急性肺動脈栓塞講義專家講座

急性肺動脈栓塞

急性肺動脈栓塞講義專家講座第1頁急性肺動脈栓塞肺動脈栓塞或稱肺栓塞（Pulmonaryembolism,PE）為內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支，引發(fā)了肺循環(huán)障礙臨床病理生理綜合征。肺栓塞最多見為肺血栓栓塞（Pulmonarythromboembolism,PTE）,其血栓主要起源于深靜脈（尤其是下肢深靜脈）血栓形成，故肺血栓栓塞多為深靜脈血栓形成并發(fā)癥，二者可能為一個疾病——血栓栓塞病。急性肺動脈栓塞急性肺動脈栓塞講義專家講座第2頁急性肺動脈栓塞國外資料死亡率占全死亡病因第三位，僅次于腫瘤和心肌梗死。1、流行病學(xué)：肺栓塞發(fā)病率在心血管疾病中僅次于冠心病與高血壓。年紀越大發(fā)病率越高，發(fā)病率隨人群老化而增加。急性肺動脈栓塞講義專家講座第3頁腹部手術(shù)大關(guān)節(jié)手術(shù)外傷制動}應(yīng)用肝素預(yù)防靜脈血栓}肺栓塞發(fā)生率下降腫瘤患者生命延長心臟病患者生命延長呼吸系統(tǒng)疾病生命延長人口老齡化}肺栓塞發(fā)生率上升急性肺動脈栓塞講義專家講座第4頁發(fā)病率病死率誤診率漏診率醫(yī)糾率}高各科醫(yī)師急待提升對此病診療意識不經(jīng)治療肺栓塞死亡率為20~30%，經(jīng)明確診療并經(jīng)治療者死亡率降至2%~8%。急性肺動脈栓塞講義專家講座第5頁急性肺動脈栓塞

2.1栓子起源2、病因：栓子最多起源于靜脈系統(tǒng)和右心，尤其是下肢深靜脈和盆腔血栓形成和血栓性靜脈炎（75%~90%血栓起源）,此種栓子阻塞肺動脈或其分支是肺栓塞中最常見一個類型即肺血栓栓塞癥（見圖）;其次為來自肺、胰腺、消化道、泌尿生殖系統(tǒng)和乳腺癌栓，癌癥患者易發(fā)生肺栓塞可能與凝血機制異常相關(guān)，我國以肺癌為多;下肢長骨骨折引發(fā)脂肪栓、醫(yī)源性空氧栓、女性分娩時羊水栓以及感染性疾病引發(fā)感染栓等也可為栓子其它起源路徑。急性肺動脈栓塞講義專家講座第6頁急性肺動脈栓塞講義專家講座第7頁急性肺動脈栓塞

2.2靜脈血栓形成危險或易患原因早年即提出本病發(fā)病三個主要條件為血流淤滯、血液高凝狀態(tài)及血管壁損傷，淤血、缺氧、損傷所致靜脈內(nèi)皮細胞破壞是靜脈血栓形成原因，Tapson(年)列出靜脈血栓栓塞危險原因見表1：急性肺動脈栓塞講義專家講座第8頁急性肺動脈栓塞表1靜脈血栓栓塞危險原因取得性原因遺傳性原因年紀>40歲抗凝血酶Ⅲ活性降低過去有靜脈血栓栓塞史VLeiden因子突變（激活蛋白C拮抗）大外科手術(shù)后凝血酶原基因（G0A變異）創(chuàng)傷蛋白C缺乏髖部骨折蛋白S缺乏制動/癱瘓異常纖維蛋白原血癥靜脈淤滯纖溶酶原異常靜脈曲張高半胱氨酸血癥心力衰竭心肌梗死肥胖妊娠期/產(chǎn)后期口服避孕藥腦血管意外惡性病變嚴重血小板增多癥陣發(fā)性夜間血紅蛋白尿抗磷脂抗體綜合征（包含狼瘡抗凝劑）（已經(jīng)有研究顯示吸煙也是肺栓塞危險原因。在臨床上有時極難或查不到危險原因）

