呼吸道疾病的合理用藥二

呼吸道疾病的合理用藥二第1頁/共56頁支氣管擴(kuò)張劑鎮(zhèn)咳祛痰藥物的臨床應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用呼吸道疾病的合理用藥第2頁/共56頁支氣管擴(kuò)張劑支氣管擴(kuò)張藥有抗支氣管收縮的作用，通過舒張支氣管平滑肌能夠迅速逆轉(zhuǎn)哮喘患者的氣道阻塞癥狀，同時(shí)減少微血管漏出，減少炎癥細(xì)胞釋放的支氣管收縮介質(zhì)來緩解氣道狹窄。第3頁/共56頁目前用于臨床的支氣管擴(kuò)張劑包括以下三類：β-腎上腺素受體激動(dòng)劑、茶堿及抗膽堿劑抗白三烯藥（如白三烯受體拮抗劑)對某些患者有微弱的支氣管擴(kuò)張效應(yīng)糖皮質(zhì)激素雖然可逐漸緩解氣道阻塞，但對氣道平滑肌收縮并無直接作用，因此并非是支氣管擴(kuò)張藥支氣管擴(kuò)張劑第4頁/共56頁β2-腎上腺素受體在氣道和肺組織內(nèi)廣泛分布本類藥品與受體結(jié)合后，可激活氣道靶細(xì)胞上的腺苷酸環(huán)化酶（ｃAMP），使細(xì)胞內(nèi)ｃAMP水平升高并激活蛋白激酶，促進(jìn)肌球蛋白輕鏈激酶磷酸化，抑制肌纖蛋白-肌球蛋白偶聯(lián)，導(dǎo)致平滑肌松弛

