化學療法及藥物不良反應(yīng)

化學療法及藥物不良反應(yīng)第1頁/共39頁治療對象免費化療對象：1.初治活動性肺結(jié)核患者。2.復治涂陽肺結(jié)核患者（對復治涂陽患者提供一次標準短程化療方案治療）。第2頁/共39頁治療方式肺結(jié)核患者以不住院化療為主。對少數(shù)危急、重癥肺結(jié)核患者，伴有嚴重合并癥或并發(fā)癥的肺結(jié)核患者，以及抗結(jié)核藥物過敏或有嚴重不良反應(yīng)的患者，可采取住院治療?；颊叱鲈汉髴?yīng)轉(zhuǎn)至結(jié)防機構(gòu)繼續(xù)實施嚴格的治療管理，直至療程結(jié)束。第3頁/共39頁化療方案（一）初治活動性肺結(jié)核化療方案新涂陽和新涂陰肺結(jié)核患者可選用以下方案治療。1.2H3R3Z3E3/4H3R3強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇隔日1次，共2個月，用藥30次。繼續(xù)期：異煙肼、利福平隔日1次，共4個月，用藥60次。全療程共計90次。第4頁/共39頁2.2HRZE/4HR強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇每日1次，共2個月。用藥60次。繼續(xù)期：異煙肼、利福平每日1次，共4個月。用藥120次。全療程共計180次。第5頁/共39頁

如新涂陽肺結(jié)核患者治療到2個月末痰菌檢查仍為陽性，則應(yīng)延長1個月的強化期治療，繼續(xù)期化療方案不變，第3個月末增加一次查痰；如第5個月末痰菌陰性則方案為3H3R3Z3E3/4H3R3或3HRZE/4HR。在治療到第5個月末或療程結(jié)束時痰涂片仍陽性者，為初治失敗。如新涂陰肺結(jié)核患者治療過程中任何一次痰菌檢查陽性，均為初治失敗。第6頁/共39頁（二）復治涂陽肺結(jié)核化療方案1.2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素、乙胺丁醇隔日1次，共2個月，用藥30次。繼續(xù)期：異煙肼、利福平、乙胺丁醇隔日1次，共6個月，用藥90次。全療程共計120次。2.2HRZES/6HRE強化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素每日1次，共2個月，用藥60次。繼續(xù)期：異煙肼、利福平、乙胺丁醇每日1次，共6個月，用藥180次。全療程共計240次第7頁/共39頁①因故不能用鏈霉素的患者，延長1個月的強化期即3H3R3Z3E3/6H3R3E3或3HRZE/6HRE；②如復治涂陽肺結(jié)核患者治療到第２個月末痰菌仍陽性，使用鏈霉素方案治療的患者則應(yīng)延長一個月的復治強化期方案治療，繼續(xù)期治療方案不變，即3H3R3Z3E3S3/6H3R3E3或3HRZES/6HRE；未使用鏈霉素方案的患者則應(yīng)再延長一個月的強化期，繼續(xù)期治療方案不變，即4H3R3Z3E3/6H3R3E3或4HRZE/6HRE，均應(yīng)在第3個月末增加一次查痰。第5個月末或療程結(jié)束時痰菌陽性為復治失?。虎蹚椭瓮筷柗谓Y(jié)核患者復治失敗，不再為其提供免費治療；第8頁/共39頁我國及我省

免費抗結(jié)核藥品的種類第9頁/共39頁板式組合藥即病人每次頓服的多種抗結(jié)核藥物的片和膠囊劑，按規(guī)定方案和一定劑量壓制在同一鋁塑板上。固定劑量復合劑（FDC）是將數(shù)種不同藥物按一定的劑量配方制成的一種復方制劑第10頁/共39頁我國推薦一線抗結(jié)核藥品劑量（新版《指南》）第11頁/共39頁FDC介紹-定義固定劑量復合劑（fixed-dosecombination，F(xiàn)DC）是將數(shù)種不同藥物按一定的劑量配方制成的一種復方制劑。使用FDC可以簡化處方、減少每天服藥的片數(shù)，從而避免藥物漏服、單一用藥、劑量不足等不規(guī)范治療的情況。第12頁/共39頁FDC介紹-優(yōu)點預防耐藥的發(fā)生簡化處方，減少處方出錯的幾率服藥片數(shù)減少，提高患者的依從性，降低服藥出錯的幾率提高醫(yī)務(wù)人員的依從性，按照標準化療方案執(zhí)行簡化藥品的供應(yīng)管理工作品種少有效期相同第13頁/共39頁FDC介紹-注意事項

不良反應(yīng)的處理3－6％(10-20%)的患者可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，在TB/HIV雙重感染的患者中更高在縣級的結(jié)核病防治機構(gòu)配備少量的散裝藥是必要的不良反應(yīng)的處理原則同使用板式藥不能用FDC替代DOT使用FDC后便于實施DOT，但決不能替代DOTFDC的質(zhì)量質(zhì)量保證是使用FDC的關(guān)鍵，不合格的FDC不僅會導致治療失敗，更重要的是導致耐藥的發(fā)生保證各種藥品的生物利用度（特別是利福平）保證各活性成分與單一制劑中的成分具有生物等效性保證包裝、運輸、庫存管理等各個階段符合相關(guān)要求第14頁/共39頁