急性肺動脈栓塞講義專家講座第9頁急性肺動脈栓塞3、病理：3.1肺栓塞可單發(fā)也可多發(fā)，多發(fā)較單發(fā)性常見，右肺較左肺多見，下葉多于上葉，更多見于肋膈角附近，能夠是一次性或重復(fù)屢次栓塞。栓子在肺部引發(fā)病理改變主要與栓子大小及數(shù)量相關(guān)，巨大栓子可阻滯肺動脈主干或騎跨于左右肺動脈交叉處，也可分別阻塞左右肺主動脈及右室流出道，阻塞能夠是完全性或不完全性，栓子直徑可達1.0~1.5cm，長者達5~50cm。肺栓塞后因為體內(nèi)纖溶系統(tǒng)被激活，可使血栓被軟化、溶解及吸收，纖溶系統(tǒng)活性強時小血栓可完全被溶解吸收。多發(fā)性小栓塞也可造成肺動脈高壓形成慢性肺心病。因肺栓塞猝死者，在其主要肺動脈內(nèi)可見巨大卷索成圈狀血栓，如深入仔細檢驗在小肺動脈內(nèi)可見到已機化“先驅(qū)性多個血栓”。急性肺動脈栓塞講義專家講座第10頁急性肺動脈栓塞存活病人，病理上首先表現(xiàn)為栓子所在處血管滋養(yǎng)管擴張，12小時后血栓被一層纖維素包裹，二十四小時內(nèi)血管中層出現(xiàn)水腫，擴張滋養(yǎng)管旁彈力層板溶解并有中性粒細胞浸潤。在二十四小時即可見到血栓上有內(nèi)皮樣細胞覆蓋。在2周左右較大血栓可完全機化，在機化過程中內(nèi)皮細胞也可覆蓋因為血栓干涸產(chǎn)生裂隙形成迷路而相互溝通管道，使得栓塞處動脈血流可再通。長久存在血栓久后可鈣化。較大肺栓塞也可因為心臟及血流機械動力學(xué)作用可使之碎裂而進入遠端肺動脈系統(tǒng)內(nèi)。急性肺動脈栓塞講義專家講座第11頁急性肺動脈栓塞3.2肺梗死肺栓塞處深入發(fā)生肺出血或壞死則形成肺梗死，因為肺組織供氧除來自肺動脈系統(tǒng)外，還有來自支氣管動脈及氣管系統(tǒng)，故肺動脈栓塞后只不及1/3患者發(fā)生肺梗死，在原來有肺淤血、肺水腫、感染及氣道阻塞性病變時則利于肺梗死發(fā)生，梗死處肺泡充血、出血、水腫、肺泡壁壞死，以后漸機化再纖維化，除較大梗死外普通不留疤痕，大梗死灶可留有肺不張。因梗死病灶多呈楔底在肺表面楔形，故常伴有血性胸膜積液，有時留有胸膜增厚及粘連。急性肺動脈栓塞講義專家講座第12頁急性肺動脈栓塞3.3心肺血管肺栓塞到達使肺動脈循環(huán)受阻、肺動脈壓升高時，出現(xiàn)不一樣程度右室擴大，重者可出現(xiàn)急性肺心病、右心衰竭病理改變。心排血量下降，加之冠狀動脈痙攣，使左室嚴重缺血缺氧，尤其心內(nèi)膜下易發(fā)生多發(fā)灶壞死。這些左、右心室病理改變也是易于造成臨床誤診基礎(chǔ)。急性肺動脈栓塞講義專家講座第13頁急性肺動脈栓塞

4、病理生理還未完全說明。肺栓塞后最主要對患者呼吸及血流動力學(xué)發(fā)生損害，其程度決定于肺血管床受損范圍、部位、病程及是否存在基礎(chǔ)心肺疾病和其嚴重情況。分別介紹以下：4.1血流動力學(xué)改變無基礎(chǔ)心肺疾病時肺血流受阻>25~30%時肺動脈平均壓即上升，血流受阻>30~50%肺動脈平均壓可達30mmHg以上，肺血流受阻>50~70%出現(xiàn)連續(xù)性嚴重肺動脈高壓，達85%時易猝死。