高滲鹽水在神經(jīng)危重癥患者中的應(yīng)用

關(guān)于高滲鹽水在神經(jīng)危重癥患者中的應(yīng)用第1頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期日背景和目的顱內(nèi)高壓和腦水腫被認(rèn)為參與造成了繼發(fā)性腦損傷和不良神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后。小劑量的高滲液，如23.4%高滲鹽水，被用于顱內(nèi)高壓危險(xiǎn)期并且作為一種防止或逆轉(zhuǎn)腦組織移位的方式。我們對(duì)23.4%的鹽水在神經(jīng)危重癥病人的使用和降低顱內(nèi)壓的效果進(jìn)行了系統(tǒng)回顧和薈萃分析CriticalCareMedicineMay2013第2頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

設(shè)計(jì)檢索計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫(kù)，參考文獻(xiàn)目錄，文件和個(gè)人文件，以確定所有的臨床研究中23.4％高滲鹽水被用于神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)患者的治療。若研究中未直接涉及影響腦血液動(dòng)力學(xué)或有臨床或放射學(xué)證據(jù)顱內(nèi)高壓和/或腦腫脹的患者的治療被排除第3頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

結(jié)果作者確定了符合資格的11項(xiàng)臨床研究。從6項(xiàng)研究中提取提取信息進(jìn)行了薈萃分析，以評(píng)估從基線到60min或最低點(diǎn)顱內(nèi)壓降低的百分?jǐn)?shù)和95％置信區(qū)間。固定效應(yīng)薈萃分析估計(jì)，應(yīng)用23.4％高滲鹽水后由基線至60分鐘或最低點(diǎn)顱內(nèi)壓下降百分率為55.6％（95％置信區(qū)間，43.99-67.12;P<0.0001）第4頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

結(jié)論高滲鹽水，如23.4%高滲鹽水，通過低價(jià)格、少量的溶液達(dá)到了使顱內(nèi)高壓下降50%的效果。報(bào)道的副作用相對(duì)于被治療的潛在的災(zāi)難性事件總體而言是微不足道的。但仍需要高質(zhì)量的數(shù)據(jù)來整體的確定最合適的滲透治療劑，最佳劑量，給藥的最安全和最有效的方式，和更進(jìn)一步的闡釋23.4%高滲鹽水和滲透療法的作用機(jī)理第5頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期日研究背景第6頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

顱內(nèi)高壓和腦水腫作為由包括創(chuàng)傷性腦損傷TBI，缺血性腦卒中IS，腦出血ICH，動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血aSAH，感染和腫瘤在內(nèi)的幾種不同原因引起的顱腦損傷的主要表現(xiàn)，兩者都被認(rèn)為將導(dǎo)致繼發(fā)性顱腦損傷和不良的神經(jīng)學(xué)預(yù)后第7頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

作為最終共同途徑，未控制的腦水腫和/或顱內(nèi)高壓導(dǎo)致腦組織移位，腦缺血、腦疝，最終直接損傷重要大腦結(jié)構(gòu)。因此，這些病人的重癥監(jiān)護(hù)的一個(gè)主要部分就是集中于識(shí)別和治療腦水腫和顱內(nèi)高壓。滲透性物質(zhì)是神經(jīng)危重癥監(jiān)護(hù)管理方案的基石，并且被最近的創(chuàng)傷性腦損傷、腦出血、動(dòng)脈性蛛網(wǎng)膜下腔出血、缺血性腦卒中指南推薦。盡管缺乏高質(zhì)量的臨床研究，甘露醇和高滲鹽水仍被最多使用并且廣泛接受第8頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

由于缺乏決定性的證據(jù)，對(duì)這兩種劑型的選擇和使用方法都存在著顯著的差異。多種不同濃度的高滲鹽水都被使用，通常是2%或3%靜推或持續(xù)靜脈滴注，或5%,7.5%,23.4%靜推。缺乏決定性的證據(jù)支持甘露醇或者高滲鹽水誰(shuí)更優(yōu)越。劑型選擇通?；跀?shù)個(gè)因素：生物學(xué)和生理學(xué)特征，實(shí)際的和可觀測(cè)的不良反應(yīng)，血管內(nèi)容量情況，床邊快速可用性，靜脈通道位置第9頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

最近的一項(xiàng)薈萃分析表明，等摩爾的HTS（3％-7.5％），在控制急性顱內(nèi)壓增高方面可能會(huì)比甘露醇更有效。在神經(jīng)ICU作者一直使用23.4％高滲鹽水靜推管理顱內(nèi)高壓急癥并作為一項(xiàng)防止或逆轉(zhuǎn)急性腦組織移位的措施。相應(yīng)的，作者對(duì)神經(jīng)危重癥患者中23.4%高滲鹽水的使用進(jìn)行了系統(tǒng)回顧，并對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究進(jìn)行了meta分析，主要目的為量化23.4％高滲鹽水對(duì)ICP降低效果第10頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期日研究實(shí)施第11頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

