發(fā)熱病人的處理

發(fā)熱病人的處理第1頁(yè)/共32頁(yè)一、判斷有無(wú)發(fā)熱1、發(fā)熱的定義：發(fā)熱（fever,pyrexia）：是指病理性體溫升高，是人體對(duì)于致病因子的一種全身性反應(yīng)。當(dāng)晨起休息時(shí)體溫超過(guò)正常體溫范圍或一日之間體溫相差在1℃以上時(shí)稱為發(fā)熱。正常人體溫范圍：口腔溫度（舌下測(cè)量）36.3~37.21℃，直腸溫度（肛門測(cè)量）36.5~37.71℃，腋下溫度（腋窩測(cè)量）36.0~37.01℃。第2頁(yè)/共32頁(yè)一、判斷有無(wú)發(fā)熱A、急性發(fā)熱：指自然熱程在2周以內(nèi)者絕大多數(shù)為感染性發(fā)熱病毒是主要病原體非感染者僅占少數(shù)B、原因不明發(fā)熱：

發(fā)熱待查又稱未明熱或不明原因發(fā)熱（FeverofUnknownOrigin，F(xiàn)UO)。（1）、發(fā)熱持續(xù)2~3周以上;（2）、體溫?cái)?shù)次超過(guò)38.5℃；（3）、經(jīng)完整的病史詢問(wèn)、體檢和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查不能確診（1周內(nèi)）。C、長(zhǎng)期低熱：體溫37.5～38.4℃，持續(xù)4周以上第3頁(yè)/共32頁(yè)發(fā)熱待查的診斷思路和步驟

1、判斷有無(wú)發(fā)熱

3、區(qū)分感染性與非感染性發(fā)熱

4、病因診斷2、鑒別器質(zhì)性與功能性發(fā)熱

5、診斷方法第4頁(yè)/共32頁(yè)二、鑒別器質(zhì)性與功能性發(fā)熱

1、器質(zhì)性發(fā)熱：存在病理因素，主要是由于致熱原間接或直接作用于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點(diǎn)水平升高，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)熱增加，而散熱不能相應(yīng)地隨之增加或散熱減少，體溫升高。特點(diǎn)是：體溫一般較高，≥38℃，常伴有相應(yīng)的組織器官病變、損傷的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查的異常。第5頁(yè)/共32頁(yè)二、鑒別器質(zhì)性與功能性發(fā)熱

2、功能性發(fā)熱：主要是由自主神經(jīng)功能紊亂，影響正常的體溫調(diào)節(jié)過(guò)程，是產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高。特點(diǎn)是：多為低熱，很少超過(guò)38℃，常伴由自主神經(jīng)功能失調(diào)的其他表現(xiàn)。

第6頁(yè)/共32頁(yè)二、鑒別器質(zhì)性與功能性發(fā)熱除排卵后低熱、妊娠期低熱以及在高溫環(huán)境引起的生理性低熱外，常見的功能性低熱有：（1）原發(fā)性低熱：由于自主神經(jīng)功能紊亂所致的體溫調(diào)節(jié)障礙或體質(zhì)異常；低熱可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年之久，熱型較規(guī)則，體溫波動(dòng)在0.5℃以內(nèi)。（2）感染后低熱：由于病毒、細(xì)菌、原蟲等病原微生物感染致發(fā)熱后，低熱不退，而原有感染已愈，可能與體溫調(diào)節(jié)中樞對(duì)溫度調(diào)定點(diǎn)的功能尚未恢復(fù)有關(guān)。如傷寒治愈后的低熱。（3）夏季低熱：多見于幼兒，因體溫調(diào)節(jié)中樞功能不完善，夏季身體虛弱、且多發(fā)生于營(yíng)養(yǎng)不良者或腦發(fā)育不全者。特點(diǎn)是：低熱僅發(fā)生在夏季，秋涼后自行退熱，每年如此反復(fù)出現(xiàn)，連續(xù)數(shù)年后多可自愈。第7頁(yè)/共32頁(yè)發(fā)熱待查的診斷思路和步驟

