外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制2012年2016版

外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制2012年2016版第1頁(yè)/共39頁(yè)手術(shù)部位感染預(yù)防與控制

2016年10月27日第2頁(yè)/共39頁(yè)

外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技

術(shù)指南(試行)

2010年11月29日衛(wèi)生部發(fā)，衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2010年）187號(hào)第3頁(yè)/共39頁(yè)

外科手術(shù)必然會(huì)帶來(lái)手術(shù)部位皮膚和組織的損傷，當(dāng)手術(shù)切口的微生物污染達(dá)到一定程度時(shí)，會(huì)發(fā)生手術(shù)部位的感染。手術(shù)部位的感染包括切口感染和手術(shù)涉及的器官或腔隙的感染，手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素包括患者方面和手術(shù)方面。第4頁(yè)/共39頁(yè)患者方面的主要因素是：年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、免疫功能、健康狀況等。手術(shù)方面的主要因素是：術(shù)前住院時(shí)間、備皮方式及時(shí)間、手術(shù)部位皮膚消毒、手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)器械的滅菌、手術(shù)過(guò)程的無(wú)菌操作、手術(shù)技術(shù)、手術(shù)持續(xù)的時(shí)間、預(yù)防性抗菌藥物使用情況等。

第5頁(yè)/共39頁(yè)一、外科手術(shù)切口的分類(lèi)根據(jù)外科手術(shù)切口微生物污染情況，外科手術(shù)切口分為清潔切口、清潔-污染切口、污染切口、感染切口。（一）清潔切口。手術(shù)未進(jìn)入感染炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。第6頁(yè)/共39頁(yè)（二）清潔-污染切口。手術(shù)進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明顯污染（三）污染切口。手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；開(kāi)放性創(chuàng)傷手術(shù)；胃腸道、尿路、膽道內(nèi)容物及體液有大量溢出污染；術(shù)中有明顯污染（如開(kāi)胸心臟按壓）。第7頁(yè)/共39頁(yè)（四）感染切口。有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)。二、外科手術(shù)部位感染的定義外科手術(shù)部位感染分為切口淺部組織感染、切口深部組織感染、器官/腔隙感染。第8頁(yè)/共39頁(yè)（一）切口淺部組織感染。手術(shù)后30天以?xún)?nèi)發(fā)生的僅累及切口皮膚或者皮下組織的感染，并符合下列條件之一：1.切口淺部組織有化膿性液體。2.從切口淺部組織的液體或者組織中培養(yǎng)出病原體。第9頁(yè)/共39頁(yè)3.具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛和觸痛，外科醫(yī)師開(kāi)放的切口淺層組織。下列情形不屬于切口淺部組織感染：1.針眼處膿點(diǎn)（僅限于縫線(xiàn)通過(guò)處的輕微炎癥和少許分泌物）。第10頁(yè)/共39頁(yè)3.感染的燒傷創(chuàng)面，及溶痂的Ⅱ、Ⅲ度燒傷創(chuàng)面。2.外陰切開(kāi)術(shù)或包皮環(huán)切術(shù)部位或肛門(mén)周?chē)中g(shù)部位感染。（二）切口深部組織感染。無(wú)植入物者手術(shù)后30天以?xún)?nèi)、有植入物者手術(shù)后1年以?xún)?nèi)發(fā)生的累及深部軟組織（如筋膜和肌層）的感染.并符合下列條件之一：第11頁(yè)/共39頁(yè)1.從切口深部引流或穿刺出膿液，但膿液不是來(lái)自器官/腔隙部分。2.切口深部組織自行裂開(kāi)或者由外科醫(yī)師開(kāi)放的切口。同時(shí)，患者具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)熱，腫脹及疼痛。3.經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)探查、第12頁(yè)/共39頁(yè)病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)切口深部組織膿腫或者其他感染證據(jù)。同時(shí)累及切口淺部組織和深部組織的感染歸為切口深部組織感染；經(jīng)切口引流所致器官/腔隙感染，無(wú)須再次手術(shù)歸為深部組織感染。第13頁(yè)/共39頁(yè)1.器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出膿液。（三）器官/腔隙感染。無(wú)植入物者手術(shù)后30天以?xún)?nèi)、有植入物者手術(shù)后1年以?xún)?nèi)發(fā)生的累及術(shù)中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列條件之一：第14頁(yè)/共39頁(yè)2.從器官或者腔隙的分泌物或組織中培養(yǎng)分離出致病菌。3.經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)器官或者腔隙膿腫或者其他器官或者腔隙感染的證據(jù)。三、外科手術(shù)部位感染預(yù)防要點(diǎn)第15頁(yè)/共39頁(yè)（一）管理要求。1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定并完善外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范，并嚴(yán)格落實(shí)。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)院感染管理專(zhuān)業(yè)人員的培訓(xùn)，掌握外科手術(shù)部位感染預(yù)防工作要點(diǎn)。