近年來研究認為肺血流受阻除機械性阻塞原因外還有因低氧神經(jīng)反射性原因和體液性原因作用，所以臨床上有些病人其臨床表現(xiàn)與栓子阻塞范圍并不呈百分比。急性肺動脈栓塞講義專家講座第14頁急性肺動脈栓塞肺栓塞后①在肺血管內(nèi)皮受損釋放大量收縮性物質(zhì)以及血栓形成和栓子在血管內(nèi)移動時引發(fā)血小板脫顆粒等釋放出各種血管活性物質(zhì)介導(dǎo)下造成廣泛肺小動脈收縮，增加了缺氧程度，又反射性引發(fā)交感神經(jīng)釋放兒茶酚胺，深入促使肺動脈壓升高，肺血管阻力增高到一定程度使右室后負荷增加及擴張致右心衰竭②右心心排量降低時影響體循環(huán)及心功效改變，出現(xiàn)血壓下降、心動過速、冠脈灌注不足。急性肺動脈栓塞講義專家講座第15頁急性肺動脈栓塞③因為體循環(huán)中內(nèi)皮素濃度升高使冠狀動脈痙攣加重心肌缺血，尤其是心內(nèi)膜甚至發(fā)生壞死。以上肺循環(huán)、體循環(huán)、冠脈循環(huán)改變相互作用，如不能及時改進，則形成惡性循環(huán)，在臨床上表現(xiàn)為低氧血癥、急性肺血管性肺源性心臟病、低血壓、休克甚至猝死，也易于誤診為冠心病。急性肺動脈栓塞講義專家講座第16頁急性肺動脈栓塞4.2對呼吸系統(tǒng)影響主要是氣體交換障礙。栓塞部位肺血流量降低或終止，被栓塞區(qū)有通氣而無血流，使正常肺泡通氣量/肺血流量（V/Q）發(fā)生異常而無灌注肺泡不能進行有效氣體交換，無效通氣增加，肺泡死腔增大。因神經(jīng)反射原因及體液原因發(fā)生支氣管痙攣因而氣管阻力增加，也使肺泡通氣量降低。肺毛細血管血流量顯著降低或終止后，損害了肺泡表面活性物質(zhì)因而肺泡喪失張力而變形或塌陷，臨床上可表現(xiàn)有肺不張，同時因為缺血缺氧使肺泡上皮通透性增加、大量炎癥介質(zhì)釋放、液體滲出，致局部或彌漫性肺水腫，使通氣及彌散功效深入下降，出現(xiàn)嚴重呼吸困難及缺氧。急性肺動脈栓塞講義專家講座第17頁急性肺動脈栓塞血氣檢驗有低氧血癥（PaO2下降）、低碳酸血癥（PaCO2下降）和肺泡-動脈血氧分壓〔P(A-a)O2〕增大，有呼吸性堿中毒。以上血流動力學(xué)改變及氣體交換障礙之間惡性循環(huán)易于造成呼吸及心臟驟停。急性肺動脈栓塞講義專家講座第18頁急性肺動脈栓塞

5、臨床表現(xiàn)及類型5.1臨床表現(xiàn)因為阻塞肺動脈栓子大小、阻塞面積及發(fā)病緩急不一樣，其癥狀和體征頗不一致，可無癥狀，也可因嚴重循環(huán)障礙而猝死。最常見癥狀為呼吸困難（90%），活動后顯著，胸痛（胸膜性或心絞痛性）、咯血（小量）、心悸驚慌、咳嗽、出汗及暈厥甚至休克等，所以其癥狀已不限于過去強調(diào)臨床三主征—靜脈炎、胸痛及血痰，如栓子為非血栓性則有原發(fā)病表現(xiàn)，如腫瘤等。急性肺栓塞常見體征為：發(fā)燒、呼吸加緊、心率增加及紫紺、有時出現(xiàn)鞏膜黃染、氣管向患側(cè)移位，肺部有哮鳴音及干濕羅音，肺血管雜音及胸膜摩擦音等。有右心負荷增加者出現(xiàn)頸靜脈充盈、搏動，P2增強，肺動脈瓣區(qū)有收縮期噴射音，三尖瓣區(qū)返流性雜音，可出現(xiàn)右心第3及第4心音（奔馬律）。