㈠β-腎上腺素受體激動(dòng)劑第5頁/共56頁適用于支氣管哮喘、慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺疾病主要不良反應(yīng)是：手顫、心悸、眩暈和不安等，大劑量應(yīng)用時(shí)，可出現(xiàn)心動(dòng)過速甲狀腺功能亢進(jìn)、高血壓、心臟病、糖尿病患者及孕婦、新生兒、乳兒慎用不宜與其他β2-受體激動(dòng)劑合用㈠β-腎上腺素受體激動(dòng)劑第6頁/共56頁分類中效選擇性β2-受體激動(dòng)劑長效β2-受體激動(dòng)劑非選擇性β2-受體激動(dòng)劑㈠β-腎上腺素受體激動(dòng)劑第7頁/共56頁⑴沙丁胺醇（舒喘靈）作用：選擇性β2-受體激動(dòng)劑，對呼吸道的選擇性較高，有較強(qiáng)的支氣管擴(kuò)張作用，而對心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用小，是較安全的平喘藥口服15分鐘起效，1-3小時(shí)達(dá)最大效應(yīng)，氣霧吸入5分鐘起效，10-15分鐘作用最強(qiáng)，作用持續(xù)時(shí)間4-5小時(shí)靜脈注射較小劑量就能明顯擴(kuò)張氣道，隨劑量增大才有增快心率的作用，且靜脈用藥平喘效果并不優(yōu)于氣霧吸入，故臨床上常用氣霧吸入給藥⒈中效選擇性β2-受體激動(dòng)劑第8頁/共56頁⑴沙丁胺醇（舒喘靈）用法：氣霧吸入，100ug/噴，1-2噴/次，每日3-4次；慢性頻發(fā)的患者，可口服2-4mg/次，每日3-4次。控釋沙丁胺醇片4mg/次，早晚各一次口服；霧化吸入，1ml/次，加生理鹽水4-10ml，每日3-4次不良反應(yīng)：肌肉震顫、心悸、惡心、頭暈，血糖升高、低血鉀等禁用于擬交感神經(jīng)藥過敏、甲亢及心律失常者心臟病、糖尿病患者慎用⒈中效選擇性β2-受體激動(dòng)劑第9頁/共56頁⑵特布他林（間羥舒喘靈、博利康尼）作用：氣道擴(kuò)張作用較沙丁胺醇稍弱。氣霧吸入5分鐘起效，皮下注射可迅速控制癥狀用法：口服，2.5-5mg/次，每日2-3次；氣霧吸入，0.25mg/噴，200噴/瓶，1噴/次，每日3-4次；皮下注射，0.25mg/次，如15-30分鐘無明顯改善，可重復(fù)注射一次，但4小時(shí)內(nèi)總量不能超過0.5mg不良反應(yīng)：少數(shù)病例有手指震顫、頭痛、心悸等高血壓、甲亢、冠心病患者慎用⒈中效選擇性β2-受體激動(dòng)劑第10頁/共56頁⑶氯喘通（氯喘、喘通）作用：對β2-受體的選擇性作用低于沙丁胺醇用法：口服，5-10mg/次，每日3次；氣霧吸入，5-10mg/次，每日3次不良反應(yīng)：心悸、手顫、心律失常高血壓、甲亢者慎用⒈中效選擇性β2-受體激動(dòng)劑第11頁/共56頁長效β2-受體激動(dòng)劑氣道擴(kuò)張作用更強(qiáng)大、持久，支氣管擴(kuò)張作用超過12小時(shí)，并且對支氣管收縮起保護(hù)作用，它們對夜間哮喘特別有效有顯著的抗炎作用不良反應(yīng)少，是近年來氣道擴(kuò)張藥的重要進(jìn)展目前長效吸入β2-受體激動(dòng)劑僅用已吸入皮質(zhì)激素的患者長效吸入β2-受體激動(dòng)劑的混合劑型（沙美特羅+氟替卡松，福莫特羅+布地奈德），以改善依從性，并降低患者應(yīng)用此藥作為長期治療的危險(xiǎn)⒉長效選擇性β2-受體激動(dòng)劑第12頁/共56頁⑴福莫特羅作用：β2-受體選擇性很高，作用強(qiáng)而持久，有明顯的抗炎作用，可抑制抗原誘導(dǎo)的嗜酸性粒細(xì)胞聚集與浸潤吸入后1.7分鐘后起效，2-4小時(shí)達(dá)高峰，作用持續(xù)12小時(shí)左右。口服后約30分鐘起效主要用于慢性哮喘、COPD的治療，對夜間哮喘作用好，尚未發(fā)現(xiàn)耐受性產(chǎn)生。也可用于預(yù)防運(yùn)動(dòng)性哮喘用法：氣霧吸入，12-24ug/次，每日2次，6小時(shí)內(nèi)不超過24ug，24小時(shí)內(nèi)不超過72ug；口服，40-80ug/次，每日2次不良反應(yīng)：可有肌肉震顫、心悸等⒉長效選擇性β2-受體激動(dòng)劑第13頁/共56頁⑵沙美特羅作用：對β2-受體的選擇性更高，作用持續(xù)時(shí)間長，有明顯的抗炎作用吸入后15分鐘起效，較福莫特羅慢，3-4小時(shí)達(dá)高峰，可維持12小時(shí)以上，較福莫特羅更持久不適用于控制哮喘的急性發(fā)作，主要用于慢性哮喘、COPD的維持與預(yù)防發(fā)作用法：氣霧吸入，輕中度患者，25-50ug/次，每日2次不良反應(yīng)：同福莫特羅⒉長效選擇性β2-受體激動(dòng)劑⑴異丙腎上腺素作用：除平喘外，還可使心率增快、心肌耗氧量增加、舒張壓降低。