1、判斷有無(wú)發(fā)熱

3、區(qū)分感染性與非感染性發(fā)熱

4、病因診斷2、鑒別器質(zhì)性與功能性發(fā)熱

5、診斷方法第8頁(yè)/共32頁(yè)三、區(qū)分感染性與非感染性發(fā)熱感染性發(fā)熱特點(diǎn)：起病較急，伴有寒戰(zhàn)或無(wú)寒戰(zhàn)；常有感染中毒癥狀；常有感染的定位癥狀和體征；常伴有外周血像異常改變，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高或減低；C-反應(yīng)蛋白（CRP）測(cè)定：陽(yáng)性提示有細(xì)菌性感染及風(fēng)濕類疾??；陰性多為病毒性感染或非感染性發(fā)熱；中性粒細(xì)胞堿性磷酸酯酶積分：正常值0~37，增高越多越有利于細(xì)菌性感染的診斷；第9頁(yè)/共32頁(yè)三、區(qū)分感染性與非感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱特點(diǎn)：一般發(fā)熱時(shí)間較長(zhǎng)，常超過(guò)2月，時(shí)間越長(zhǎng)可能性越大長(zhǎng)期發(fā)熱但一般情況較好，無(wú)明顯感染中毒癥狀。常伴有貧血、無(wú)痛性多部位的淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大等。血管-結(jié)締組織疾病發(fā)熱常伴有皮疹和多器官受損的表現(xiàn)。腫瘤性發(fā)熱患者常伴有不明原因的體重明顯下降等表現(xiàn)。第10頁(yè)/共32頁(yè)發(fā)熱待查的診斷思路和步驟

1、判斷有無(wú)發(fā)熱

3、區(qū)分感染性與非感染性發(fā)熱

4、病因診斷2、鑒別器質(zhì)性與功能性發(fā)熱

5、診斷方法第11頁(yè)/共32頁(yè)四、病因診斷（1）診斷的基本原則：“一個(gè)、常見、多發(fā)、可治、器質(zhì)性疾病”。即使是疑難病人，非特征性表現(xiàn)的常見病仍較罕見病常見。注意把握一些常見病的非特征表現(xiàn)注意發(fā)現(xiàn)“定位”線索，對(duì)可疑診斷作初步分類（2）診斷的方法：詳細(xì)詢問(wèn)病史、全面細(xì)致的體格檢查，選擇性的實(shí)驗(yàn)室檢查和必要的診斷性治療。第12頁(yè)/共32頁(yè)四、病因診斷---病因分類根據(jù)致病原因不同可分為兩大類：感染性疾病和非感染性疾病。1、感染性疾?。喊ú《尽⒓?xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌、原蟲等病原微生物感染。2、非感染性疾?。海?）腫瘤性疾?。?/p>

血液系統(tǒng)腫瘤如：惡性組織細(xì)胞病、惡性淋巴瘤、白血病、多發(fā)性骨髓瘤等；實(shí)體性腫瘤如：原發(fā)性肝癌、肺癌、腎癌、結(jié)腸癌、胃癌、胰腺癌等。（2）血管-結(jié)締組織疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、成人Still病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、混合性結(jié)締組織?。簧僖姷挠校浩ぜ⊙?、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、變應(yīng)性肉芽腫性血管炎、Wegener肉芽腫等。（3）其他疾?。喝缢幬餆帷⒚撍疅?、各種壞死組織吸收熱、中暑、功能熱、偽熱等。第13頁(yè)/共32頁(yè)四、病因診斷---FUO病因分布和構(gòu)成

