神經(jīng)外科基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)副本演示文稿

神經(jīng)外科基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)副本演示文稿當(dāng)前1頁(yè)，總共56頁(yè)。（優(yōu)選）神經(jīng)外科基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)副本當(dāng)前2頁(yè)，總共56頁(yè)。學(xué)習(xí)目標(biāo)了解有哪些觀察指標(biāo)掌握生命體征的觀察懂得如何觀察血壓、控制血壓懂得判斷意識(shí)，了解意識(shí)障礙的種類掌握瞳孔觀察方法及其病情變化當(dāng)前3頁(yè)，總共56頁(yè)。觀察的指標(biāo)生命體征神志瞳孔GCS平分肢體活動(dòng)頭部敷料24小時(shí)出入量生化指標(biāo)持續(xù)血氧飽和度顱內(nèi)壓的監(jiān)護(hù)：有創(chuàng)顱內(nèi)壓的監(jiān)護(hù)引流管的監(jiān)護(hù)：位置，引流物的性狀、量當(dāng)前4頁(yè)，總共56頁(yè)。生命體征最重要的觀察指標(biāo)當(dāng)前5頁(yè)，總共56頁(yè)。體溫正常體溫體溫分：低熱中度高熱術(shù)后發(fā)熱（前三天吸收熱），普通感染發(fā)熱顱內(nèi)感染持續(xù)性高熱中樞性高熱當(dāng)前6頁(yè)，總共56頁(yè)。體溫當(dāng)前7頁(yè)，總共56頁(yè)。中樞性發(fā)熱主要特點(diǎn)突然高熱，體溫可直線上升，達(dá)40―41℃軀干溫度高，肢體溫度次之，雙側(cè)溫度可不對(duì)稱，相差超過(guò)0.5℃雖然高熱，但中毒癥狀不明顯，不伴發(fā)抖，無(wú)顏面及軀干潮紅等反應(yīng)，相反可表現(xiàn)為全身皮膚干燥、發(fā)汗減少、四肢發(fā)涼一般不伴有隨體溫升高而出現(xiàn)的脈搏和呼吸增快因體溫整合功能障礙，故體溫易隨外界溫度變化而波動(dòng)高熱時(shí)用解熱劑一般無(wú)效，這是因?yàn)轶w溫調(diào)節(jié)中樞受損，解熱藥難以對(duì)其產(chǎn)生影響，所以不產(chǎn)生降溫的臨床效果當(dāng)前8頁(yè)，總共56頁(yè)。中樞性發(fā)熱常見的疾病腦血管病腦血管病引起的中樞性發(fā)熱以出血性多見，特別出血破入側(cè)腦室及第三腦室、原發(fā)性腦室出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血較常見：前交通動(dòng)脈瘤破裂損害下丘腦前區(qū)也易引起中樞性發(fā)熱腦外傷和腦手術(shù)：術(shù)后尤其鞍區(qū)術(shù)后的病人等可引起發(fā)熱。常發(fā)生中樞性高熱及應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥癲癇發(fā)作可引起發(fā)作后體溫上升，癲癇發(fā)作使神經(jīng)元過(guò)度興奮放電，引起下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞短暫性功紊亂，導(dǎo)致發(fā)熱當(dāng)前9頁(yè)，總共56頁(yè)。中樞性發(fā)熱的處理人工冬眠＋冰敷亞低溫外界環(huán)境溫度靜脈滴注冷生理鹽水（4~6℃）當(dāng)前10頁(yè)，總共56頁(yè)。脈搏控制心率（正常心率60-100次/分）反應(yīng)心臟功能的重要指標(biāo)—顱內(nèi)壓增高腦疝病人代償期失代償期當(dāng)前11頁(yè)，總共56頁(yè)。呼吸（呼吸方式、節(jié)律、頻率）保持呼吸道通暢中樞性呼吸衰竭（腦干損傷，腦疝前期）外周性呼吸衰竭當(dāng)前12頁(yè)，總共56頁(yè)。