對(duì)公開發(fā)表的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)的審查，以確定所有的臨床研究中23.4％的鹽水被用于神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)患者的治療。（我們認(rèn)為23.4％和23.5％符合該分析的目的）使用含有“23.4％高滲鹽水”“23.5％高滲鹽水”“顱內(nèi)壓”“顱內(nèi)高壓”“腦水腫”“腦疝”“外傷性腦損傷”“蛛網(wǎng)膜下腔出血”“中風(fēng)”“腦出血”“神經(jīng)外科”“神經(jīng)重癥”的文本詞和醫(yī)學(xué)主題詞第12頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

應(yīng)用電腦搜索MEDLINE（1948-目前）EMBASE（1980年至今），以及循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)（CochraneDSR,ACPJournalClub,DARE,andtheCochraneControlledTrialsRegisterfrom1990topresent）上的相關(guān)文章。此外，驗(yàn)訖了23.4%高滲鹽水被應(yīng)用于一個(gè)關(guān)于HTS治療顱內(nèi)壓升高的meta分析中標(biāo)示的41份論文中。我們還搜索了個(gè)人文件和參考文獻(xiàn)。沒有語(yǔ)言限制第13頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

排除與神經(jīng)危重癥監(jiān)護(hù)無關(guān)的研究或沒有直接包含23.4%高滲鹽水對(duì)腦血流動(dòng)力學(xué)的影響或?qū)τ酗B內(nèi)壓增高和/或腦腫脹的臨床或影像學(xué)證據(jù)的病人的治療的研究。搜索工作由2個(gè)研究者(C.L.,R.N.)獨(dú)立完成，在2011年11月10日完成第14頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

作者提取每個(gè)研究中的以下數(shù)據(jù)：設(shè)計(jì)，目的，病人數(shù)量，方法實(shí)施，測(cè)量時(shí)間，研究的主要結(jié)論和后續(xù)結(jié)果結(jié)果評(píng)估包括ICP，腦血流、腦組織氧分壓，腦組織含水量，影像學(xué)改善，格拉斯預(yù)后評(píng)分，直接歸因于23.4%高滲鹽水的不良結(jié)局第15頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

.SystematicReview系統(tǒng)回顧

通過使用搜索策略，團(tuán)隊(duì)認(rèn)定了37篇文章。其中有22篇因?yàn)椴幌嚓P(guān)而被排除，6篇實(shí)驗(yàn)動(dòng)物研究被排除，1篇因?yàn)槭褂?8％HTS被排除，1篇綜述被排除。共有7項(xiàng)研究包含在內(nèi)。此外，Mortazavi等人meta分析中經(jīng)鑒定的41個(gè)研究中的4個(gè)相關(guān)的研究被納入。因此，共有11項(xiàng)研究被納入，其中只有1個(gè)是前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），研究總結(jié)第16頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第17頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第18頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

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Suarez等人討論了8例常規(guī)方式不能控制的頑固性顱內(nèi)高壓病人（5例有aSAH）。這些措施包括速尿，甘露醇，過度換氣和巴比妥類藥物。20例難治性顱內(nèi)高壓被給予23.4％高滲鹽水治療;ICP給藥后減少了一半以上，并且效果持續(xù)了6小時(shí)。血清鈉水平，平均動(dòng)脈壓，中心靜脈壓，或尿量沒有改變。這個(gè)隊(duì)列中的七名病人因?yàn)閲?yán)重的神經(jīng)損傷退出。

兩名患者尸檢未顯示中央橋腦髓鞘溶解綜合征的證據(jù)第19頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

Tseng等人報(bào)告了10個(gè)分級(jí)差的aSAH病例。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)、經(jīng)顱多普勒被應(yīng)用于患者的監(jiān)測(cè)，其中6個(gè)還通過氙增強(qiáng)CT監(jiān)測(cè)腦血流量ICP降低了約75%，此外，腦灌注壓、經(jīng)顱多普勒流速、腦血流量都有增加。腦血管阻力降低而腦血流量增加，提示23.5%高滲鹽水潛在的流變學(xué)和舒張腦血管的特性，這一發(fā)現(xiàn)進(jìn)一步解釋了其作用機(jī)理第20頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

其中一個(gè)單例中提示低灌注的半暗區(qū)在23.4%高滲鹽水給藥后出現(xiàn)，提示可能存在的“盜血現(xiàn)象”。目前尚不清楚這是否是一個(gè)孤立的事件，但正如作者所提到的，值得進(jìn)一步研究。aSAH患者的后續(xù)報(bào)道，來自于同一組的調(diào)查對(duì)象，進(jìn)一步闡釋了作用機(jī)制和在該組患者中23.4%高滲鹽水的潛在效用第21頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