第14頁(yè)/共32頁(yè)FUO病因分布和構(gòu)成1、感染性疾病：（1）、成人FUO前4位感染性病因依次為：結(jié)核、傷寒、局灶性膿腫、敗血癥，占64.7%。（2）、老年人FUO感染性病因依次為：局灶性膿腫、結(jié)核、敗血癥。2、腫瘤性疾?。海?）、成人FUO前4位腫瘤性病因依次為：惡性組織細(xì)胞病、惡性淋巴瘤、急性白血病、原發(fā)性肝癌，占77.3%.（2）、老年人FUO腫瘤性病因以實(shí)體瘤占首位，其次是惡性淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病。3、血管-結(jié)締組織疾?。海?）、成人前4位病因依次為：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、成人Still病，占71.8%。（2）、老年人以巨細(xì)胞動(dòng)脈炎占首位。4、其他疾?。狠^多見的是藥物熱、功能性發(fā)熱。第15頁(yè)/共32頁(yè)發(fā)熱待查的診斷思路和步驟

1、判斷有無(wú)發(fā)熱

3、區(qū)分感染性與非感染性發(fā)熱

4、病因診斷2、鑒別器質(zhì)性與功能性發(fā)熱

5、診斷方法第16頁(yè)/共32頁(yè)五、發(fā)熱待查的診斷方法

（一）、詳細(xì)詢問(wèn)病史和全面細(xì)致的體格檢查全面、系統(tǒng)、準(zhǔn)確無(wú)誤的病史是作出正確診斷的關(guān)鍵。疾病的發(fā)展有其自身的時(shí)間規(guī)律，有些癥狀、體征是逐步顯現(xiàn)出來(lái)的1、病史詢問(wèn)的要點(diǎn)：①發(fā)熱有無(wú)誘因。②有無(wú)前驅(qū)癥狀；③發(fā)熱的方式，是急驟還是緩慢；一般感染性疾病起病較急，尤其是細(xì)菌、病毒感染（傷寒、結(jié)核等除外），非感染性疾病發(fā)病相對(duì)較慢。但是不能以發(fā)病的急緩作為重要的鑒別診斷依據(jù)。第17頁(yè)/共32頁(yè)五、發(fā)熱待查的診斷方法

④發(fā)熱的程度、有無(wú)規(guī)律性（熱型）；大多數(shù)病例發(fā)熱的高低、熱型和間歇時(shí)間與診斷無(wú)關(guān)體溫單和醫(yī)囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索⑤發(fā)熱時(shí)的伴隨癥狀和自覺(jué)癥狀；寒戰(zhàn)：寒戰(zhàn)、高熱可見于多種急性疾病，如反復(fù)寒戰(zhàn)、高熱則多發(fā)生于細(xì)菌感染播散，而結(jié)核病、傷寒、立克次體病、病毒感染，風(fēng)濕熱則罕見。神經(jīng)癥狀頭痛、昏迷、驚厥、腦膜刺激征呼吸道癥狀發(fā)熱伴有咳嗽、胸痛、氣急、咯血、咯痰等泌尿癥狀尿頻、膿尿、血尿等關(guān)節(jié)癥狀發(fā)熱伴有明顯（多個(gè)、對(duì)稱）關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎癥狀等，應(yīng)該多考慮風(fēng)濕熱等結(jié)締組織病。但，不要忽略感染毒血癥。腹部癥狀發(fā)熱伴有脾臟腫大……第18頁(yè)/共32頁(yè)五、發(fā)熱待查的診斷方法

⑥發(fā)熱以來(lái)至就診時(shí)的診療經(jīng)過(guò)；⑦解熱劑、抗生素、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的使用情況。勿濫用退熱藥此外，不能忽視對(duì)個(gè)人既往史，家族史、個(gè)人生活史、旅游史和冶游史等的詳細(xì)詢問(wèn)。

