高胰島素血癥與腔隙性腦梗塞

關(guān)于高胰島素血癥與腔隙性腦梗塞第1頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期日高胰島素血癥第2頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期日1.歷史1942Himsworth1959YalowBerson第3頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期日2.機(jī)制第4頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

第5頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第6頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期日第7頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期日3.與血管病變促有絲分裂，致代謝紊亂主要作用于小動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞在心血管病方面在腦血管病方面第8頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期日腔隙性腦梗死

第9頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

腔隙性腦梗死主要發(fā)生在大腦前、中、后動(dòng)脈和基底動(dòng)脈的深穿支動(dòng)脈及其分支，多由高血壓及其后伴發(fā)的小動(dòng)脈玻璃樣變或動(dòng)脈粥樣硬化引起的微栓塞有關(guān)。癥狀表現(xiàn)較單一。腔隙性腦梗死發(fā)病率較高，約占全部腦梗死的20%~30%。

第10頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

針對(duì)腔隙性腦梗死的危險(xiǎn)因素的研究日益加深。但由于其死亡率低，尸檢資料有限，通過(guò)對(duì)臨床可能危險(xiǎn)因素的調(diào)查來(lái)間接考察其發(fā)病機(jī)制成為目前主要研究方向。這些研究為進(jìn)一步了解腔隙性腦梗死提供了重要線(xiàn)索。早期的危險(xiǎn)因素研究主要集中在高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥、口服避孕藥、吸煙、飲酒等方面。這些研究均未針對(duì)腔隙性腦梗死主要累及深穿支微小血管這一病理特征，未將腔隙性腦梗死與其他累及大動(dòng)脈為主的腦梗死進(jìn)行對(duì)比分析。

第11頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

鑒于高胰島素血癥以累及小血管為主，明確高胰島素血癥是否為腔隙性腦梗死的相關(guān)因素，對(duì)于進(jìn)一步認(rèn)識(shí)腔隙性腦梗死及指導(dǎo)胰島素的臨床應(yīng)用均有一定意義。

第12頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

資料與方法第13頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期日1.研究對(duì)象

1.1病例的入選及淘汰標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1入選標(biāo)準(zhǔn)（4）

1.1.2淘汰標(biāo)準(zhǔn)（8）第14頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期日1.2分組標(biāo)準(zhǔn)

A組：微小血管病變組（腔梗組）其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：頭顱CT檢查示直徑小于15mm、單發(fā)或多發(fā)、位于深部白質(zhì)的低密度影，或頭顱MRI示T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)、直徑小于20mm的影像。

B組：大血管病變組其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：頭顱CT或MRI檢查示梗死灶直徑大于20mm。

C組：非腦血管病變對(duì)照組

①年齡相近的患有其他非腦血管疾病的患者；②頭顱CT或MRI檢查未示梗死灶及出血。第15頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期日2.研究方法

2.1標(biāo)本獲得晨起空腹抽取肘靜脈血8毫升

2.2數(shù)據(jù)采集

空腹血糖及血脂測(cè)定采用7250型全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定，主要包括：空腹血糖（FGlu）、總膽固醇（TCHO）、甘油三脂（TG）、載脂蛋白A1（Apo-A1）、載脂蛋白B（Apo-B）、高密度脂蛋白（HDL-C）空腹血胰島素（FIns）采用放射免疫法測(cè)定，試劑由天津德普生化制品有限公司提供，其正常參考值范圍如下：4～15.6μIU/ml

血壓采用入院后三次采樣的平均值。第16頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期日結(jié)果第17頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期日一般臨床資料經(jīng)認(rèn)真篩選，共有56例患者入選。