第16頁(yè)/共39頁(yè)3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)開(kāi)展外科手術(shù)部位感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，采取有效措施逐步降低感染率。4.嚴(yán)格按照抗菌藥物合理使用有關(guān)規(guī)定，正確、合理使用抗菌藥物。5.評(píng)估患者發(fā)生手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素，做好各項(xiàng)防控工作。第17頁(yè)/共39頁(yè)（二）感染預(yù)防要點(diǎn)。1.手術(shù)前（1）盡量縮短患者術(shù)前住院時(shí)間。擇期手術(shù)患者應(yīng)當(dāng)盡可能待手術(shù)部位以外感染治愈后再行手術(shù)。（2）有效控制糖尿病患者的血糖水平。第18頁(yè)/共39頁(yè)（3）正確準(zhǔn)備手術(shù)部位皮膚，徹底清除手術(shù)切口部位和周?chē)つw的污染。術(shù)前備皮應(yīng)當(dāng)在手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行，確需去除手術(shù)部位毛發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用不損傷皮膚的方法，避免使用刀片刮除毛發(fā)。第19頁(yè)/共39頁(yè)（4）消毒前要徹底清除手術(shù)切口和周?chē)つw的污染，采用衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的合適的消毒劑以適當(dāng)?shù)姆绞较臼中g(shù)部位皮膚，皮膚消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合手術(shù)要求，如需延長(zhǎng)切口、做新切口或放置引流時(shí)，應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大消毒范圍。第20頁(yè)/共39頁(yè)（5）如需預(yù)防用抗菌藥物時(shí)，手術(shù)患者皮膚切開(kāi)前30分鐘—1小時(shí)內(nèi)或麻醉誘導(dǎo)期給予合理種類(lèi)和合理劑量的抗菌藥物。需要做腸道準(zhǔn)備的患者，還需術(shù)前一天分次、足劑量給予非吸收性口服抗菌藥物。第21頁(yè)/共39頁(yè)（6）有明顯皮膚感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)參加手術(shù)。（7）手術(shù)人員要嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》進(jìn)行外科手消毒。第22頁(yè)/共39頁(yè)（8）重視術(shù)前患者的抵抗力，糾正水電解質(zhì)的不平衡、貧血、低蛋白血癥等。循證措施：1、術(shù)前沐?。盒g(shù)前使用抗菌物品沐浴可以減少定植。2、去毛：術(shù)前剃毛會(huì)增加SSI風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)得到共識(shí)、在實(shí)際操作中，部分醫(yī)生仍然遵循“眼見(jiàn)為凈”的標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院的設(shè)備對(duì)于安全剃毛投入少、導(dǎo)致部分基層醫(yī)院仍然采用剃刀進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備。3、加強(qiáng)監(jiān)測(cè)：建立完善的監(jiān)測(cè)規(guī)范，提高監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性，尤其要加強(qiáng)出院患者的監(jiān)測(cè)，有12%-84%的ssI是在患者出院以后發(fā)現(xiàn)的。第23頁(yè)/共39頁(yè)4、手術(shù)貼膜和手術(shù)鋪巾：手術(shù)貼膜用于覆蓋手術(shù)部位的皮膚，減少皮膚常駐菌在手術(shù)期間向手術(shù)切口內(nèi)轉(zhuǎn)移。有些醫(yī)院仍然大量使用重復(fù)消毒的布制手術(shù)鋪巾，布制材料容易產(chǎn)生棉纖維脫落，增加空氣中顆粒物質(zhì)的含量，造成空氣質(zhì)量下降；更重要的是布制材料不防水，術(shù)中鋪巾一旦浸透，很容易造成手術(shù)區(qū)域的污染。5、保溫：若干研究已經(jīng)證實(shí)圍手術(shù)期低溫對(duì)機(jī)體有諸多不良作用，保持手術(shù)患者中心溫度可以明顯減少手術(shù)部位感染的發(fā)生。第24頁(yè)/共39頁(yè)6、環(huán)境：手術(shù)室空氣的純凈度直接影響手術(shù)切口的愈合情況。手術(shù)室內(nèi)人員的走動(dòng)、房門(mén)的開(kāi)啟、手術(shù)時(shí)污物的增加，都可能造成空氣的細(xì)菌總數(shù)急劇增加；我們目前采用的紫外線(xiàn)消毒、臭氧和化學(xué)消毒劑熏蒸等方法均為無(wú)人活動(dòng)的靜態(tài)條件下進(jìn)行。消毒后的空氣一旦去除消毒因素，空氣中的細(xì)菌數(shù)量在2小時(shí)恢復(fù)到消毒前的水平。紫外線(xiàn)消毒受溫度、濕度、清潔度、時(shí)間等多方面因素的影響、一般在環(huán)境溫度20-40℃，相對(duì)濕度60%，燈管表面比較干凈的情況下，消毒效果才有保障。第25頁(yè)/共39頁(yè)7、盡量選用具有抗感染功能的單股合成縫線(xiàn)。手術(shù)中（1）保證手術(shù)室門(mén)窗關(guān)閉，保持手術(shù)室正壓通氣，環(huán)境表面清潔，最大限度的減少人員數(shù)量和流動(dòng)。第26頁(yè)/共39頁(yè)（2）保證使用的手術(shù)器械、器具及物品等達(dá)到滅菌水平。（3）手術(shù)中醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵循無(wú)菌技術(shù)原則和手衛(wèi)生規(guī)范。（4）若手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于所用抗菌藥物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的,手術(shù)中應(yīng)當(dāng)對(duì)患者追加合理劑量的抗菌藥物。