第19頁(yè)/共32頁(yè)五、發(fā)熱待查的診斷方法---病史線索

藥物或毒物接觸史藥物熱、煙霧熱蜱接觸史間歇熱、落基山斑點(diǎn)熱、萊姆病動(dòng)物接觸史鸚鵡熱、鉤體病、布氏桿菌病、弓形蟲比病、貓抓熱、Q熱、兔咬熱肌痛旋毛蟲病、亞急性心內(nèi)膜炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、類風(fēng)關(guān)、家族性地中海熱、多發(fā)性肌炎頭痛間歇熱、兔咬熱、慢性腦膜炎/腦炎、瘧疾、布氏桿菌病、CNS腫瘤、落基山斑點(diǎn)熱神志異常類肉瘤性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎、腫瘤性腦膜炎、CNS腫瘤、布氏桿菌病、傷寒、HIV干咳結(jié)核、Q熱、鸚鵡熱、傷寒、肺部腫瘤、落基山斑點(diǎn)熱、急性風(fēng)濕熱眼痛或視力異常一過(guò)性動(dòng)脈炎（栓塞）、亞急性心內(nèi)膜炎、間歇熱、腦膿腫、Takayasu動(dòng)脈炎消耗腫瘤、淋巴瘤、巨細(xì)胞病毒、單核細(xì)胞增多癥、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)關(guān)、弓形蟲病腹痛結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、膿腫、家族地中海熱、卟林病、間歇熱、膽囊炎背痛布氏桿菌病、亞急性心內(nèi)膜炎頸痛亞急性甲狀腺炎、一過(guò)性動(dòng)脈炎、化膿性頸靜脈炎第20頁(yè)/共32頁(yè)五、發(fā)熱待查的診斷方法–體征（1）面容：傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口周蒼白等。（2）皮疹、粘膜疹：玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點(diǎn)等

發(fā)熱伴有出血疹，常見于：流腦，敗血癥，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎流行性出血熱血液病，等等發(fā)熱伴有其他皮疹，常見于：病毒感染：麻疹、水痘、登革熱……細(xì)菌感染：風(fēng)濕熱、猩紅熱……結(jié)締組織?。篠LE，變應(yīng)性亞敗血癥……藥物熱，等等第21頁(yè)/共32頁(yè)五、發(fā)熱待查的診斷方法–體征（3）淋巴結(jié)、肝脾變化等：全身性淋巴結(jié)腫大：傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核病、兔熱病、弓形蟲病、HIV感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結(jié)締組織病等局部淋巴結(jié)腫大：局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移等發(fā)熱伴有脾腫大，常見于：病毒感染：病毒性肝炎……細(xì)菌感染：敗血癥、傷寒、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、布氏桿菌病……其他感染：瘧疾、血吸蟲病、黑熱病……惡性腫瘤：白血病、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病（惡組），等等（4）其他伴隨癥狀和體征：對(duì)疑診結(jié)締組織病者，應(yīng)特別注意了解皮膚、關(guān)節(jié)、肌肉等部位的表現(xiàn)。第22頁(yè)/共32頁(yè)五、發(fā)熱待查的診斷方法（二）、選擇性的實(shí)驗(yàn)室檢查1、疑為感染性疾?。海?）炎癥標(biāo)志物檢查：白細(xì)胞總數(shù)及分類、血沉、C-反應(yīng)蛋白、唾液酸、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白、血清銅藍(lán)蛋白；（2）病原學(xué)檢查：各種病原微生物的培養(yǎng)、涂片鏡檢和分子生物學(xué)PCR技術(shù)檢測(cè)等。（3）血清學(xué)檢查：各種病原微生物抗原、抗體的檢測(cè)。（4）皮內(nèi)試驗(yàn)：PPD、組織胞漿菌皮內(nèi)試驗(yàn)、布氏桿菌病皮內(nèi)試驗(yàn)、肺吸蟲病皮內(nèi)試驗(yàn)、血吸蟲病皮內(nèi)試驗(yàn)和華枝睪吸蟲病皮內(nèi)試驗(yàn)。2、疑為腫瘤性疾?。耗[瘤標(biāo)記物3、疑為血管-結(jié)締組織性疾病：免疫及抗核抗體檢查第23頁(yè)/共32頁(yè)六、外周血“反常”改變的臨床意義：絕大多數(shù)細(xì)菌性感染外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增多；病毒性感染外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞大多減少；而支原體、衣原體、立克次體等感染外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞大多正常。但在某些傳染病中外周血象卻“反?！备淖?。