A組（腔隙性腦梗死組）：26例，單一病灶4例（15.4%）,多發(fā)病灶22例(84.6%)；

B組（大血管病變組）15例，其中基底節(jié)區(qū)梗塞9例，分水嶺腦梗塞5例，大腦前動(dòng)脈梗塞1例；

C組（非腦血管病變組）15例，其中，面神經(jīng)炎2例，亞急性聯(lián)合變性1例，神經(jīng)官能癥1例，巨細(xì)胞病毒性腦炎2例，帶狀皰疹2例，藥物性周?chē)陨窠?jīng)病2例，慢性格林—巴利綜合征1例，帕金森病2例，一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病2例。第18頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期日2.各組患者的臨床特征

經(jīng)χ2檢驗(yàn)，三組在性別分布上沒(méi)有明顯差異。經(jīng)成組t檢驗(yàn)，三組在年齡分布及收縮壓上無(wú)明顯差異。A組與B組及C組比較，舒張壓無(wú)明顯差異，而B(niǎo)組舒張壓明顯高于C組（p<0.05）。第19頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期日TABLE1.ClinicalCharacteristicsoftheStudySubjects

CerebrovasculardiseaseControl

C（n=15）LacunarinfarctA（n=26）MacroangiographyB（n=15）Sex(M/F)20/612/311/4Age(years)64.92±11.4463.60±9.2759.53±12.19SBp(kpa)20.02±3.3720.61±3.0218.81±2.12DBp(kpa)12.55±1.7113.07±1.7011.87±1.18**p<0.05BvsCSBpmeansSystolicbloodpressureDBpmeansDiastolicbloodpressure

第20頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

FIG1.ClinicalCharacteristicsoftheStudySubjects第21頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期日3.各組間代謝特征比較

如表2所示，在空腹血胰島素水平上，腔隙性腦梗死組與大血管病變組及對(duì)照組間相比均顯著升高（p<0.05）在甘油三酯水平上，腔隙性腦梗死組與對(duì)照組間存在顯著性差異(P<0.05)。大血管病變組的總膽固醇、空腹血糖均明顯高于對(duì)照組（p<0.05）。第22頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期日TABLE2.MetabolicCharacteristicsoftheStudySubjects

*p<0.05AvsB**p<0.05AvsC***p<0.05BvsC

CerebrovasculardiseaseControl

C（n=15）LacunarinfarctA（n=26）MacroangiographyB（n=15）TCHO(mmol/l)4.90±0.885.34±1.034.61±0.62***TG(mmol/l)1.73±0.961.42±0.451.16±0.55**Apo-A1(mmol/l)1.16±0.221.10±0.251.18±0.15Apo-B(mmol/l)1.06±0.381.28±0.511.28±0.35HDL-C(mmol/l)1.06±0.351.15±0.351.13±0.31Fglu(mmol/l)5.62±1.535.73±1.404.80±0.61***FIns(μIU/ml)19.05±9.009.27±6.30*9.33±4.04**第23頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

FIG.2MetabolicCharacteristicsoftheStudySubjects

第24頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

討論

第25頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

本研究探討了高胰島素血癥與腔隙性腦梗死之間的關(guān)系及其可能的致病機(jī)制。但因時(shí)間倉(cāng)促、實(shí)驗(yàn)條件有限等客觀原因，僅納入56例患者，采集的生化指標(biāo)也很有限，例如僅涉及胰島素分泌的基線(xiàn)期比較，而其刺激期變化未能納入研究范圍。因此，對(duì)高胰島素血癥的致病機(jī)制僅能作初步探討。第26頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

機(jī)體胰島素受體及受體后缺陷，使體內(nèi)糖不能被有效利用。為維持血糖的穩(wěn)定，機(jī)體代償性增加胰島素的分泌，從而引起高胰島素血癥。糖尿病患者不適當(dāng)?shù)貞?yīng)用胰島素控制血糖也是造成高胰島素血癥的重要原因。本研究中所選用的患者均非糖尿病患者，無(wú)應(yīng)用外源性胰島素的經(jīng)歷，又排除了腦出血等急性應(yīng)激的情況，其體內(nèi)胰島素的水平可以認(rèn)為與遺傳素質(zhì)相關(guān)，對(duì)于腦血管是一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的作用因素。采用測(cè)定空腹血胰島素等生化指標(biāo)的方法研究高胰島素血癥與腔隙性腦梗死的關(guān)系具有可行性。第27頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

