圍術(shù)期液體治療

圍術(shù)期液體治療第1頁/共38頁液體治療液體復(fù)蘇液體療法容量治療容量復(fù)蘇輸液療法第2頁/共38頁歷史回顧始于19世紀(jì)中葉，醫(yī)治霍亂大量腹瀉引起的脫水以后臨床應(yīng)用重點(diǎn)逐漸轉(zhuǎn)移到外科領(lǐng)域首先關(guān)注到手術(shù)和創(chuàng)傷所致血液和體液的丟失，開始用生理鹽水補(bǔ)充手術(shù)和創(chuàng)傷丟失的細(xì)胞液20世紀(jì)50年代，外科學(xué)家More發(fā)現(xiàn)大量輸液后導(dǎo)致水和鈉的潴留，應(yīng)嚴(yán)格控制液體的入量60年代Shires研究證實(shí)，大手術(shù)或創(chuàng)傷病人液體需求量應(yīng)該大于一般情況下的生理需要量，液體入量的限制逐漸放寬第3頁/共38頁基本概念血液是由血漿和細(xì)胞組成血漿中的水是維持血容量的主要成分電解質(zhì)除自身的離子功能外，主要是維持血漿滲透濃度白蛋白是產(chǎn)生膠體滲透壓的主要成分紅細(xì)胞維持血液攜氧功能血小板和凝血因子，保證血液的凝血和止血功能第4頁/共38頁基本概念人體液分布容量(表1)%體重容積(升/70公斤體重)體液總量(TBW)6042細(xì)胞內(nèi)液容量(ICV)4028細(xì)胞外液容量(ECV)2014組織間液容量(IFV)1611血漿容量(PV)43第5頁/共38頁液體擴(kuò)容的動力學(xué)原理預(yù)測輸液后血容量擴(kuò)充量公式(假定沒有液體外排)血漿擴(kuò)充容量(PVE)=靜脈液體輸入量×(PV/VD)

其中VD代表液體分布容積(表1)第6頁/共38頁輸注不含鹽的5%葡萄糖液500ml

因其分布容積為全身液體量(TBW，占全身體重的60%)，故

PVE(擴(kuò)容量)=500×(3/42)=36ml如用其預(yù)擴(kuò)充血容量500ml，則需輸注的量

PV=500÷(3/42)=7000ml第7頁/共38頁

輸注林格氏液或0.9%生理鹽500ml

因其分布容積為細(xì)胞外液，故

PVE=500×(3/14)=107ml

即：如預(yù)擴(kuò)容500ml，則需輸注

PV=500÷(3/14)=2300ml第8頁/共38頁

輸注白蛋白，主要保留在血管內(nèi)，1克白蛋白可保留水份14-15ml在血管內(nèi)。

5%白蛋白500ml含白蛋白25g，則可保留375ml的水在血管內(nèi)。第9頁/共38頁圍術(shù)期液體需要量對圍術(shù)期液體需要量估什，從兩方面考慮：維持性液體治療補(bǔ)償性液體治療第10頁/共38頁維持性液體治療病人術(shù)前因進(jìn)食障礙或禁食而導(dǎo)致的液體丟失，包括隱性失水和顯性失水兩部分隱性失水是通過皮膚蒸發(fā)和呼吸丟失的水分，機(jī)體能量消耗的25%用于隱性失水的散失，每1kcal能量消耗可引起0.5ml水分丟失第11頁/共38頁機(jī)體每日能量消耗的估計(jì)方法兩種以體重為單位計(jì)算方式0~10kg：100kcal·kg－1·d-111~20kg：50kcal·kg－1·d-120kg以上：20kcal·kg－1·d-1以體表面積單位計(jì)算

1800~2000kcal.m-2.d-1第12頁/共38頁體重為60kg的病人每日能量消耗10×100＋10×50＋40×20=2300kcal/d故隱性失水量2300×0.5=1150ml/d第13頁/共38頁顯性失水指通過尿液排泄而引起的水分丟失據(jù)測算，每100kcal能量的消耗約可引起65ml水分丟失體重為60kg的病人每日顯性失水估計(jì)為

0.65×2300=1495ml第14頁/共38頁機(jī)體每消耗1kcal的能量，還可經(jīng)生化反應(yīng)產(chǎn)生0.15ml內(nèi)生水，

0.15×2300=345ml故，每日維持性液體需要量

1150＋1495－345=2300ml即相當(dāng)于1ml.kcal-1.h-1第15頁/共38頁補(bǔ)償性液體治療指對由于疾病、麻醉、手術(shù)、出血等原因?qū)е碌囊后w丟失進(jìn)行補(bǔ)充。包括：術(shù)前液體丟失〔即禁食禁飲〕：