我國結(jié)核病疫情存在感染率高、患病率高、死亡率高，同時耐藥率高的特點。耐藥結(jié)核病產(chǎn)生的原因主要是人為因素造成的，對肺結(jié)核患者不規(guī)則用藥、治療管理不規(guī)范是導致肺結(jié)核患者耐藥的兩個重要因素。為減少藥物濫用、方便服藥、提高患者治療依從性、降低結(jié)核病的耐藥發(fā)生率，從1999年開始，世界衛(wèi)生組織和國際防癆肺部疾病委員會推薦使用固定劑量復合劑作為治療結(jié)核病的藥品。FDC介紹-背景第15頁/共39頁FDC介紹-背景目前，我國國家食品藥品監(jiān)督管理局共批準了17個藥品生產(chǎn)廠家生產(chǎn)FDC，包括HRZE、HRE、HR三個品種，有四個藥品生產(chǎn)廠家可生產(chǎn)符合WHO推薦的規(guī)格。我國從上世紀九十年代初開始使用FDC，近年來，部分省市根據(jù)結(jié)核病防治項目的要求，以及本地的實際情況，嘗試性的開始了大規(guī)模FDC的使用。第16頁/共39頁FDC介紹-背景按照《<中國結(jié)核病防治規(guī)劃（2001－2010年）>2006－2010年實施計劃》，我國將總結(jié)試點經(jīng)驗，逐步推廣固定劑量復合制劑的使用，在新修訂的《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南》中，已將治療方案修訂為可選擇每日治療方案和隔日治療方案兩種。第17頁/共39頁FDC介紹-推廣計劃全省以縣為單位抗結(jié)核固定劑量復合制劑使用率達到100%；2011年，在貴陽市和黔西南州及所轄18個縣（市、區(qū)）使用固定劑量復合制劑；2012年，增加畢節(jié)市和黔東南州及其所轄24個縣（市、區(qū)）；2013年，增加遵義市、銅仁市及其所轄24個縣（市、區(qū)）；2014年，全省9個市（州）及其所轄88個縣（市、區(qū)）全部使用固定劑量復合制劑。第18頁/共39頁藥物不良反應(yīng)總論

第19頁/共39頁定義

藥物不良反應(yīng)（AdverseDrugReaction，ADR）：質(zhì)量合格藥品在預防、診斷、治療或調(diào)節(jié)生理功能的正常用法用量情況下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。不同于：藥物濫用（吸毒）、超量誤用、偽劣藥品、差錯事故（未按規(guī)定方法用藥）。

第20頁/共39頁介紹幾種藥物不良反應(yīng)——副作用

副作用（SideEffect）：在治療時出現(xiàn)的與治療目的無關(guān)的不適反應(yīng)。這些作用本來也是其藥理作用的一部分。也就是當一種藥具有多種作用時，除治療作用之外的其他作用，可認為是副作用。副作用一般都較輕微，多為一過性可逆的機能變化。

第21頁/共39頁介紹幾種藥物不良反應(yīng)——毒性作用毒性作用（ToxicEffect）：藥物引起機體發(fā)生較嚴重的生理、生化機能異?；蚪Y(jié)構(gòu)的病理變化的反應(yīng)。毒性反應(yīng)可發(fā)生在人體各組織、器官。毒性反應(yīng)嚴重程度與藥物劑量有關(guān)，劑量越大，毒性反應(yīng)越強。藥品毒性反應(yīng)造成的機能障礙和器質(zhì)性病變在停藥后恢復較慢，有的終身不愈。例如氨基糖苷類抗生素對第8對顱神經(jīng)的損害所致的聽力減退或永久性耳聾。第22頁/共39頁介紹幾種藥物不良反應(yīng)——后遺效應(yīng)后遺效應(yīng)（AfterEffect）：停藥后血藥濃度已降至有效濃度以下，仍遺留的生物學效應(yīng)。后遺效應(yīng)可能比較短暫，如服用巴比妥類催眠藥后次晨的宿醉（hangover)現(xiàn)象；也可能比較持久，如長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，一旦停藥后腎上腺皮質(zhì)功能低下，數(shù)月內(nèi)難以恢復。第23頁/共39頁介紹幾種藥物不良反應(yīng)——繼發(fā)反應(yīng)繼發(fā)反應(yīng)：不是藥品本身的效應(yīng)而是間接結(jié)果。例如：—大量或長期使用廣譜抗生素造成正常菌群失調(diào)而發(fā)生的二重感染（偽膜性腸炎、真菌感染）?！蛩庎玎侯愐鸬牡脱浛梢允够颊邔娦乃幍馗咝敛荒褪?。—青霉素類引致的赫氏反應(yīng)（Herxheimersreaction）。第24頁/共39頁介紹幾種藥物不良反應(yīng)——首劑效應(yīng)首劑效應(yīng)（firstdoseeffect）又稱首劑綜合征（syndromeoffirstdose）或首劑現(xiàn)象（firstdosephenomenon），系指一些病人在初服某種藥物時，由于肌體對藥物作用尚未適應(yīng)而引起不可耐受的強烈反應(yīng)。第25頁/共39頁介紹幾種藥物不良反應(yīng)——藥物依賴性藥物依賴性是因反復用一種藥品引起的人體生理或心理對藥品的依賴狀態(tài)，表現(xiàn)為強迫性需要連續(xù)或定期用藥的反應(yīng)或行為。因反復用某藥品后機體達到了一種適應(yīng)的狀態(tài)，停藥后原有癥狀出現(xiàn)并出現(xiàn)戒斷癥狀——不安、痛苦，甚至危及生命，麻醉藥品用于鎮(zhèn)痛時可發(fā)生。第26頁/共39頁介紹幾種藥物不良反應(yīng)—特異質(zhì)反應(yīng)特異質(zhì)反應(yīng)：又稱特異性反應(yīng)。是指個體對某些藥物特有的異常敏感性。有些人用某些藥后能出現(xiàn)一些與藥物本身藥理作用無關(guān)、也和一般人群不同的反應(yīng)，這些反應(yīng)的出現(xiàn)往往與其遺傳因素有關(guān)。如：肝細胞缺乏乙?；福卯悷熾鲁霈F(xiàn)多發(fā)性神經(jīng)炎。第27頁/共39頁介紹幾種藥物不良反應(yīng)—三致作用致畸，致癌，致突變第28頁/共39頁介紹幾種藥物不良反應(yīng)—變態(tài)反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)（AllergicReaction）：又稱過敏反應(yīng)、超敏反應(yīng)。藥物作為半抗原或全抗原刺激機體而發(fā)生的非正常的免疫反應(yīng)。本質(zhì)上是一類病理性免疫反應(yīng)，這種反應(yīng)的發(fā)生與藥物劑量無關(guān)或關(guān)系甚少，治療量或極少量均可發(fā)生。