治療哮喘多用于氣霧吸入，吸入后4分鐘起效，作用維持時(shí)間1-3小時(shí)。氣霧吸入大劑量或過于頻繁并不能提高療效，但副作用會(huì)增加用法：舌下含服10mg/次，每日3次；氣霧劑吸入，1-2噴/次，每日3次，可重復(fù)使用，間隔時(shí)間不小于2小時(shí)不良反應(yīng)：對心臟興奮作用較大，可致心率增快、心律失常等，心衰患者有導(dǎo)致心臟驟停的危險(xiǎn)，心動(dòng)過速者慎用，心絞痛、心機(jī)梗死、甲亢者禁用目前臨床應(yīng)用較少⒊非選擇性β2-受體激動(dòng)劑第15頁/共56頁⑵腎上腺素作用：對α和β受體均有強(qiáng)大的激動(dòng)作用。本品只適用于哮喘急性發(fā)作，可迅速緩解癥狀用法：生理鹽水稀釋后緩慢注射，0.25-1mg/次，必要時(shí)每2-4小時(shí)一次不良反應(yīng)：心動(dòng)過速、心律失常甚至心室顫動(dòng)、手指震顫、頭痛、面色蒼白等由于不良反應(yīng)多見，逐漸被β2-受體激動(dòng)劑所替代⒊非選擇性β2-受體激動(dòng)劑第16頁/共56頁茶堿為黃嘌呤的衍生物，對氣道平滑肌有較強(qiáng)的舒張作用，對中心氣道和外周氣道的作用相同，但其強(qiáng)度不及β受體激動(dòng)劑茶堿第17頁/共56頁茶堿口服易吸收，半衰期1-2小時(shí)。有效血濃度為10-20mg/L，快速吸收的茶堿一般在口服后1-2小時(shí)，緩慢釋放的茶堿在4-6小時(shí)，每日一次的緩釋劑在服藥后8-12小時(shí)達(dá)血藥峰濃度。茶堿的安全范圍很窄，血濃度超過治療水平時(shí)常發(fā)生不良反應(yīng)，故最好檢測血藥濃度茶堿的不良反應(yīng)常見的有：畏食、惡心、嘔吐、不安、煩躁、失眠、易激動(dòng)等；當(dāng)茶堿血藥濃度超過35mg/L時(shí)，可發(fā)生心動(dòng)過速、心率失常、血壓下降、發(fā)熱、脫水、瞻妄、精神失常、嚴(yán)重腹瀉、腹痛、胃出血、驚厥、昏迷等癥狀，甚至呼吸、心跳停止而死亡。如發(fā)現(xiàn)毒性反應(yīng)，應(yīng)立即停藥并進(jìn)行對癥治療茶堿第18頁/共56頁⒈氨茶堿堿性較強(qiáng)，局部刺激性大，口服后易引起腸道癥狀能直接舒張支氣管平滑肌，并間接抑制組胺等介質(zhì)的釋放，有抗炎作用，為常用的平喘藥此外有增強(qiáng)心肌收縮力、擴(kuò)張冠脈血管和輕度利尿的作用因此也適用于心源性哮喘患者口服療效不及靜脈注射茶堿第19頁/共56頁⒈氨茶堿用法：口服，100-200mg/次，每日3次；靜脈滴注，250mg加入100-250ml葡萄糖液體中，首劑4-6mg/kg，繼而以0.4mg/（kg.h）的速度維持靜點(diǎn)；靜脈泵入，500-1000mg配葡萄糖或生理鹽水至50ml，每小時(shí)2mg泵入．極量1.5g/天不良反應(yīng)：與血藥濃度有關(guān)注意：急性心肌梗死伴有血壓顯著降低者靜脈禁用。對老年人、成人、肝功能不全及甲亢者用藥需慎重茶堿第20頁/共56頁⒉雙羥丙茶堿（喘定）與氨茶堿相似，但作用較弱，喘定1000mg的氣道擴(kuò)張作用只有茶堿400mg的一半在胃液中較穩(wěn)定，對胃黏膜刺激小，口服吸收好，不良反應(yīng)輕，副作用較氨茶堿小用法：口服，0.1-0.2g/次，每日三次；肌注，0.25-0.5g/次；亦可靜滴不良反應(yīng)：副作用同氨茶堿，但對胃刺激輕，對心臟興奮作用小，可用于心率增快的哮喘患者茶堿⒊控釋劑作用：為茶堿控釋片，血藥濃度波動(dòng)小，維持時(shí)間長，增加了茶堿的療效，減少了其副作用但不適用于支氣管痙攣的急性發(fā)作期的患者用法：每次0.1-0.2g，每日2次口服；或每次0.4g，每晚1次口服茶堿第22頁/共56頁抗膽堿能藥物對于COPD患者擴(kuò)張支氣管的作用強(qiáng)于β2-受體激動(dòng)劑，二者合用的效果更強(qiáng)，因?yàn)榭赏瑫r(shí)作用于交感、副交感神經(jīng)，同時(shí)舒張大、中、小氣道，延長作用時(shí)間，達(dá)到最理想的氣道擴(kuò)張效果