急性肺動脈栓塞講義專家講座第19頁急性肺動脈栓塞對肺栓塞者皆應(yīng)進行雙下肢檢驗，如有下肢深靜脈血栓形成可有腫脹、壓痛、僵硬、色素從容和淺靜脈曲張等。5.2類型上述癥狀和體征均無特異性，敏感性也差。但本病又是屬于一個有各種臨床表現(xiàn)潛在致死性疾病，且能否及時診療和治療直接影響其預(yù)后疾病，故學(xué)者們從不一樣角度對其進行了分型，以期提升臨床醫(yī)師診療意識。5.2.1按肺栓塞臨床可診療范圍分類5.2.1.1臨床隱匿性肺栓塞臨床不能診療急性肺動脈栓塞講義專家講座第20頁急性肺動脈栓塞5.2.1.2伴有某種臨床癥狀肺栓塞臨床難于診療5.2.1.3臨床顯性肺栓塞分為急性大塊肺栓塞（原無心肺疾患者50%以上血管床血流受阻）、亞大塊肺栓塞（1個或多個肺節(jié)段栓塞，不伴右心及動脈壓升高）、肺梗死和慢性肺動脈高壓四類型。也有分為巨大肺栓塞、次巨大肺栓塞、小至中等肺栓塞及肺梗死。5.2.2按時間分類分為急性和慢性肺栓塞5.2.3按臨床表現(xiàn)分類分為猝死型、急性心源性休克型、急性肺心病型，肺梗死型及不可解釋呼吸困難型。還有分為虛脫型、胸痛型、原發(fā)病惡化型、肺炎型、休克型、心衰型、咯血型、腎衰型、腹痛型、發(fā)燒型及混合型。急性肺動脈栓塞講義專家講座第21頁急性肺動脈栓塞5.2.4中華醫(yī)學(xué)會呼吸學(xué)會（）為便于臨床治療，參考國外資料將本病分為：5.2.4.1大面積肺血栓栓塞癥（massivePTE），臨床以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)值下降≥40mmHg連續(xù)15分鐘以上，但需排除新發(fā)生心律失常、低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。5.2.4.2非大面積肺血栓栓塞癥（non-massivePTE）：不符合以上大面積者標準。此型患者中一部分人超聲心動圖表現(xiàn)有右心室運動功效減弱或臨床上出現(xiàn)有心功效不全表現(xiàn)者歸為次大面積肺血栓栓塞（submassivePTE）亞型。另有慢性梗塞性肺動脈高壓，其病程中可有急性加重。急性肺動脈栓塞講義專家講座第22頁急性肺動脈栓塞5.3輔助檢驗5.3.1心電圖：與栓子大小相關(guān)，不一定有特異性表現(xiàn)，常見有竇性心動過速，在右心負荷增加時肺型P波、不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯SⅠQⅢTⅢ、電軸右偏和其它右心優(yōu)勢改變?nèi)鏥4-V6呈RS型S1S2S3，肢導(dǎo)低電壓，TⅡ倒或TV1-V4倒，Daniel()報道了專心電圖評分法（見表2）與肺動脈造影對照研究，認為肺栓塞者心電圖改變評分與肺動脈收縮壓呈顯著正相關(guān)，肺動脈高壓越嚴重，心電圖評分越高，≥10分提醒有嚴重肺動脈高壓。以上心電圖改變于起病后5~二十四小時出現(xiàn)，隨治療成功好轉(zhuǎn)及恢復(fù)，應(yīng)動態(tài)觀察，且需排除其它原因所致右心勞損或缺血表現(xiàn)，更需與心肌梗死圖形判別。應(yīng)作18導(dǎo)聯(lián)心電圖。