第27頁(yè)/共39頁(yè)（5）手術(shù)人員盡量輕柔地接觸組織，保持有效地止血，最大限度地減少組織損傷，徹底去除手術(shù)部位的壞死組織，避免形成死腔。（6）術(shù)中保持患者體溫正常，防止低體溫。需要局部降溫的特殊手術(shù)執(zhí)行具體專(zhuān)業(yè)要求。第28頁(yè)/共39頁(yè)（7）沖洗手術(shù)部位時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用溫度為37℃的無(wú)菌生理鹽水等液體。（8）對(duì)于需要引流的手術(shù)切口，術(shù)中應(yīng)當(dāng)首選密閉負(fù)壓引流，并盡量選擇遠(yuǎn)離手術(shù)切口、位置合適的部位進(jìn)行置管引流，確保引流充分。第29頁(yè)/共39頁(yè)3.手術(shù)后（1）醫(yī)務(wù)人員接觸患者手術(shù)部位或者更換手術(shù)切口敷料前后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手衛(wèi)生。（2）為患者更換切口敷料時(shí)，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則及換藥流程。第30頁(yè)/共39頁(yè)（3）術(shù)后保持引流通暢，根據(jù)病情盡早為患者拔除引流管。（4）外科醫(yī)師、護(hù)士要定時(shí)觀(guān)察患者手術(shù)部位切口情況，出現(xiàn)分泌物時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行微生物培養(yǎng)，結(jié)合微生物報(bào)告及患者手術(shù)情況，對(duì)外科手術(shù)部位感染及時(shí)診斷、治療和監(jiān)測(cè)。第31頁(yè)/共39頁(yè)手術(shù)部位感染標(biāo)本采集方法2016年10月27日第32頁(yè)/共39頁(yè)手術(shù)部位感染標(biāo)本采集及運(yùn)送

一、一般原則1.在抗菌藥物使用前，且僅在有臨床感染癥狀或傷口惡化或長(zhǎng)期不能愈合時(shí)采集標(biāo)本。2.皮膚或黏膜表面的清潔。(1)閉合傷口和穿刺物標(biāo)本：

第33頁(yè)/共39頁(yè)消毒區(qū)域直徑達(dá)5cm以上，待消毒液揮發(fā)干燥后(常需30s以上)。(2)開(kāi)放傷口：無(wú)菌生理鹽水充分沖洗傷口部位。不可以用消毒劑。3.采集新鮮的感染組織，避免采集淺表的組織碎屑。第34頁(yè)/共39頁(yè)4.若可以采集穿刺物或活檢標(biāo)本，應(yīng)避免拭子標(biāo)本。二、采集方法(一)封閉性膿腫1.注射器穿刺抽取膿液。2.若無(wú)法抽到膿液，應(yīng)先皮下注射少量無(wú)菌生理鹽水，再次穿刺第35頁(yè)/共39頁(yè)抽吸膿液；若膿液過(guò)多，應(yīng)先切開(kāi)引流，在基底部或膿腫壁采集標(biāo)本。膿液的量以大于1ml為宜。3.排除注射器內(nèi)部及針頭的氣體，用無(wú)菌橡皮塞封閉針頭送檢；或直接打入血培養(yǎng)瓶中。第36頁(yè)/共39頁(yè)疑為厭氧菌，應(yīng)迅速將膿液打入?yún)捬跹囵B(yǎng)瓶中。（二）開(kāi)放傷口1.無(wú)菌生理