抗膽堿能藥第23頁/共56頁溴化異丙托品作用：為阿托品的異丙基衍生物，對呼吸道平滑肌有較高的選擇性，其抗膽堿作用較阿托品強(qiáng)，口服不吸收，故多作霧化吸入。與β2-受體激動(dòng)劑合用對擴(kuò)張支氣管有協(xié)同作用用法：氣霧吸入，20-80ug/次，每日3-4次；霧化吸入，1-2ml+生理鹽水3-4ml/次，每日3-4次不良反應(yīng)：少數(shù)有口干、口苦感。青光眼患者忌用抗膽堿能藥第24頁/共56頁扎魯司特作用：選擇性半胱氨酸白三烯受體拮抗劑，常用于哮喘的長期預(yù)防和治療，可改善肺功能，哮喘癥狀，并可減少β2-受體激動(dòng)劑的使用用法：口服20mg/次，每日2次。可逐漸加大至最大量。口服40mg/次，每日2次不良反應(yīng)：肝功能損害者慎用孟魯司特作用：本品為新型白三烯受體拮抗劑用法：口服10mg/次，每日1次白三烯受體拮抗劑

第25頁/共56頁鎮(zhèn)咳祛痰藥物的臨床應(yīng)用

第26頁/共56頁鎮(zhèn)咳祛痰藥物的臨床應(yīng)用

鎮(zhèn)咳藥中樞性鎮(zhèn)咳藥周圍性鎮(zhèn)咳藥雙重作用鎮(zhèn)咳藥祛痰藥惡心性祛痰藥溶解性祛痰藥粘痰調(diào)節(jié)劑第27頁/共56頁鎮(zhèn)咳藥咳嗽反射由感受器、傳入神經(jīng)、傳出神經(jīng)及咳嗽中樞四個(gè)環(huán)節(jié)組成，只要能抑制咳嗽反射的任何一個(gè)環(huán)節(jié)，均能達(dá)到鎮(zhèn)咳的作用。鎮(zhèn)咳藥物按作用可分為中樞性和周圍性鎮(zhèn)咳藥及雙重作用藥。鎮(zhèn)咳藥-中樞性鎮(zhèn)咳藥主要是抑制延腦咳嗽中樞，適用于各種原因引起的劇烈干咳。偶爾有惡心、頭痛、頭暈、困倦、腹脹等不適，孕婦及哺乳期婦女慎用。第29頁/共56頁鎮(zhèn)咳藥-中樞性鎮(zhèn)咳藥⒈可待因作用:對延髓的咳嗽中樞有較強(qiáng)的抑制作用，鎮(zhèn)咳作用強(qiáng)而迅速。只適用于各種原因所致的感性咳嗽,對痰多粘稠者不適用用法:口服，15-30mg/次；皮下注射，15-30mg/次。極量，100mg/次，250mg/天不良反應(yīng):反復(fù)使用可成癮，劑量過大可引起煩躁不安及中樞神經(jīng)興奮作用。中毒解救可用納絡(luò)酮第30頁/共56頁鎮(zhèn)咳藥-中樞性鎮(zhèn)咳藥⒉噴托維林(咳特靈)作用:對中樞有選擇性抑制作用，兼有阿托品作用和局麻作用，無成癮性用法：口服，25mg/次,每天一次不良反應(yīng):輕度頭痛、頭暈、惡心、腹脹、便秘痰多者宜與祛痰藥合用青光眼患者禁用第31頁/共56頁鎮(zhèn)咳藥-中樞性鎮(zhèn)咳藥⒊嗎啡作用:鎮(zhèn)咳作用非常顯著，但使痰液難以咳出，并抑制呼吸中樞，極易成癮。目前僅用于癌癥或主動(dòng)脈瘤引起劇烈咳嗽并伴極度痛苦、急性肺梗死或急性左心衰伴有劇烈咳嗽的患者。應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證用法：皮下注射或口服，5-10mg/次，每天1-3次。極量，皮下，20mg/次；60mg/天不良反應(yīng):便秘、嘔吐、尿潴留、嗜睡、血壓下降、呼吸抑制，成癮。