急性肺動脈栓塞講義專家講座第23頁急性肺動脈栓塞講義專家講座第24頁急性肺動脈栓塞5.3.2動脈血氣：為篩選檢驗，能夠出現(xiàn)低氧血癥（PaO2>90mmHg可排除大面積肺動脈栓塞），低碳酸血癥（PaCO2下降）及肺泡-動脈血氧分壓差〔P(A-a)O2〕增大，如今后二項正常有利于排除較大肺動脈栓塞。5.3.3胸片：能夠正常，可能示有病變處血流降低，栓塞近端動脈增粗，有時見盤狀肺不張、胸膜滲出及膈肌抬高，可有“肺炎”、肺梗死表現(xiàn)，重癥病人肺動脈段突出、心影增大、奇靜脈與上腔靜脈陰影增寬，總來講，敏感及特異性均較低，但有利于判別診療，如排除氣胸等。急性肺動脈栓塞講義專家講座第25頁急性肺動脈栓塞5.3.4超聲心動圖是一主要檢驗，尤其是血流動力學(xué)不穩(wěn)定重癥急診病人可在床邊檢驗，對診療及判別診療均為主要首選方法，且有利于作危險分層、療效觀察和評定預(yù)后，尤其對中央型肺栓塞。直接征象為顯示出右心、肺動脈及其左右分支主干內(nèi)有血栓，間接征象是因為右室負荷增加所致，為右室擴大，室間隔左移，左室內(nèi)徑變小，右室游離壁運動功效減弱，肺動脈增寬，三尖瓣返流及肺動脈壓升高，必要時且病情允許可作食道超聲心動圖檢驗，能提升右心及肺動脈內(nèi)血栓栓塞檢出率。急性肺動脈栓塞講義專家講座第26頁急性肺動脈栓塞近半數(shù)或更多病人可從下肢血管超聲檢驗到下肢深靜脈血栓形成。5.3.5測定血清D-二聚體該物是交聯(lián)纖維蛋白特異降解產(chǎn)物，是一繼發(fā)纖溶亢進指標，診療敏感性高，而特異性不強，手術(shù)、外傷、腫瘤、感染及心肌梗死也增加，用ELISA法測定＞500μg/L為陽性，而＜500μg/L能夠排除肺栓塞，故有排除診療價值，應(yīng)作為急診病人首選檢驗方法，Rodger()報道穩(wěn)態(tài)呼氣末肺泡死腔分數(shù)（AVDSF）<0.15和D-二聚體陰性兩種簡單床邊檢驗?zāi)軌虬踩嘏懦嗡ㄈ?。急性肺動脈栓塞講義專家講座第27頁急性肺動脈栓塞5.3.6放射性核素肺通氣/灌注顯象公認為安全、無創(chuàng)及有價值診療方法，其結(jié)果：①肺通氣顯象正常，而灌注呈經(jīng)典缺損，高度可能為肺栓塞②病變部位既無通氣，也無血流灌注，最可能是肺實質(zhì)性病變，不能診療肺栓塞（除外肺梗死）。③肺通氣顯象掃描異常，灌注無缺損，為肺實質(zhì)性疾病。④肺通氣與灌注顯象均正常可除外癥狀性肺栓塞。可同時做下肢深靜脈血栓顯象檢驗。急性肺動脈栓塞講義專家講座第28頁急性肺動脈栓塞5.3.7CT及MRI：造影增強CT，增強螺旋CT和電子束CT可見到肺段以上肺動脈內(nèi)栓子，可直接顯示肺段血管、血栓部位、形態(tài)等。如為完全阻塞其遠端血管不顯影。MRI成像對肺段以上肺動脈內(nèi)栓子診療敏感性和特異性均很好，但據(jù)報道螺旋CT血管造影效果顯著優(yōu)于MRI。5.3.8肺動脈造影是最直接、可靠方法，為金標準，能直接見到血管腔內(nèi)充盈缺損，肺動脈分支阻塞，肺野無血流灌注，肺動脈分支充盈和排空延遲等，但為創(chuàng)傷性檢驗，有0.01%~0.5%死亡率，尤其重癥患者難以承受，故單純作為診療實際應(yīng)用不多。