中樞性呼吸衰竭潮式呼吸：呼吸由淺慢逐漸加快加深，達(dá)高潮后，又逐漸變淺變慢，暫停數(shù)秒之后，又出現(xiàn)上述狀態(tài)的呼吸，如此周而復(fù)始，呼吸呈潮水漲落樣。中樞神經(jīng)性過(guò)度呼吸：深呼吸，頻率快40~70次每分。均勻、持久長(zhǎng)吸式呼吸：吸2-3次呼1次或吸足氣后呼吸暫停。當(dāng)前13頁(yè)，總共56頁(yè)。外周性呼吸衰竭肺部基礎(chǔ)疾病、肺挫傷等各種原因累及呼吸系統(tǒng)造成急性低血氧癥。當(dāng)前14頁(yè)，總共56頁(yè)。血壓（1）血壓和顱內(nèi)壓的關(guān)系，顱內(nèi)壓增高可以代償性引起血壓增高。（2）血壓顯著升高見于顱內(nèi)壓極具增高如高血壓性腦出血，SAH，腦室出血等。（3）腦室出血、顱內(nèi)壓與血壓（4）腦疝與血壓（5）高血壓腦出血病人血壓的調(diào)節(jié)當(dāng)前15頁(yè)，總共56頁(yè)。血壓血壓過(guò)高，會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，血壓低引起腦低灌注，血壓應(yīng)根據(jù)患者發(fā)病前血壓水平調(diào)節(jié)BP〉＝200／110mmHg降壓治療，使血壓維持略高于發(fā)病前水平BP180~200∕100~110mmhg之間，密切監(jiān)測(cè)血壓，避免過(guò)快降壓引起腦低灌注BP<180∕105mmhg時(shí)，可暫時(shí)不使用降壓藥sbp﹤90mmhg，有急性循環(huán)功能不全，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量，維持足夠的灌注當(dāng)前16頁(yè)，總共56頁(yè)。血壓血壓可以間接反映顱內(nèi)壓的情況

cushing反應(yīng)：顱內(nèi)壓急劇升高時(shí)，病人出現(xiàn)血壓升高（收縮壓升高顯著）、脈搏減慢、呼吸減慢（兩慢一高），繼而呼吸淺促或潮式呼吸、血壓下降、脈搏細(xì)數(shù)，最終呼吸心跳停止，這種變化稱庫(kù)欣（Cushing）反應(yīng)。當(dāng)前17頁(yè)，總共56頁(yè)。血壓（6）血壓過(guò)低術(shù)中失血脫水休克（7）BP與CVP當(dāng)前18頁(yè)，總共56頁(yè)。血壓CVP與補(bǔ)液的關(guān)系cvp血壓原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足，心功能正常適當(dāng)補(bǔ)液高低血容量相對(duì)較多，心功能下降強(qiáng)心糾正酸中毒給減慢輸液速度；高正常容量血管過(guò)度收縮，肺循環(huán)阻力增加舒張血管藥正常低容量不足，心功能不全補(bǔ)液試驗(yàn)補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml，于5～10分鐘內(nèi)靜脈注入。如血壓升高而中信靜脈壓不變，提示血容量不足。如血壓不變而中心靜脈壓增高則提示心功能不全。當(dāng)前19頁(yè)，總共56頁(yè)。疼痛疼痛的評(píng)估

數(shù)字分級(jí)法（NRS）根據(jù)主訴疼痛的程度分級(jí)法（VRS）視覺模擬法（VAS）疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Baker臉當(dāng)前20頁(yè)，總共56頁(yè)。疼痛當(dāng)前21頁(yè)，總共56頁(yè)。疼痛WHO對(duì)疼痛程度的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為四級(jí)：

0級(jí)：無(wú)痛。

1級(jí)（輕度疼痛）：有疼痛感但不嚴(yán)重，可忍受、睡眠不受影響。

2級(jí)（中度疼痛）：疼痛明顯，不能忍受，睡眠受干擾，要求用鎮(zhèn)痛藥。