第24頁(yè)/共32頁(yè)六、外周血“反?！备淖兊呐R床意義：（1）外周血白細(xì)胞減少的細(xì)菌性感染：①傷寒；②結(jié)核；③布氏桿菌?。虎苣承〨-桿菌敗血癥；（2）外周血白細(xì)胞增多的病毒性感染：①傳染性單核細(xì)胞增多癥；②流行性出血熱；③傳染性淋巴細(xì)胞增多癥；④流行性乙型腦炎；⑤森林腦炎；⑥狂犬病。外周血異形淋巴細(xì)胞是某些傳染病的特征性改變。外周血異形淋巴細(xì)胞的臨床意義：主要見于：①流行性出血熱；②傳染性單核細(xì)胞增多癥；③病毒性肝炎；④輸血后綜合癥；也可見于①瘧疾；②結(jié)核；③布氏桿菌?。虎軐?duì)氨基水楊酸鈉、苯妥英鈉等藥物的變態(tài)反應(yīng)。第25頁(yè)/共32頁(yè)七、其他化驗(yàn)室檢查：凝血：血小板減少：G-（桿）菌敗血癥，如流腦尿常規(guī)檢查尿蛋白（++）：任何發(fā)熱尿蛋白（>++）伴血尿、膿尿：尿路感染，腎結(jié)核，腎臟腫瘤、變應(yīng)性血管炎（如SLE、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎）等第26頁(yè)/共32頁(yè)七、其他化驗(yàn)室檢查---PCT參考值（ng/ml）說(shuō)明PCT＜0.05正常人（基本沒(méi)有細(xì)菌感染）0.05≤PCT＜0.5輕度局部細(xì)菌感染或者細(xì)菌感染早期階段，或病毒感染、自身免疫性疾病、慢性非特異性炎癥0.5≤PCT＜2很大可能為全身細(xì)菌感染，但應(yīng)排除是否為出生小于48小時(shí)的新生兒、嚴(yán)重外傷、燒傷、較大外科手術(shù)、重度心源性休克等臨床狀態(tài)；或繼發(fā)于細(xì)菌之上的真菌感染2≤PCT＜10全身細(xì)菌感染（膿毒癥），并且很大可能發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥PCT≥10嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克第27頁(yè)/共32頁(yè)八、診斷性治療及診斷實(shí)驗(yàn)診斷性治療的原則：疾病的可能性是單一的。藥物治療的機(jī)理和作用環(huán)節(jié)是明確的。所選藥物是特異的。判斷疾病治愈的標(biāo)準(zhǔn)是已知的和客觀的。不能單純根據(jù)治療結(jié)果來(lái)肯定或排除所懷疑的疾病，尤其應(yīng)該避免無(wú)原則地或在未經(jīng)嚴(yán)格觀察的情況下對(duì)無(wú)明確適應(yīng)癥的發(fā)熱病人使用糖皮質(zhì)激素作所謂診斷性治療。就診斷價(jià)值而言，對(duì)特效治療的反應(yīng)，一般否定的意義較肯定的意義為大第28頁(yè)/共32頁(yè)七、診斷性治療及診斷實(shí)驗(yàn)診斷實(shí)驗(yàn)：萘普生試驗(yàn)：萘普生每日2次口服，每次350mg，連用3天，對(duì)腫瘤性發(fā)熱有退熱作用，并可降至正常以下；對(duì)血管-結(jié)締組織疾病可略退熱，但不能降至正常；對(duì)感染性疾病發(fā)熱無(wú)效。萘普生試驗(yàn)性