第29頁/共39頁FDC的使用及不良反應(yīng)觀察、處理第30頁/共39頁常見不良反應(yīng)觀察與處理（1）肝損害（2）胃腸道反應(yīng)（3）神經(jīng)系統(tǒng)損害（4）變態(tài)反應(yīng)（5）血液系統(tǒng)損害（6）骨關(guān)節(jié)損害第31頁/共39頁常見不良反應(yīng)觀察與處理（1）肝損害

FDC中可引起肝損害的主要藥物有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、其次是乙胺丁醇。70%～80%藥物性肝損害發(fā)生在用藥后2個月內(nèi)，表現(xiàn)為乏力、食欲不振、惡心、嘔吐、上腹不適、脹痛、肝腫大、壓痛、尿色加深，如伴有黃疸可有皮膚、鞏膜黃染。轉(zhuǎn)氨酶＜3×正常值上限（ULN），無明顯癥狀，無黃疸，可暫不停用抗結(jié)核藥品，密切觀察下保肝治療觀察。轉(zhuǎn)氨酶≥3ULN，有癥狀或血膽紅素≥3ULN，應(yīng)停止有關(guān)抗結(jié)核藥，保肝治療密切觀察。第32頁/共39頁常見不良反應(yīng)觀察與處理（2）胃腸道反應(yīng)

FDC中利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇均可引起胃腸道反應(yīng)。常表現(xiàn)為惡心、嘔吐，胸口燒灼感，腹脹、腹痛和腹瀉，個別患者可引起胃炎、胃潰瘍及出血。臨床應(yīng)排除因肝損害所致的消化道反應(yīng)。輕微癥狀者可采用改變用藥方法，給予胃復安、抗酸藥品等輔助治療。當反應(yīng)嚴重，發(fā)生胃炎、胃潰瘍或出血時,停用可疑藥品，積極對癥治療。第33頁/共39頁常見不良反應(yīng)觀察與處理（3）神經(jīng)系統(tǒng)損害

FDC中乙胺丁醇可引起視神經(jīng)損害，臨床表現(xiàn)為眼部不適、異物感、視覺異常、視力下降等。臨床發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)損害應(yīng)及時停藥，可用大劑量維生素B類，煙酸、復方丹參、硫酸鋅等輔助治療。異煙肼引起頭痛、失眠及肢體末端感覺異常、麻木等表現(xiàn)。可用維生素B6（100～200mg/d）和多種維生素治療。第34頁/共39頁常見不良反應(yīng)觀察與處理（4）變態(tài)反應(yīng)

FDC中各種抗結(jié)核藥品均可引起變態(tài)反應(yīng)。主要表現(xiàn)為皮膚瘙癢、皮疹、腹瀉、發(fā)熱等。輕度反應(yīng)者，如皮膚瘙癢，可密切觀察，暫不停用抗結(jié)核藥品，予對癥、抗過敏治療。嚴重反應(yīng)者，如高熱、皰性皮炎等，應(yīng)立即停止抗結(jié)核藥品，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等治療。第35頁/共39頁常見不良反應(yīng)觀察與處理（5）血液系統(tǒng)損害

FDC中可引起血液系統(tǒng)損害藥物主要是利福平、異煙肼。