3級(jí)（重度疼痛）：疼痛劇烈，不能忍受，睡眠嚴(yán)重受干擾，需要鎮(zhèn)痛藥。當(dāng)前22頁(yè)，總共56頁(yè)。疼痛當(dāng)前23頁(yè)，總共56頁(yè)。疼痛當(dāng)前24頁(yè)，總共56頁(yè)。意識(shí)相當(dāng)主觀的指標(biāo)當(dāng)前25頁(yè)，總共56頁(yè)。意識(shí)障礙的分類嗜睡：意識(shí)障礙的早期表現(xiàn)，患者經(jīng)常入睡，能被喚醒，醒來(lái)后意識(shí)基本正常，或有輕度定向障礙及反應(yīng)遲鈍。意識(shí)模糊：患者的時(shí)間、空間及人物定向明顯障礙，思維不連貫，常答非所問(wèn)，錯(cuò)覺可為突出表現(xiàn)，幻覺少見，情感淡漠?；杷?患者處于較深睡眠，不能被喚醒，不能對(duì)答，對(duì)傷害性刺激如針刺、壓眶等會(huì)躲避或被喚醒，但旋即又熟睡。淺昏迷：隨意活動(dòng)消失，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對(duì)光反應(yīng)等）存在，體溫、脈搏、呼吸多無(wú)明顯改變，可伴譫妄或躁動(dòng)。深昏迷：隨意活動(dòng)完全消失，對(duì)各種刺激皆無(wú)反應(yīng)，各種生理反射消失，可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松馳、去大腦強(qiáng)直等。當(dāng)前26頁(yè)，總共56頁(yè)。當(dāng)前27頁(yè)，總共56頁(yè)。意識(shí)障礙的幾種特殊類型1譫妄狀態(tài)：又稱急性神經(jīng)錯(cuò)亂狀態(tài)，表現(xiàn)為意識(shí)清晰度降低，對(duì)客觀環(huán)境的意識(shí)能力及反應(yīng)能力均有輕度下降，注意力渙散，記憶力減退，對(duì)周圍環(huán)境理解和判斷失常，常產(chǎn)生錯(cuò)覺或幻覺，多種伴有緊張、恐懼的情緒。2醒狀昏迷：屬于特殊類型的意識(shí)障礙。表現(xiàn)為雙目睜開，眼瞼開閉自如，但思維、情感、記憶、意識(shí)及語(yǔ)言活動(dòng)均完全消失，對(duì)外界環(huán)境不能理解，毫無(wú)反應(yīng)，肢體無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，呈現(xiàn)意識(shí)內(nèi)容消失。當(dāng)前28頁(yè)，總共56頁(yè)。GCS指數(shù)--動(dòng)態(tài)觀察睜眼計(jì)分言語(yǔ)反應(yīng)計(jì)分肢體運(yùn)動(dòng)計(jì)分自動(dòng)睜眼4回答正確5按囑動(dòng)作6呼之睜眼3回答錯(cuò)誤4痛刺激定位5刺痛睜眼2含混不清3痛刺激躲避4不能睜眼1只能發(fā)音2痛刺激屈曲3不能發(fā)音1痛刺激過(guò)伸2不能活動(dòng)1當(dāng)前29頁(yè)，總共56頁(yè)。GCS指數(shù)--動(dòng)態(tài)觀察當(dāng)前30頁(yè)，總共56頁(yè)。GCS指數(shù)--動(dòng)態(tài)觀察當(dāng)前31頁(yè)，總共56頁(yè)。伴隨意識(shí)障礙的一些常見重要反應(yīng)cushing反應(yīng)：顱內(nèi)壓急劇升高時(shí)，病人出現(xiàn)血壓升高、脈搏減慢、呼吸減慢（兩慢一高），繼而呼吸淺促或潮式呼吸、血壓下降、脈搏細(xì)數(shù)，最終呼吸心跳停止，這種變化稱庫(kù)欣（Cushing）反應(yīng)。鼾聲呼吸：昏迷的病人出現(xiàn)鼾聲呼吸，多代表病情加重，氣道梗阻。一般多為舌后墜導(dǎo)致，需要及時(shí)與醫(yī)生溝通，進(jìn)行敞開氣道處理-口咽通氣道，氣管插管，氣管切開等處理。下頜式呼吸：就是在呼吸時(shí)，只看到下頜活動(dòng)，且多呈現(xiàn)出口角牽動(dòng)下唇運(yùn)動(dòng)的現(xiàn)象。