一、高胰島素血癥與腔隙性腦梗死的關(guān)系本研究中發(fā)現(xiàn)：在空腹血胰島素水平上，腔隙性腦梗死組與大血管病變組及對(duì)照組間均存在顯著性差異（p<0.05）。腔隙性腦梗死組的胰島素水平明顯高于其它兩組。而大血管病變組與對(duì)照組相比無(wú)明顯差異，證明高胰島素血癥確實(shí)可以導(dǎo)致腦血管病變，且以累及腦內(nèi)小血管為主，而對(duì)腦大血管病變幾乎沒(méi)有作用。這一結(jié)果得到國(guó)內(nèi)外大量實(shí)驗(yàn)及臨床研究的支持。

第28頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

與此前研究不同的是，本研究在設(shè)計(jì)上排除了高血壓、糖尿病等公認(rèn)危險(xiǎn)因素的影響，可以認(rèn)為高胰島素血癥是腔隙性腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

第29頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期日二、高胰島素血癥在腔隙性腦梗死發(fā)病中的機(jī)制

腔隙性腦梗死的微小血管病變以基底膜增厚，內(nèi)皮細(xì)胞增生，小粥樣斑塊形成及發(fā)展為主要病理基礎(chǔ)。此前研究表明胰島素主要通過(guò)導(dǎo)致代謝紊亂，促有絲分裂等多種途徑促成上述病理改變。

第30頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期日1.脂肪代謝

本研究中發(fā)現(xiàn)：在甘油三酯（TG）水平上，腔隙性腦梗死組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。而在高密度脂蛋白（HDL-C）水平上，腔隙性腦梗死組低于對(duì)照組，但不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(0.05<P<0.10)。此結(jié)果證明高胰島素血癥干擾脂質(zhì)代謝。脂質(zhì)代謝紊亂、尤其是甘油三酯的升高，引起小動(dòng)脈壁的病理變化，是導(dǎo)致腔隙性腦梗死的機(jī)制之一。

第31頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期日

可能機(jī)制如下：在高胰島素血癥患者中，肝臟脂蛋白脂肪酶（LPL）對(duì)胰島素的調(diào)節(jié)作用產(chǎn)生抵抗，使血清極低密度脂蛋白（VLDL）合成增加，清除減少，而VLDL作為三脂酰甘油（TG）的載體，其合成增加直接導(dǎo)致高三脂酰甘油血癥。第32頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期日2.糖代謝

高胰島素血癥時(shí)存在著胰島素敏感性的下降，故血清中糖與胰島素水平之間無(wú)必然關(guān)系。本研究中腔隙性腦梗死組與大血管病變組及對(duì)照組間血糖水平均無(wú)明顯差異。說(shuō)明所選患者均有胰島素敏感性的下降，存在受體及受體后的遺傳缺陷，而且在高胰島素血癥的小血管損害中血糖并不扮演重要角色，進(jìn)一步從側(cè)面證明了高胰島素血癥的獨(dú)立影響。

第33頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期日3.誘導(dǎo)動(dòng)脈壁細(xì)胞的生長(zhǎng)

此前研究表明：胰島素是一種促生長(zhǎng)的因子，通過(guò)促有絲分裂作用誘導(dǎo)動(dòng)脈壁內(nèi)皮細(xì)胞的生長(zhǎng)，這已獲得DNA表達(dá)水平的證實(shí)。胰島素還可以直接作用于血管平滑肌細(xì)胞使其增殖并向內(nèi)膜移行。本研究中腔隙性腦梗死組的空腹胰島素水平明顯高于大血管病變組，可能與腦小血管對(duì)胰島素的促DNA合成作用特別敏感