Al-Rawi等人演示了當(dāng)分級(jí)差的aSAH患者用23.5%鹽水治療后，通過腦組織氧含量和微透析探針，發(fā)現(xiàn)腦血流量增加同時(shí)伴隨著組織氧合和代謝的增加最近越來越多的研究文獻(xiàn)提示腦組織氧分壓的增加與神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后改善相關(guān)第22頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

Tseng等人進(jìn)一步的研究了23.5%高滲鹽水對(duì)aSAH患者壓力反應(yīng)性和腦血流量調(diào)節(jié)的影響。與之前的報(bào)道一致，腦灌注壓、平均動(dòng)脈壓、流速、氙增強(qiáng)CT腦血流量增加被發(fā)現(xiàn)。有趣的是，我們注意到在23.5%高滲鹽水給藥時(shí)血流量的自身調(diào)節(jié)和壓力反應(yīng)出現(xiàn)了一過性紊亂。團(tuán)隊(duì)提供的解釋和之前的降低腦血管阻力的發(fā)現(xiàn)一起指向一過性血管麻痹效應(yīng)。重要的是，該試驗(yàn)中的神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后提示腦血流量增加的有力結(jié)局存在劑量依賴效應(yīng)第23頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

.TraumaticbrainInjury外傷性腦損傷

Ware等人研究了HTS對(duì)存在甘露醇抵抗的TBI患者的作用。僅有在甘露醇給藥1小時(shí)后顱內(nèi)壓持續(xù)大于20mmHg才給予23.4%高滲鹽水他們發(fā)現(xiàn)HTS降低顱內(nèi)壓更持久（96VS56min）并且對(duì)用藥前血鈉>150mEq/L的患者同樣有效，ICP降低伴隨著組織氧合的增加

這一發(fā)現(xiàn)提示ICP降低機(jī)理與血鈉和血漿滲透壓增高無關(guān)第24頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

.TraumaticbrainInjury外傷性腦損傷

Kerwin等人在同一年報(bào)道了一個(gè)同樣大小的隊(duì)列，比較23.4%高滲鹽水和甘露醇在外傷后顱內(nèi)高壓的管理中的應(yīng)用

接受HTS治療的患者給藥后顱內(nèi)壓較給藥前相比明顯降低更多。作用持續(xù)時(shí)間和不良后果沒有區(qū)別，神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后無差別第25頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

.TraumaticbrainInjury外傷性腦損傷

Paredes-Andrade等人研究了在一定范圍的血漿和腦脊液滲透壓條件下23.4%高滲鹽水對(duì)ICP的影響

HTS被應(yīng)用于難治性顱內(nèi)高壓，不論血漿和腦脊液滲透壓是多少均能降低ICP，這意味著非滲透性脫水機(jī)制的參與，也使高鈉或高滲不再是使用HTS的絕對(duì)禁忌癥第26頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

IschemicStroke缺血性卒中Diringer等人比較了在有中線偏移的缺血性卒中惡化患者中20%甘露醇和23.4%高滲鹽水對(duì)腦血流量、腦血容量、氧攝取分?jǐn)?shù)、腦對(duì)氧的代謝率的影響。這是一個(gè)關(guān)于等滲透劑量的甘露醇和23.4%高滲鹽水的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。作者發(fā)現(xiàn)這些高滲溶液對(duì)腦血流量的影響是平均動(dòng)脈壓依賴性的。此外，兩種藥都沒有對(duì)腦血容量有影響，駁斥了代償性腦血管收縮作為ICP降低機(jī)制的假說第27頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

BrainResuscitation腦復(fù)蘇Koenig等人對(duì)神經(jīng)危重癥患者使用23.4%高滲鹽水作為特別應(yīng)用于逆轉(zhuǎn)小腦幕切跡疝的方式進(jìn)行了一個(gè)單中心回顧性隊(duì)列研究76例發(fā)病中的57例被成功逆轉(zhuǎn)，通過給藥后1小時(shí)內(nèi)瞳孔直徑縮小，對(duì)光反射恢復(fù)和GCS評(píng)分增加大于2分評(píng)價(jià)。22例（32％）存活至出院（5例伴有輕度至中度殘疾）第28頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

BrainResuscitation腦復(fù)蘇短暫的，多數(shù)可被忽略的低血壓是使用HTS的主要副作用18例治療后病人的頭顱MRI并未發(fā)現(xiàn)中央橋腦髓鞘溶解綜合征的證據(jù)一篇該研究的相關(guān)社論指出23.4%高滲鹽水或是急性腦復(fù)蘇或“大腦密碼”潛在的途徑第29頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