1~10kg：4ml/kg/h11~20kg：2ml/kg/h21kg以上：1ml/kg/h體重60kg的病人其禁食禁飲損失量估計(jì)為：

10×4＋10×2＋40×1=100ml/h第16頁/共38頁補(bǔ)償性液體治療麻醉和手術(shù)丟失量小手術(shù)：4ml/kg/h

中等手術(shù)：6ml/kg/h

大手術(shù)：8ml/kg/h額外丟失量，主要為手術(shù)中出血量第17頁/共38頁圍手術(shù)期液體量的估算根據(jù)上面敘述，體重60kg的病人，經(jīng)術(shù)前8h禁食，接受3h中等大小的手術(shù)，其圍術(shù)期輸液量大致計(jì)算：(2300×8/24)＋(100×8)＋(6×60×3)＋出血量=2647＋出血量(ml)第18頁/共38頁注意上述理論計(jì)算值只能用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐，作為參考。在實(shí)際工作中，還應(yīng)根據(jù)具體情況和監(jiān)測結(jié)果判斷。(病情、心肺功能、體溫、環(huán)境、病人精神狀態(tài)等)還要考慮液體的組成(晶體、膠體、張力、全血或成分血)和補(bǔ)液的時(shí)機(jī)和速度。根據(jù)輸液的反應(yīng)和監(jiān)測的結(jié)果不斷調(diào)整補(bǔ)液方案第19頁/共38頁用于容量治療的液體晶體液維持性液體補(bǔ)充性液體治療性液體膠體液天然膠體：白蛋白、人血漿蛋白人工膠體：明膠類、右旋糖酐，羥乙基淀粉血液：全血、紅細(xì)胞、血小板、冰凍血漿

第20頁/共38頁晶體液能有效地補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液和保護(hù)腎功能，在低血容量休克時(shí)應(yīng)用己取得了肯定的效果，因此，晶體液總是容量治療的始選或基礎(chǔ)液體。推薦首選復(fù)方乳酸鈉(平衡液)，因其電解質(zhì)濃度最接近細(xì)胞外液的組成。高滲鹽液(7.5%氯化鈉)：能快速升高血壓和增加心輸出量，還具有用量小、對心肺功能干擾少和降低顱內(nèi)壓等優(yōu)點(diǎn)。第21頁/共38頁缺點(diǎn)停留在血管內(nèi)只有20%，且平均45min，需輸注大量液體(1∶4)血清白蛋白的稀釋，水分從血管內(nèi)向血管外間隙移動，導(dǎo)致組織水腫稀釋血中凝血因子，降低血小板，可導(dǎo)致出血，血小板減少癥血液稀釋，降低血細(xì)胞壓積，攜氧能力下降，減少組織氧合第22頁/共38頁用晶體液擴(kuò)容的結(jié)果表現(xiàn)在如果達(dá)到擴(kuò)容的目的就會造成組織水腫如果想避免水腫的發(fā)生，就會補(bǔ)液不足，導(dǎo)致循環(huán)不穩(wěn)定第23頁/共38頁膠體液天然膠體人體白蛋白是單純的白蛋白溶液，分子量為69000D，分子大小均勻，不能透過腎小球?yàn)V過，制劑十分穩(wěn)定分布在血管內(nèi)和組織間隙，約40%的白蛋白在血管內(nèi)，組織間隙豐富，約2~3g/kg，在失血和蛋白質(zhì)喪失的情況下可向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移理論上1g白蛋白可擴(kuò)容18ml水，但實(shí)際上，在進(jìn)行小手術(shù)的病人，50g白蛋白約能增加血容量500ml，同時(shí)也增加血液粘稠度故白蛋白不用作單純?nèi)萘垦a(bǔ)充，而主要用作治療低蛋白血癥第24頁/共38頁人工膠體明膠類屬于第一代人造膠體3.5%尿素交連明膠(海脈素，血代)改良琥珀酰明膠(血定安)分子量相對較小，血管留存時(shí)間短，2~4小時(shí)，易于被腎臟代謝，沒有明顯的劑量限制海脈素含鈣量較高，不能與血制品經(jīng)同一靜脈通道輸入，在使用強(qiáng)心苷的病人也需注意其協(xié)同作用明膠比其他膠體制劑過敏反應(yīng)的發(fā)生率高(0.345%)，可能與其組織胺釋放有關(guān)明膠是用牛的骨、腸等組織制成的琥珀酰明膠作為體外循環(huán)預(yù)充液應(yīng)用還是合適而安全的第25頁/共38頁右旋糖酐屬于第二代人造膠體，1945年問世，是臨床應(yīng)用時(shí)間最長的人工膠體制劑6%右旋糖酐70是中分子溶液，結(jié)合水的能力強(qiáng)，在血管內(nèi)停留約6小時(shí)低分子右旋糖酐40和右旋糖酐20，臨床常用，平均分子量分別為40000D和20000D，易于從腎小球?yàn)V過，擴(kuò)容效力差，停留小于2小時(shí)右旋糖酐對凝血功能有明顯的影響，易損害腎功能，過敏反應(yīng)多等缺點(diǎn)，目前己趨于淘汰