急性肺動脈栓塞講義專家講座第29頁急性肺動脈栓塞5.3.9對下肢和盆腔深靜脈檢驗栓子多起源于下肢，有深靜脈血栓形成者約50%可發(fā)生肺栓塞，其檢驗既為診療也為防治。①一側(cè)小腿或大腿周徑比另一側(cè)長1cm即有診療價值，在小腿為腘靜脈阻塞，在大腿為髂靜脈阻塞。但多數(shù)患者體檢多屬正常。②放射性核素靜脈造影可與肺部檢驗同時做，與靜脈造影90%符合。③血管超聲多普勒檢驗，準確率90%±，常為首選方法。④靜脈造影，能準確顯示阻塞部位、性質(zhì)、程度、范圍、側(cè)枝循環(huán)形成及靜脈功效狀態(tài)，但為創(chuàng)傷性，且可致局部癥狀加重及致栓子脫落。急性肺動脈栓塞講義專家講座第30頁急性肺動脈栓塞

6、診療及判別診療首先要提升對本病診療意識，臨床上如有造成本病基礎(chǔ)疾病及誘因，出現(xiàn)不明原因與其基礎(chǔ)疾病病情不相當(dāng)及難以用基礎(chǔ)疾病解釋發(fā)作性呼吸困難、紫紺、休克及胸痛，無心肺疾病史突然出現(xiàn)顯著右心負荷過重及心衰、原來有頑固性慢性心衰突然加重或突然發(fā)燒出現(xiàn)黃疸甚至猝死，都應(yīng)考慮肺栓塞；也應(yīng)是一些肺部感染或胸膜炎者判別疾病，尤其是在常規(guī)抗生素治療效果不好時也應(yīng)疑及本病，尤其是有一側(cè)或雙側(cè)不對稱性下肢腫脹、疼痛者。急性肺動脈栓塞講義專家講座第31頁急性肺動脈栓塞診療肺栓塞后應(yīng)考慮患者血栓形成危險原因及栓子起源，還需檢驗有沒有基礎(chǔ)性疾病，如腫瘤、慢性心肺疾病等。本病需與冠脈供血不足、急性心肌梗死、急性心肌炎、急性心包炎、急性胸膜炎、支氣管哮喘、肺不張、急性呼吸窘迫綜合征、主動脈夾層及心包填塞等判別，也是猝死病因之一。急性肺動脈栓塞講義專家講座第32頁急性肺動脈栓塞7、治療其標準是對血流動力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)主動溶栓治療，可提升生存率；對血流動力學(xué)穩(wěn)定者，大劑量肝素預(yù)防血栓延伸進展。也有提出：血壓下降者應(yīng)及時溶栓，血壓正常有右心功效不全者應(yīng)溶栓（雖有爭議，但研究顯示溶栓可改進預(yù)后）。血壓正常無右心功效不全只有肺動脈高壓可僅抗凝，溶栓主要用于二周內(nèi)新鮮血栓栓塞且越早越好。我國學(xué)者認為可能存在血栓動態(tài)形成過程，對溶栓時間窗不作嚴格要求，所以需依據(jù)臨床類型采取對應(yīng)辦法。在急性期，盡力使病人渡過危急期，縮小或消除深靜脈血栓形成或肺栓塞，緩解栓塞引發(fā)心肺功效紊亂及預(yù)防再發(fā)，急性肺動脈栓塞11%死于1小時內(nèi)，也有統(tǒng)計44%在15分鐘內(nèi)死亡、80%死于發(fā)病后2小時內(nèi)，故掌握時間至關(guān)主要。急性肺動脈栓塞講義專家講座第33頁急性肺動脈栓塞詳細辦法；7.1入監(jiān)護病房，親密監(jiān)測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電及血氣。