為呼吸中樞衰竭的一種表現(xiàn)。出現(xiàn)這種呼吸時(shí)病人已經(jīng)瀕臨死亡。當(dāng)前32頁(yè)，總共56頁(yè)。癲癇的急癥處理對(duì)伴有意識(shí)障礙的大發(fā)作，一定要?jiǎng)幼餮杆?。盡快給予患者經(jīng)脈注射安定或者丙戊酸鈉注射液，大部分癲癇能夠止?。√幹貌襟E：迅速而不慌亂按壓人中、防止舌咬傷讓家屬立刻找醫(yī)生或其他護(hù)士配藥注藥當(dāng)前33頁(yè)，總共56頁(yè)。瞳孔觀察瞳孔改變?yōu)樯窠?jīng)外科病人觀察的重要項(xiàng)目之一，對(duì)判斷病情和及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)增高危象—小腦幕切跡疝非常重要當(dāng)前34頁(yè)，總共56頁(yè)。瞳孔評(píng)價(jià)瞳孔的大小瞳孔的形狀對(duì)光反射當(dāng)前35頁(yè)，總共56頁(yè)。瞳孔觀察方法檢查時(shí)光線應(yīng)該著視軸先刺激一側(cè)瞳孔，再刺激對(duì)側(cè)瞳孔交替或擺動(dòng)的光線在每側(cè)瞳孔需要停留3至5S，并重復(fù)數(shù)次移離眼旁約20cm當(dāng)前36頁(yè)，總共56頁(yè)。注意事項(xiàng)⑴聚光，等距⑵亮度，角度，速度，刺激度⑶對(duì)比當(dāng)前37頁(yè)，總共56頁(yè)。瞳孔觀察一般對(duì)嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高及重型顱腦損傷急性期病人，應(yīng)每15~30分鐘觀察一次，并做記錄，以作對(duì)比。當(dāng)前38頁(yè)，總共56頁(yè)。瞳孔觀察單側(cè)瞳孔中度散大、光反射減弱→單側(cè)瞳孔散大、光反射消失、伴上瞼下垂和眼球運(yùn)動(dòng)障礙→一側(cè)顳葉溝回疝形成，壓迫同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)而導(dǎo)致的狀態(tài)。雙側(cè)瞳孔散大、反射消失、眼球固定、昏迷程度加深→急性高顱壓腦疝晚期。當(dāng)前39頁(yè)，總共56頁(yè)。瞳孔觀察雙側(cè)瞳孔大少多變，反復(fù)無(wú)常：腦干周圍出血、挫傷、水腫等→術(shù)后及外傷后的原發(fā)或繼發(fā)腦干損傷。單眼或雙眼瞳孔縮小、光反射減弱→腦疝早期，一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受刺激的一種興奮性反射，發(fā)現(xiàn)這種改變對(duì)早期預(yù)防腦疝發(fā)生有重要意義。當(dāng)前40頁(yè)，總共56頁(yè)。瞳孔觀察顱內(nèi)血腫在急性顱腦損傷中發(fā)生率高，3小時(shí)內(nèi)高發(fā)，以單側(cè)瞳孔改變?yōu)橹髂X挫裂傷：傷后3~6小時(shí)是急性高顱壓發(fā)生的高峰原發(fā)腦干損傷：傷后即發(fā)生瞳孔大小不等，變化無(wú)常自發(fā)性顱內(nèi)出血：多見于發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)瞳孔變化當(dāng)前41頁(yè)，總共56頁(yè)。瞳孔觀察顱內(nèi)占位性病變：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生病情變化較多。分析其意義時(shí)，應(yīng)著重瞳孔改變的發(fā)展，并結(jié)合病人的自身情況，意識(shí)狀態(tài)，生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征等改變，以免造成誤診。雙側(cè)瞳孔散大、光發(fā)射消失是腦疝晚期或腦干缺氧的表現(xiàn)，故病情十分危急。應(yīng)用阿托品類藥物也使瞳孔散大，因注意區(qū)別。