第26頁/共38頁羥乙基淀粉(HES)屬于第三代人造膠體，根據(jù)分子量和取代級現(xiàn)己發(fā)展了三代HES是從玉米中獲得的支鏈淀粉的衍生物，由于支鏈淀粉被α—淀粉酶快速降解，商業(yè)產(chǎn)品中以羥乙基取代C2、3、6上的脫糖基描述HES的特征有三個方面：平均分子量，羥乙基取代級，取代位置。取代級越高，消除半衰期越長。如賀斯液體為：200/0.5/4.6，表示平均分子量200000D，取代級0.5(50%脫糖基被羥乙基取代)，4.6表示取代位置是C6位置的4.6倍HES不同的取代級對凝血和排除有重要的差別，例如130/0.4//4.6血200/0.5/4.6相比對凝血功能影響很小，200/0.5/4.6對血小板功能有抑制作用溶劑的選擇也有重要影響，HES在美國常用0.9%鹽水溶解，大量輸入往往合并高氯代謝性酸中毒，如用乳酸林格氏液溶解，則很少發(fā)生這種并發(fā)癥且對凝血影響很小，因?yàn)槿軇┲泻羞m量的鈣第27頁/共38頁706代血漿我國20世紀(jì)70年代推向臨床6％“706”代血漿（20/0.91）為什么必須升級換代，因?yàn)樗姆肿恿啃?20,000D)，擴(kuò)容效力＜60%，擴(kuò)容時(shí)間＜2小時(shí)，故易于經(jīng)腎臟排除。另一方面由于它取代級高(0.91)，消除半衰期＞20天，體內(nèi)存留時(shí)間長，且過敏反應(yīng)較高，又無防止和堵塞毛細(xì)血管滲漏作用，因而應(yīng)當(dāng)研制更新一代的羥乙基淀粉。第28頁/共38頁羥乙基淀粉升級換代的要求是：從低或高分子量走向中分子量(130,000~200,000D)；從高取代級走向低取代級(0.5)；從長消除半衰期走向短半衰期(3~4小時(shí))；從無防止毛細(xì)血管滲漏走向有防止毛細(xì)血管滲漏作用；從高過敏反應(yīng)走向低過敏反應(yīng)。

第29頁/共38頁6％賀斯(HAES200/0.5)是德國費(fèi)森尤斯公司1982年開發(fā)的一種羥乙基淀粉，已在我國上市和應(yīng)用HAES的分子量為200,000D，平均克分子取代級為0.5，其擴(kuò)容效力可達(dá)100％，擴(kuò)容時(shí)間4~8小時(shí)，但半衰期僅3~4小時(shí)過敏反應(yīng)低，并具防止和堵塞毛細(xì)血管滲漏作用當(dāng)6％HAES(200／0.5)劑量達(dá)到20~36ml/kg時(shí)，不但無副作用，還可減少血管活性物質(zhì)釋放，降低血液粘稠度，維持血容量和改善微循環(huán)，使患者心臟指數(shù)、氧供和氧耗顯著提高

第30頁/共38頁液體治療的原則和程序

正常人體對血液不同成分丟失的耐受限度是不一樣的對血容量丟失的耐受下限為100%，即任何量的血容量減少都必須作相應(yīng)補(bǔ)充對Hct的耐受下限為80%，即20%的失血(約1000ml)可不必補(bǔ)充紅細(xì)胞對血清白蛋白和凝血因子丟失的耐受性良好，可耐受下限分別為50%和10%，故通常在大量失血時(shí)才需作相應(yīng)補(bǔ)充第31頁/共38頁ASA(美國麻醉醫(yī)師協(xié)會)推薦的成分容量治療程序包括三項(xiàng)內(nèi)容維持血容量正常保證足夠的血液攜氧能力保持正常的凝血功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定第32頁/共38頁失血性液體治療的原則失血量＜1000ml(約20%的血容量丟失)，以賀斯、血定安等量補(bǔ)充，加用平衡液維持失血量1000~3000ml(約20%~35%)

賀斯、血定安和紅細(xì)胞1∶1補(bǔ)充失血量＞3000ml(35%以上)

賀斯、血定安、紅細(xì)胞、冰凍血漿按1∶1∶1第33頁/共38頁液體治療的監(jiān)測臨床觀察的體征、征狀中心靜脈壓(CVP)，6~12cmH2O血壓(BP)心率(HR)Hct、Hb、PT、APTT全身氧供(DO2)，DO2≥600mlO2/min/m2胃腸粘膜內(nèi)pH(pHi)，Trinder等發(fā)現(xiàn)持續(xù)pHi(＜7.32超過1小時(shí))是預(yù)示死亡的早期指標(biāo)血乳酸測定第34頁/共38頁輸血治療的關(guān)注點(diǎn)輸血存在許多問題

輸血反應(yīng)：發(fā)熱、過敏反應(yīng)、溶血性輸血其他并發(fā)癥：肝炎、HIV、其他感染性疾病等第35頁/共38頁國家衛(wèi)生部發(fā)布的輸血指南Hb＞100g/L者不必輸血Hb60~100g/L