需要者不一樣方式給吸氧，但不宜氣管切開，以免溶栓或抗凝過程中局部出血。開通靜脈輸液，胸痛重者可酌用止痛劑，應(yīng)用抗生素以控制下肢血栓性靜脈炎及預(yù)防肺梗塞感染，伴休克者給多巴酚丁胺3.5~10.0μg/kg/分或多巴胺5~10μg/kg/分，維持平均動脈壓>80mmHg，心臟指數(shù)>2.5L/min/m2及尿量>50ml/h，盡快糾正引發(fā)或促發(fā)低血壓心律失常。如有支氣管痙攣可應(yīng)用氨茶堿0.25g加于少許葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注并酌用粘液溶解劑，已經(jīng)有心功效不全時能夠應(yīng)用強心劑、利尿劑。強調(diào)絕對臥床休息，血栓形成部位要制動，降低無須要搬動。保持大便通暢。急性肺動脈栓塞講義專家講座第34頁急性肺動脈栓塞7.2藥品治療

7.2.1溶栓：可快速溶解血栓，恢復(fù)肺組織再灌流，逆轉(zhuǎn)右心衰，增加肺毛細血管血容量及降低病死率和復(fù)發(fā)率，有效率在80%以上。適應(yīng)癥：大塊肺栓塞，肺栓塞伴休克，原有心肺疾病次大塊肺栓塞引發(fā)循環(huán)衰竭者，年紀≦70歲，70歲以上慎重選擇，出現(xiàn)呼吸困難，胸悶、暈厥癥狀不超出3周，2周內(nèi)無活動性出血及外傷史。對血壓和右室運動正常者不推薦應(yīng)用。絕對禁忌癥：活動性內(nèi)出血，2個月內(nèi)自發(fā)性顱內(nèi)出血。急性肺動脈栓塞講義專家講座第35頁急性肺動脈栓塞相對禁忌癥：10天內(nèi)有大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血血管穿刺史，2月內(nèi)缺血性中風(fēng)，10天內(nèi)胃腸道出血，15天內(nèi)嚴重創(chuàng)傷，1月內(nèi)神經(jīng)外科或眼科手術(shù)，控制不好重度高血壓（收縮壓≧180mmHg，舒張壓≧110mmHg，近期心肺復(fù)蘇，血小板<100000/m3），凝血酶原活動度<50%，懷孕、細菌性心內(nèi)膜炎，糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變及出血性疾病等。溶栓治療前應(yīng)檢驗血型、血紅蛋白、血小板及凝血功效。對大面積肺栓塞患者，因其對生命威脅極大，上述絕對禁忌癥應(yīng)視為相對禁忌癥。急性肺動脈栓塞講義專家講座第36頁急性肺動脈栓塞按中華醫(yī)學(xué)會呼吸學(xué)分會對本病診療與治療指南（草案，）用量：尿激酶負荷量4400IU/kg（成人為25萬單位——編者注），靜脈注射10min，隨即以2200IU/kg/h連續(xù)靜滴12小時，也能夠0IU/kg連續(xù)靜滴2小時。由阜外醫(yī)院主持全國急性肺栓塞臨床觀察研究（1997年），提議使用100萬~150萬單位，2小時靜脈滴注，然后低分子肝素抗凝連續(xù)1周。如用rtPA可50~100mg，2小時靜脈滴注，對病情嚴重者選擇100mgrtPA2小時內(nèi)靜脈內(nèi)注射，可較快改進血流動力學(xué)狀態(tài)，對有相對禁忌癥患者用50mg較安全。