外科休克病人的護(hù)理

外科休克病人的護(hù)理第1頁/共26頁外科休克病人的護(hù)理第2頁/共26頁休克（shock）

[定義]

是一個由多種疾病引起，但最終共同以有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損為主要生理改變的綜合征

第3頁/共26頁維持足夠血液灌流的三大因素充足的血容量有效的心排出量良好的周圍血管張力第4頁/共26頁病因與分類低血容量性休克感染性休克心源性休克神經(jīng)性休克過敏性休克創(chuàng)傷性：各種損傷或大手術(shù)后同時具有血漿丟失而發(fā)生的休克

失血性休克：由大血管破裂或臟器出血引起的

第5頁/共26頁病理生理各種休克共同的病生基礎(chǔ):有效循環(huán)血容量銳減微循環(huán)、代謝改變，內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害組織血液灌注不足第6頁/共26頁病理生理微循環(huán)變化休克代償期

（微循環(huán)收縮期）：心跳↑

，心排出量↑

休克抑制（微循環(huán)擴(kuò)張期）：大量乳酸堆積，血液滯留→

血漿外滲，血液濃縮→

心排出量↓，心腦灌注不足，休克加重

休克失代償期（微循環(huán)衰竭期）：血液濃縮，粘稠度↑，在酸性環(huán)境中處高凝狀態(tài)，紅細(xì)胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC細(xì)胞缺氧缺能量→細(xì)胞器受損，釋放大量水解酶→細(xì)胞自溶，組織損傷→多器官功能受損第7頁/共26頁代謝變化無氧代謝→代酸能量代謝障礙細(xì)胞代謝紊亂、受損病理生理第8頁/共26頁內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害肺：肺微循環(huán)栓塞→肺水腫、局部肺不張，嚴(yán)重時ARDS。腎：腎血流量↓→水鈉潴留,尿量↓,急性腎衰心：冠狀A(yù)血流↓→缺血、酸中毒→心肌受損腦：腦灌注壓、血流量↓→腦缺氧肝：合成、代謝功能受破壞病理生理第9頁/共26頁分期

休克代償期輕度

休克抑制期中度重度神志清楚伴痛苦表情尚清楚表情淡漠模糊甚至昏迷口渴口渴很口渴非?？诳实珶o主訴皮膚粘膜開始蒼白發(fā)涼蒼白，發(fā)冷顯著蒼白肢端青紫脈搏<100次/分有力100-200次/分速而細(xì)弱、摸不清血壓舒壓高脈壓縮小收壓90-70mmHg脈壓小收壓<20mmHg或測不到周圍循環(huán)正常表淺V塌陷，CAP充盈遲緩表淺V塌陷，CAP充盈非常遲緩尿量正常尿少尿少或無尿失血量<800ml(<20%)800-1600ml>1600ml(>40%)臨床表現(xiàn)與診斷第10頁/共26頁治療原則

盡早去除病因迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量糾正微循環(huán)障礙增強(qiáng)心肌功能第11頁/共26頁1、一般緊急措施立即控制創(chuàng)傷所致的大出血急救：動脈—指壓法、止血帶止血法靜脈—壓迫傷口、抬高受傷部位保持呼吸道通暢采取休克體位——頭及軀干抬高20-30°，下肢抬高15-20°。其他：注意保暖，盡量減少搬動。第12頁/共26頁2、補(bǔ)充血容量——快速3、積極處理原發(fā)病4、糾正酸堿平衡失調(diào)：代謝性酸中毒治療原則第13頁/共26頁5、應(yīng)用血管活性藥物：血管收縮劑去甲腎、間羥胺、多巴胺血管擴(kuò)張劑酚妥拉明強(qiáng)心劑西地蘭6、治療早期：立即用肝素晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、小分子右旋7、抗生素和糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用治療原則第14頁/共26頁皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用：

用于感染性休克和其他較嚴(yán)重的休克

缺點(diǎn)：抗感染能力下降,有應(yīng)激性潰瘍發(fā)生的可能，傷口愈合延遲。原則：

早期大劑量,限48h內(nèi),與制酸劑,高效抗生素聯(lián)用,加強(qiáng)營養(yǎng)支持療法及延遲拆線。第15頁/共26頁護(hù)理診斷

體液不足：與大量失血、失液有關(guān)心輸出量減少：與體液不足、回心血量減少或心功能不全有關(guān)組織灌注量改變：與大量失血失液引起循環(huán)血量不足所致的重要臟器及外周組織血流減少有關(guān)第16頁/共26頁氣體交換受損：與心輸出量減少、組織缺氧、呼吸型態(tài)改變有關(guān)體溫過高：與細(xì)菌感染有關(guān)有受傷的危險：與煩躁不安、神志不清、疲乏無力等有關(guān)有感染的危險：與免疫力降低有關(guān)護(hù)理診斷

第17頁/共26頁護(hù)理措施：一般護(hù)理補(bǔ)液護(hù)理動態(tài)觀察病情

特殊檢測護(hù)理健康教育

第18頁/共26頁一般護(hù)理體位取休克體位飲食暫禁食皮膚護(hù)理保持皮膚清潔，預(yù)防壓瘡的發(fā)生保持呼吸道通暢，維持呼吸功能

鎮(zhèn)靜止痛據(jù)醫(yī)囑采用鎮(zhèn)靜止痛藥物保持正常體溫

預(yù)防意外損傷

心理支持

及時做好手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備工作第19頁/共26頁補(bǔ)液護(hù)理1專人護(hù)理2迅速建立靜脈通路：關(guān)鍵性措施3合理補(bǔ)液先晶后膠、先快后慢。BP結(jié)合CVP指導(dǎo)補(bǔ)液用藥時注意濃度、速度及配伍禁忌4記錄24h出入量以供參考第20頁/共26頁輸液時監(jiān)測根據(jù)cvp監(jiān)測指標(biāo)調(diào)整輸液量及速度靜脈使用血管活性藥物的監(jiān)測應(yīng)用過程中監(jiān)測BP變化，及時調(diào)整輸液速度使用時從低濃度、慢滴速開始嚴(yán)防藥物外滲BP平穩(wěn)后，停藥前應(yīng)逐漸減速、減量或降低濃度血容量補(bǔ)足情況下方可使用擴(kuò)血管藥物補(bǔ)液護(hù)理第21頁/共26頁動態(tài)觀察病情

每15分鐘測量體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，重點(diǎn)觀察下列情況：意識與表情皮膚色澤及肢端溫度血壓與脈搏體溫呼吸尿量第22頁/共26頁CVPBP原因處理原則低低高高正常低正常低正常低血容量嚴(yán)重不足血容量不足心功能不全/血容量相對過多容量血管過度收縮血容量不足/心功能不全充分補(bǔ)液適當(dāng)補(bǔ)液強(qiáng)心藥、糾酸、舒張血管舒張血管*補(bǔ)液試驗(yàn)中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250mL，于5～10分鐘內(nèi)靜脈注入如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足；如血壓不變而中心靜脈壓升高0.29～0.49kpa（3～5cmH2O），則提示心功能不全。第23頁/共26頁動脈血?dú)夥治鰳?biāo)本

抽血前測量患者體溫，并記錄吸氧濃度必須采集動脈血穩(wěn)定患者情緒，在情緒穩(wěn)定的情況下采血選用2mL或5mL注射器，備好已稀釋的肝素液，選好血管后將注射器抽取肝素液1.5ml-2ml濕潤內(nèi)芯再排掉以抗凝