當(dāng)前42頁(yè)，總共56頁(yè)。顱腦外傷瞳孔活動(dòng)變化救治的同時(shí)不斷觀察瞳孔，對(duì)一側(cè)瞳孔回縮或雙側(cè)瞳孔回縮的病人，說(shuō)明瞳孔散大的時(shí)間不長(zhǎng)。腦組織受壓時(shí)間短，預(yù)后較好。雙側(cè)瞳孔散大時(shí)間持續(xù)90min是接近意識(shí)不可逆時(shí)限。一側(cè)瞳孔散大和瞳孔正常但有ct改變的病人，經(jīng)手術(shù)治療后一般預(yù)后較好。當(dāng)前43頁(yè)，總共56頁(yè)。肌力分級(jí)5級(jí)肌力正常。4級(jí)可對(duì)抗阻力活動(dòng)。3級(jí)肢體能對(duì)抗重力，抬離地面。2級(jí)肌肉可收縮，不能對(duì)抗重力。1級(jí)肌肉僅能抽動(dòng)，無(wú)肢體活動(dòng)。0級(jí)不能活動(dòng)。當(dāng)前44頁(yè)，總共56頁(yè)。顱內(nèi)壓定義顱內(nèi)壓（ICP）：是指顱內(nèi)容物對(duì)顱腔所產(chǎn)生的壓力，通常用腦脊液的壓力來(lái)代表。正常值：成人70-200mmH20（5-15mmHg）兒童50-100mmH20（4-7.5mmHg）當(dāng)前45頁(yè)，總共56頁(yè)。ICP評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)正常：5-15mmHg；輕度升高：15-20mmHg；中度升高：20-40mmHg；重度升高：>40mmHg當(dāng)前46頁(yè)，總共56頁(yè)。顱內(nèi)壓增高原因顱內(nèi)容物體積的增加顱腔容積縮減“三主征”：頭痛嘔吐視神經(jīng)乳頭水腫當(dāng)前47頁(yè)，總共56頁(yè)。顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)治療的探討ICP＜20mmHg:觀察，暫時(shí)不需要降顱壓處理。ICP在20～40mmHg：采用一般措施降低顱內(nèi)壓，如抬高床頭，鎮(zhèn)靜，放出腦脊液，臨時(shí)應(yīng)用甘露等脫水藥物，仍無(wú)效者采取急診手術(shù)減壓。ICP＞40mmHg：急診復(fù)查頭部CT排除顱內(nèi)繼發(fā)出血可能并做好急診手術(shù)準(zhǔn)備。當(dāng)前48頁(yè)，總共56頁(yè)。顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)治療的探討當(dāng)前49頁(yè)，總共56頁(yè)。持續(xù)ICP監(jiān)測(cè)的護(hù)理確保ICP監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性：確定“0”參考值排出外界干擾因素（躁動(dòng)、翻身、吸痰、尿潴留、大便用力等）當(dāng)前50頁(yè)，總共56頁(yè)。持續(xù)ICP監(jiān)測(cè)的護(hù)理ICP值變化觀察ICP＞20mmHg時(shí)報(bào)告醫(yī)生（排除外界干擾因素）；ICP突然增加超過(guò)10mmHg（排除外界干因擾素）,應(yīng)報(bào)告醫(yī)生。ICP＜5mmHg時(shí)，注意觀察是否引流過(guò)度，可在醫(yī)生允許下抬高引流管的高度，防止腦疝發(fā)生。在觀察ICP變化的同時(shí)要注意觀察神志、瞳孔及生命體征的變化，ICP增高早期常缺乏相應(yīng)臨床表現(xiàn)，癥狀和體征滯后。當(dāng)前51頁(yè)，總共56頁(yè)。持續(xù)ICP監(jiān)測(cè)的護(hù)理ICP傳感器的護(hù)理：要妥善固定在頭部，不能打折，否則ICP測(cè)量不準(zhǔn)確；妥善固定連接處，防止因重力過(guò)度牽拉而意外脫出，避免晃動(dòng)患者頭部，防止光纖探頭移位，避免損傷硬膜或致硬腦膜血腫的發(fā)生；保持清潔干燥