繼之抗凝治療。也可應(yīng)用鏈激酶，但尿激酶無抗原性及相關(guān)毒性反應(yīng)，為當(dāng)前臨床最多應(yīng)用者。急性肺動脈栓塞講義專家講座第37頁急性肺動脈栓塞用溶栓藥品后，不但局部血栓被溶解，且增加一些凝血因子及抗凝血酶分解，降低血小板凝聚力，可造成全身性出血；易誘發(fā)出血原因可有因溶栓劑量較大、滴注時間較長、患者年紀較大或未控制高血壓等。溶栓期間不需檢測APTT等，但應(yīng)注意有沒有出血表現(xiàn)，輕度出血表現(xiàn)為皮膚、粘膜、肉眼及顯微鏡下血尿、血痰或小量咳血、嘔血等（穿刺或注射部位少許淤斑不作為并發(fā)癥），重度出血為大量咯血或消化道大出血、腹膜后出血造成血壓下降、顱內(nèi)、脊髓、縱隔內(nèi)或心包內(nèi)出血，雖少見但會危及生命。因尿激酶體內(nèi)半衰期短（10~16min），輕度出血停藥即可，需要時可應(yīng)用抗纖溶藥—10%6-氨基已酸20~50ml加于生理鹽水或5%葡萄糖液中遲緩靜滴。重癥者應(yīng)輸新鮮血或血漿。溶栓過程中應(yīng)盡可能防止穿刺血管，也不宜肌肉注射，以降低出血并發(fā)癥。急性肺動脈栓塞講義專家講座第38頁急性肺動脈栓塞7.2抗凝：可預(yù)防栓塞發(fā)展和再發(fā)，使本身纖溶機制溶解已存在血栓。對血流動力學(xué)穩(wěn)定者可直接抗凝，先測定基礎(chǔ)活化部分凝血激酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）及血常規(guī)，如無抗凝禁忌（活動性出血、凝血功效障礙、血小板降低、未控制嚴重高血壓及大手術(shù)后12~二十四小時等。對確診病例，大部分禁忌癥屬相對禁忌癥。），對成人可先靜脈注射普通肝素~5000IU，以后每小時靜滴700~1000IU，靜注后二十四小時內(nèi)每4-6小時測APTT，依據(jù)APTT，調(diào)整劑量使其維持在正常對照1.5-2.0倍，達穩(wěn)定治療水平后改為天天早晨測定1次APTT。應(yīng)用肝素第3~5天需復(fù)查血小板，如血小板快速或連續(xù)降低達30%以上或<10萬/mm3應(yīng)停用肝素。通常應(yīng)用肝素7-10天。急性肺動脈栓塞講義專家講座第39頁急性肺動脈栓塞使用尿激酶、鏈激酶溶栓期間不一樣時用肝素，于溶栓后每4~6小時測定APTT待恢復(fù)到正常值1.5-2.0倍時（通常在尿激酶溶栓后6-12小時），給上述肝素用量。如應(yīng)用rtPA后再抗凝，因rtPA作用時間短，在rtPA滴注完后即可應(yīng)用肝素。除伴有低血壓、休克和右心功效不全大塊肺栓塞外，低分子肝素可代替肝素，其半衰期長，每日二次，腹部皮下注射，每次0.4CC(4000~5000IU)，其優(yōu)點為普通不需要血液學(xué)監(jiān)測，當(dāng)前尿激酶加低分子肝素在我國應(yīng)用最多。肝素主要付作用也為出血，小量出血停藥后短時間內(nèi)可好轉(zhuǎn)（半衰期普通為1.5小時），大量出血需靜脈注射硫酸魚精蛋白反抗，1mg魚精蛋白可中和1mg（約100u）肝素。急性肺動脈栓塞講義專家講座第40頁急性肺