支氣管哮喘時(shí)慎用第32頁/共56頁鎮(zhèn)咳藥-周圍性鎮(zhèn)咳藥抑制咳嗽反射中的末梢感受器、傳入神經(jīng)或傳出神經(jīng)的傳導(dǎo)而起鎮(zhèn)咳作用第33頁/共56頁鎮(zhèn)咳藥-周圍性鎮(zhèn)咳藥⒈二氧丙嗪作用:較可待因鎮(zhèn)咳作用強(qiáng)，并可用于過敏性哮喘、蕁麻疹、皮膚瘙癢癥用法：口服，5-10mg/次，每日2-3次。極量,10mg/次，30mg/天不良反應(yīng):困倦、乏力等⒉復(fù)方甘草片作用:含阿片和甘草流浸膏,口服后部分殘留在咽部黏膜上而減弱對咽黏膜的刺激，從而緩解咳嗽用法：口服或含服，1-2片/次，每日3-4次不良反應(yīng):連續(xù)服用可出現(xiàn)排鉀潴鈉和輕度浮腫第34頁/共56頁鎮(zhèn)咳藥-雙重作用鎮(zhèn)咳藥苯丙哌林(咳快好)作用:非麻醉性鎮(zhèn)咳藥,具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)咳作用。其鎮(zhèn)咳作用兼具中樞性和外周性雙重機(jī)制用法:口服，20-40mg/次，每日3次不良反應(yīng):口干、胃部燒灼感、乏力、頭暈、藥疹等第35頁/共56頁祛痰藥是指能使痰液變稀,粘稠度降低，易于咳出。或能加速呼吸道黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)，促使痰液排除的藥物.按作用機(jī)制分三類:惡心性祛痰藥溶解性祛痰藥粘痰調(diào)節(jié)劑第36頁/共56頁祛痰藥-惡心性祛痰藥氯化銨作用:對胃粘膜的化學(xué)性刺激，引起輕度惡心，反射性地增加痰量，使痰液易于排出，有利于不易咳出的粘痰的清除用法:口服，一次0.3-0.6g，一日３次不良反應(yīng):服用后有惡心，偶出現(xiàn)嘔吐肝腎功能異常者慎用,肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害，尤其是肝昏迷、腎功能衰竭、尿毒癥者禁用代謝性酸中毒患者忌用第37頁/共56頁祛痰藥-溶解性祛痰藥⒈乙酰半胱氨酸作用:其分子中所含的巰基能使痰液中糖蛋白多肽鏈中的二硫鍵斷裂從而降低痰液粘度，促進(jìn)痰液排出;因其抗氧化作用，近來用于逆轉(zhuǎn)肺間質(zhì)纖維化用法:口服，100-1200mg/次，一日３次不良反應(yīng):服用后有惡心，偶出現(xiàn)嘔吐肝腎功能異常者慎用,肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害，尤其是肝昏迷、腎功能衰竭、尿毒癥者禁用代謝性酸中毒患者忌用第38頁/共56頁祛痰藥-溶解性祛痰藥⒉α-糜蛋白酶

作用:具有分解肽鏈的作用，使粘稠的痰液稀薄，易于咯出，對膿性或非膿性痰均有效。適用于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張和肺膿腫患者劑型:凍干粉針劑,1mg或5mg用法:氣管內(nèi)滴入或霧化吸入用0.5mg/ml濃度，每日2-4次第39頁/共56頁祛痰藥-粘痰調(diào)節(jié)劑⒈必嗽平(溴環(huán)己胺，溴己新)

