(cè)支循環(huán)不完善造成手部發(fā)生缺血性損傷。第12頁/共37頁橈動(dòng)脈置管操作步驟準(zhǔn)備用物合適的動(dòng)脈插管肝素鹽水:500ml鹽水+0.2ml肝素壓力袋動(dòng)脈測壓管電子監(jiān)護(hù)儀及壓力導(dǎo)線3M貼膜1張第13頁/共37頁橈動(dòng)脈置管操作步驟患者平臥位，前臂伸直，掌心向上并固定，腕部墊一小枕或紗布卷，手背屈曲60度。標(biāo)定穿刺點(diǎn)：腕褶痕上方1.5cm-2.5cm或于橈動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處的遠(yuǎn)端約0.5cm處。將壓力套裝掛至床頭，壓力導(dǎo)線與監(jiān)護(hù)儀連接。常規(guī)消毒皮膚。第14頁/共37頁橈動(dòng)脈置管操作步驟套管針與皮膚呈30度角，與橈動(dòng)脈走行相平行進(jìn)針，當(dāng)針頭穿過橈動(dòng)脈壁時(shí)有突破堅(jiān)韌組織的脫空感，并有血液呈搏動(dòng)狀涌出，證明穿刺成功。立即將套管針放低，與皮膚呈10度角，再將其向前推進(jìn)0.5mm，使外套管的圓錐口全部進(jìn)入血管腔內(nèi)。用手固定針芯，將外套管送入橈動(dòng)脈內(nèi)并推至所需深度，拔出針芯。第15頁/共37頁橈動(dòng)脈置管操作步驟外套管連接測壓裝置，通過壓力換能器與監(jiān)護(hù)儀連接。去除腕下所墊紗布卷，腕呈自然位，并用3M貼膜固定導(dǎo)管。將換能器放置與心臟同一水平，調(diào)節(jié)零點(diǎn)，準(zhǔn)確測壓。清點(diǎn)整理用物。做好記錄，做好交接班。第16頁/共37頁股動(dòng)脈置管操作步驟洗手、戴口罩。評估病人，穿刺部位，既往史，凝血功能。向病人解釋穿刺方法，目的。通知家屬，簽署知情同意書。置管前應(yīng)給予病人會(huì)陰部備皮。第17頁/共37頁股動(dòng)脈置管操作步驟準(zhǔn)備用物合適的動(dòng)脈插管肝素鹽水:500ml鹽水+0.2ml肝素壓力袋動(dòng)脈測壓管電子監(jiān)護(hù)儀及壓力導(dǎo)線靜脈切開包1個(gè)，2.5%碘酒、75%酒精，無菌手套，局麻藥，一次性5毫升注射器1個(gè)，3M貼膜1張第18頁/共37頁股動(dòng)脈置管操作步驟穿刺時(shí)患者采取平臥位，下肢伸直，輕度外展。穿刺點(diǎn)選擇：腹股溝韌帶下幾厘米處，以減少進(jìn)針過程中發(fā)生腹膜后出血或腸道穿孔的危險(xiǎn)。將壓力套裝掛至床頭，壓力導(dǎo)線與監(jiān)護(hù)儀連接。打開靜脈靜脈穿刺包，協(xié)助醫(yī)生消毒皮膚。鋪治療巾，協(xié)助局部麻醉。第19頁/共37頁穿刺進(jìn)針方向向頭側(cè)，與皮膚成45°角，當(dāng)有大量回血時(shí)確認(rèn)已進(jìn)入動(dòng)脈，再進(jìn)針0.1cm-0.2cm。術(shù)者左手固定穿刺針，右手取下注射器并送入導(dǎo)絲。保留導(dǎo)絲，拔除穿刺針。沿導(dǎo)絲將導(dǎo)管送入股動(dòng)脈,撤出導(dǎo)絲。股動(dòng)脈置管操作步驟第20頁/共37頁橈動(dòng)脈置管操作步驟將股動(dòng)脈導(dǎo)管與測壓裝置連接，通過壓力換能器與監(jiān)護(hù)儀連接。3M貼膜固定導(dǎo)管，協(xié)助患者恢復(fù)舒適體位。將換能器放置與心臟同一水平，調(diào)節(jié)零點(diǎn)，準(zhǔn)確測壓。清點(diǎn)整理用物。做好記錄，做好交接班。第21頁/共37頁動(dòng)脈置管并發(fā)癥肢體缺血、壞死血栓形成、動(dòng)脈栓塞動(dòng)脈空氣栓塞滲血、出血和血腫局部或全身感染第22頁/共37頁遠(yuǎn)端肢體缺血、壞死原因血栓形成血管痙攣局部長時(shí)間包扎過緊第23頁/共37頁遠(yuǎn)端肢體缺血、壞死預(yù)防橈動(dòng)脈置管前需做Allen試驗(yàn)，判斷尺動(dòng)脈是否有足夠的血液供應(yīng)。穿刺動(dòng)作輕柔穩(wěn)準(zhǔn)，避免反復(fù)穿刺造成血管壁損傷。