.Meta-Analysis薈萃分析

第30頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

.Meta-Analysis薈萃分析

為評(píng)估23.4%高滲鹽水對(duì)ICP的影響進(jìn)行了meta分析。上圖顯示了從6項(xiàng)研究中提取的從基線至1小時(shí)或最低值，ICP降低的百分率和95%置信區(qū)間23.4%高滲鹽水給藥后ICP從基線至60分鐘或最低點(diǎn)下降百分率為55.6%第31頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期日討論第32頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

.1919年，Weed和McKibben首先記錄了高濃度的高滲液（30%氯化鈉或飽和碳酸氫鈉溶液）用于降低外傷性腦損傷貓的腦脊液壓力和腦腫脹。ICP降低的確切機(jī)制仍然不明確，但可能涉及到幾點(diǎn)：滲透壓，流變學(xué)和代謝滲透效果依賴于鈉在血腦屏障的低通透性和高反射系數(shù)血腦屏障對(duì)某物質(zhì)的通透性，使用“反射系數(shù)”來衡量，其范圍為0-1，反射系數(shù)越大，表示通透性越低（反射系數(shù)為1）第33頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

.高滲液建立滲透梯度，使水從細(xì)胞內(nèi)和間隙進(jìn)入血管內(nèi)，導(dǎo)致腦水含量，占位效應(yīng)，和ICP減少模型假設(shè)血腦屏障完整，通透性低。滲透性脫水效應(yīng)相較于病變腦組織在正常腦組織更明顯，雖然仍存爭(zhēng)議HTS通過增加紅細(xì)胞的變形性從而降低血液黏滯度而產(chǎn)生流變學(xué)效應(yīng)。血液黏滯度的下降，為了維持CBF，血管代償性收縮，因而使腦血容量減少和顱內(nèi)壓下降。這種以正常的血管反應(yīng)性為前提的模型已受質(zhì)疑第34頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

.盡管并不明確，HTS的治療作用也許存在許多其他的機(jī)制，包括使腦血管內(nèi)皮細(xì)胞脫水從而增加血管直徑，免疫調(diào)節(jié)，以及神經(jīng)內(nèi)分泌效應(yīng)。HTS可能通過恢復(fù)膜靜息電位保護(hù)血腦屏障HTS的藥代動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)缺乏，但是對(duì)甘露醇的研究顯示ICP在給藥后數(shù)分鐘內(nèi)開始降低，在15-120分鐘內(nèi)達(dá)到峰值，持續(xù)4-6小時(shí)。作者的經(jīng)驗(yàn)顯示HTS與之相似目前并沒有正式的甘露醇和HTS的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析兩者的平均成本分別約為甘露醇$12/100gVS23.4%高滲鹽水$1.2/30ml第35頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

越來越多的證據(jù)，包括其他2個(gè)meta分析，顯示HTS在降低顱內(nèi)壓方面可能優(yōu)于甘露醇本meta分析的目的在于量化23.4%高滲鹽水在降低多種顱內(nèi)病變導(dǎo)致的顱內(nèi)壓增高中的作用，然而，我們意識(shí)到僅僅降低顱內(nèi)壓只是一個(gè)實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)，如果沒有真正改善患者的功能預(yù)后，也許尚有爭(zhēng)論

第36頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

本meta分析的目的在于量化23.4%高滲鹽水在降低多種顱內(nèi)病變導(dǎo)致的顱內(nèi)壓增高中的作用，然而，我們意識(shí)到僅僅降低顱內(nèi)壓只是一個(gè)實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)，如果沒有真正改善患者的功能預(yù)后，也許尚有爭(zhēng)論

有效管理顱內(nèi)高壓的數(shù)據(jù)對(duì)臨床醫(yī)師在顱內(nèi)順應(yīng)性受損和有腦疝風(fēng)險(xiǎn)的病人日常管理中是有價(jià)值的。還應(yīng)該理解的是，功能結(jié)局依賴于一系列的臨床因素，并沒有哪一個(gè)僅通過降低ICP的干預(yù)這一項(xiàng)，一定能顯著的改變患者結(jié)局第37頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

HTS理論上的副作用和并發(fā)癥包括容量過負(fù)荷，嚴(yán)重的高鈉血癥(Na>160mEq/L)，腎損傷，滲透性脫髓鞘綜合征，腦水腫和顱內(nèi)高壓反跳，溶血，局部毒性。在組成該系統(tǒng)回顧的研究中，我們發(fā)現(xiàn)極少的副作用23.4%高滲鹽水給藥后最常見的并發(fā)癥是一過性低血壓，均是良性的，且和給藥速度有