作用:用于急性及慢性支氣管炎、哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺氣腫，尤適用于白色粘痰咳出困難者用法:口服，一次8～16mg，一日3次不良反應(yīng):偶有惡心、胃部不適、減量或停藥后可消失；少數(shù)病人血清轉(zhuǎn)氨酶短暫升高

第40頁/共56頁祛痰藥-粘痰調(diào)節(jié)劑⒉鹽酸氨溴索

作用:能增加呼吸道黏膜漿液腺的分泌，減少粘液腺分泌，從而降低痰液粘度；還可促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)的分泌，增加支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)，使痰液易于咳出用法:口服，一次30mg，一日3次;靜脈注射,15-30mg/次,每日2-3次;霧化吸入,15-30mg/次,每日2-3次不良反應(yīng):可有上腹部不適、納差、腹瀉第41頁/共56頁腎上腺皮質(zhì)激素

在呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用第42頁/共56頁藥理作用抗炎平喘作用免疫抑制與抗過敏抗休克

第43頁/共56頁臨床應(yīng)用㈠支氣管哮喘哮喘的本質(zhì)是氣道的慢性非特異性炎癥,而腎上腺皮質(zhì)激素是目前最有效的抗炎藥,因此它是治療哮喘的最有效的藥物，可通過多個(gè)環(huán)節(jié)阻斷氣道炎癥,能改善肺功能，降低氣道高反應(yīng)性。用在預(yù)防發(fā)作和/或減輕癥狀,減少發(fā)作頻度及嚴(yán)重程度。第44頁/共56頁臨床應(yīng)用㈠支氣管哮喘⒈急性嚴(yán)重發(fā)作以氫化可的松4mg/kg稀釋后靜脈滴注作為負(fù)荷量，隨后以3mg/kg靜脈滴注，每6小時(shí)一次作為維持量，大多患者可望于24小時(shí)內(nèi)使病情得到緩解，然后逐漸減量至停用具有鈉潴留的患者可用甲基強(qiáng)的松龍40～80mg靜脈注射，每6小時(shí)一次,病情基本緩解后逐漸減至維持量需長期治療時(shí),應(yīng)改口服或吸入型制劑治療第45頁/共56頁臨床應(yīng)用㈠支氣管哮喘⒉長期治療和預(yù)防發(fā)作首選吸入激素一般主張用吸入型制劑,癥狀控制3個(gè)月以上可逐步降級治療第46頁/共56頁GINA：ICS的等效劑量藥物每日低劑量(g)每日中等劑量(g)每日高劑量(g)成人兒童成人兒童成人兒童倍氯米松-CFC200-500100-250500-1000250-500>1000>500布地奈德-DPI200-600100-200600-1000200-600>1000>600氟替卡松100-250100-200250-500200-400>500>400CFC：氟氯化碳?xì)忪F劑；DPI：干粉吸入劑。第47頁/共56頁五步治療方案按需使用短效2-激動(dòng)劑按需使用短效2-激動(dòng)劑控制劑選擇選擇一種選擇一種加用一種或更多加用一種或更多低劑量吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)低劑量ICS加長效2-激動(dòng)劑中或大劑量ICS加長效2-激動(dòng)劑口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量)白三烯受體拮抗劑中或大劑量ICS白三烯受體拮抗劑抗IgE治療低劑量ICS加白三烯受體拮抗劑緩釋茶堿低劑量ICS加緩釋茶堿哮喘教育環(huán)境控制第一步第二步第三步第四步第五步遞增遞減第48頁/共56頁臨床應(yīng)用㈡結(jié)節(jié)病無活動(dòng)的結(jié)節(jié)病并可追蹤觀察，暫不用激素活動(dòng)的結(jié)節(jié)病和累及胸外重要臟器時(shí)須用激素治療皮質(zhì)激素治療結(jié)節(jié)病的方案是：口服強(qiáng)的松第l～2月為30mg/d，第3～4月25mg/d，第5～6月20mg/d，第7～8月15mg/d，第9～12月10mg/d