選擇適當(dāng)?shù)拇┐提槪形鹛旨胺磸?fù)使用密切觀察術(shù)側(cè)遠(yuǎn)端手指的顏色與溫度，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有缺血征象如膚色蒼白、發(fā)涼及有疼痛感等異常變化，應(yīng)及時(shí)拔管。固定置管肢體時(shí)，切勿行環(huán)形包扎或包扎過緊。第24頁/共37頁血栓形成、動(dòng)脈栓塞原因套管針留置時(shí)間越長，血栓發(fā)生率越高套管的外徑與動(dòng)脈內(nèi)徑的比值越大發(fā)生率越高與套管針的材料有關(guān)多次穿刺造成血管內(nèi)膜的損傷可增加血栓發(fā)生率第25頁/共37頁血栓形成、動(dòng)脈栓塞預(yù)防每次經(jīng)測壓管抽取動(dòng)脈血后，應(yīng)立即用肝素鹽水進(jìn)行快速?zèng)_洗，以防凝血。管道內(nèi)如有血塊堵塞時(shí)應(yīng)及時(shí)予以抽出，切勿將血塊推入血管，以防發(fā)生動(dòng)脈栓塞患者循環(huán)功能穩(wěn)定后，應(yīng)及早拔除。防止管道漏液，如測壓管道的各個(gè)接頭應(yīng)連接緊密，各個(gè)三通應(yīng)保持良好的性能等，以確保肝素鹽水的滴入。第26頁/共37頁動(dòng)脈空氣栓塞預(yù)防在調(diào)試零點(diǎn)，取血等操作過程中嚴(yán)防氣體進(jìn)入橈動(dòng)脈內(nèi)造成空氣栓塞第27頁/共37頁滲血、出血和血腫原因穿刺失敗或拔管后未有效壓迫止血病人凝血功能異常穿刺時(shí)損傷動(dòng)脈第28頁/共37頁滲血、出血和血腫預(yù)防拔除導(dǎo)管時(shí)應(yīng)壓迫止血5-10分鐘，并加壓包扎24小時(shí)。對凝血異常者，應(yīng)在穿刺成功后局部加壓止血5-10分鐘，必要時(shí)可加壓包扎，30分鐘后觀察。第29頁/共37頁局部或全身感染原因置管時(shí)間長操作過程無菌不嚴(yán)格消毒不徹底第30頁/共37頁局部或全身感染預(yù)防置管過程應(yīng)加強(qiáng)無菌技術(shù)管理。加強(qiáng)臨床監(jiān)測，如患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，應(yīng)及時(shí)尋找感染源。置管時(shí)間不應(yīng)超過7天，一旦發(fā)生感染跡象應(yīng)立即拔除導(dǎo)管。第31頁/共37頁常規(guī)行Allen’s試驗(yàn)，如試驗(yàn)陽性或懷疑尺、橈動(dòng)脈有病變者，應(yīng)避免該橈動(dòng)脈穿刺。保持測壓系統(tǒng)密閉與無菌，防止氣泡、細(xì)菌侵入。動(dòng)脈測壓管與換能器緊密相連，避免脫開造成出血，并妥善沿肢體固定，防止管道脫落。將換能器置在與病人心房同一水平，測壓前先校零。動(dòng)脈置管的護(hù)理第32頁/共37頁隨時(shí)觀察壓力曲線變化，若遇壓力曲線變化過大時(shí)，及時(shí)檢查管道通常情況。保證壓力袋內(nèi)壓力為300mmHg，以保證管道內(nèi)持續(xù)有肝素鹽水存在，防止堵塞管路。定時(shí)沖洗管道，保持管道通暢，防止血栓。注入沖洗液時(shí)，嚴(yán)防氣泡進(jìn)入，發(fā)現(xiàn)管道內(nèi)有氣泡時(shí)，及時(shí)排出。動(dòng)脈置管的護(hù)理第33頁/共37頁管道有堵塞時(shí)，用抽吸法疏通，先回抽有回血時(shí)再?zèng)_洗，如無回血，停止使用并拔除，不可用力向內(nèi)推注沖洗液，防止將血栓推入動(dòng)脈內(nèi)。定時(shí)觀察病人肢體血運(yùn)情況，如發(fā)現(xiàn)局部腫脹、皮膚顏色改變及肢體問度異常，及時(shí)拔除插管，并進(jìn)行相應(yīng)處理。取血標(biāo)本時(shí)，盡量減少失血，采血完畢，應(yīng)將管道內(nèi)殘血洗干凈。拔除穿刺針時(shí)，局部要加壓后包扎，壓迫5-10分鐘。動(dòng)脈置管的護(hù)理第34頁/共37頁思考題蘇某，男，62歲，結(jié)腸癌術(shù)后10天，病人高熱不退，四肢濕涼，T39.6℃，P122次/分，R2