常見腦血管疾病及藥物治療

常見腦血管疾病及藥品治療常見腦血管疾病及藥物治療第1頁短暫性腦缺血發(fā)作定義：TransientIschemicAttack,TIA：指某一區(qū)域腦組織因血液供給不足造成其功效發(fā)生了短暫障礙。常見腦血管疾病及藥物治療第2頁

TIA臨床特點(diǎn)：突然發(fā)作病程短：普通10～15分鐘，多在1小時內(nèi)，最長不超出24小時恢復(fù)完全：不遺留任何癥狀和體征易復(fù)發(fā)，常重復(fù)發(fā)作常見腦血管疾病及藥物治療第3頁

TIA治療目標(biāo)近期目標(biāo)：恢復(fù)足夠腦血流遠(yuǎn)期目標(biāo)：阻止再發(fā)作最終目標(biāo)：阻止腦梗死發(fā)生常見腦血管疾病及藥物治療第4頁

TIA藥品治療：

1)抗血小板聚集；2)抗凝治療；3)降纖治療；4)改進(jìn)血循環(huán)常見腦血管疾病及藥物治療第5頁抗血小板聚集藥——阿司匹林機(jī)制：抑制血小板環(huán)加氧酶，降低血栓素A2合成使用方法：50~300mg/天，頓服療效：對于有心腦血管病史患者，阿司匹林可有效地預(yù)防TIA和卒中發(fā)作。病人教育：注意消化道出血早期征象，如黑便；把正在服用阿司匹林情況通知其它醫(yī)生；手術(shù)前后7天停服。常見腦血管疾病及藥物治療第6頁抗血小板聚集藥——雙嘧達(dá)莫（潘生丁?）機(jī)制：抑制血小板中磷酸二酯酶活性，使血小板中cAMP增多，后者抑制TXA2形成、增加PGI2活性。療效：單獨(dú)應(yīng)用，療效不顯著；和阿司匹林適用，效果可能優(yōu)于阿司匹林單用（歐洲推薦）。常見腦血管疾病及藥物治療第7頁抗血小板聚集藥——氯吡格雷（波利維?）機(jī)制：化學(xué)結(jié)構(gòu)同噻氯匹啶類似，可抑制ADP誘導(dǎo)血小板聚合作用。療效：對于預(yù)防各種血栓事件，可能比阿司匹林有效性和安全性更高。應(yīng)用阿司匹林無效或不能耐受患者，可考慮選取氯吡格雷。常見腦血管疾病及藥物治療第8頁TIA抗血小板藥品治療提議大多數(shù)TIA患者首選阿司匹林治療，推薦劑量為50～300mg/d。也可使用小劑量阿司匹林（25mg）加潘生丁緩釋劑（200mg）復(fù)合制劑（片劑或膠囊），2次/d。有條件者、高危人群或?qū)Π⑺酒チ植荒苣褪苷呖蛇x取氯吡格雷，75mg/d。假如使用噻氯匹定，在治療過程中應(yīng)注意檢測血常規(guī)。頻繁發(fā)作TIA時，可選取靜脈滴注抗血小板聚集藥品。常見腦血管疾病及藥物治療第9頁TIA抗凝治療TIA抗凝治療：降低TIA發(fā)作頻率，預(yù)防腦卒中發(fā)生（目標(biāo)）藥品：肝素鈉、華法林、低分子肝素、新抗凝、雙香豆素常見腦血管疾病及藥物治療第10頁TIA抗凝藥品應(yīng)用提議抗凝治療不作為常規(guī)治療。對于伴發(fā)房顫和冠心病TIA患者，推薦使用抗凝治療TIA患者經(jīng)抗血小板治療，癥狀仍頻繁發(fā)作，可考慮選取抗凝治療。常見腦血管疾病及藥物治療第11頁TIA降纖治療TIA降纖藥品：可考慮選取巴曲酶或降纖酶治療存在血液成份改變，如纖維蛋白原含量顯著增高TIA頻繁發(fā)作常見腦血管疾病及藥物治療第12頁TIA改進(jìn)血循環(huán)治療TIA改進(jìn)血循環(huán)：一部分TIA發(fā)作可能和腦血管痙攣相關(guān)藥品：鈣通道阻滯劑：腦益嗪(Cinnarizine)、氟桂嗪(Flunarizine)、尼卡地平(Nicardipine)、尼莫地平(Nimodipine)；己酮可可堿；氫化麥角堿常見腦血管疾病及藥物治療第13頁腦梗死腦梗死CerebralInfarction：因?yàn)槟X供血障礙使腦組織缺血、缺氧引發(fā)腦軟化。分類：腦血栓形成；腦栓塞常見腦血管疾病及藥物治療第14頁腦血栓形成(CerebralThrombosis)：指顱內(nèi)外供給腦部動脈血管壁病變基礎(chǔ)上形成血栓，使血管管腔狹窄，至完全閉塞，引發(fā)其供血范圍內(nèi)腦組織缺血壞死，產(chǎn)生對應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。病因：腦動脈粥樣硬化，高脂血癥，糖尿病，高血壓腦栓塞CerebralEmbolism：因栓子經(jīng)血循環(huán)流入而致腦動脈栓塞，引發(fā)對應(yīng)供血區(qū)腦功效障礙常見腦血管疾病及藥物治療第15頁腦缺血病理生理概述

缺血半暗區(qū)缺血再灌流及早溶栓可挽救半暗區(qū)溶栓有治療窗，超出治療窗可能弊大于利常見腦血管疾病及藥物治療第16頁腦梗死治療腦梗死治療標(biāo)準(zhǔn)：

越早越好、分期或動態(tài)實(shí)施、個體化常見腦血管疾病及藥物治療第17頁腦梗死治療辦法普通支持治療：保持水電解質(zhì)平衡，血壓控制，血糖控制改進(jìn)腦循環(huán)治療神經(jīng)保護(hù)抗腦水腫、降顱壓護(hù)理康復(fù)常見腦血管疾病及藥物治療第18頁急性腦梗死病人血壓控制急性腦梗死病人血壓往往升高血壓升高生理意義：確保足夠腦灌流需要控制血壓情況

血壓過高引發(fā)心腎功效不全

收縮壓>200mmHg舒張壓>120mmHg

溶栓治療前后：在溶栓治療前后，假如收縮

壓>180mmHg或舒張壓>105mmHg，則應(yīng)

及時降血壓治療（出血風(fēng)險增加）常見腦血管疾病及藥物治療第19頁急性腦梗死病人血壓控制靜脈給藥：β-阻滯劑或硝普鈉維持治療可口服鈣拮抗劑或ACEI類降血壓宜遲緩進(jìn)行，因?yàn)檫@類患者血壓自動調(diào)整功效差，急速大幅降血壓則易造成腦缺血常見腦血管疾病及藥物治療第20頁改進(jìn)腦循環(huán)治療溶栓治療—rtPA、尿激酶降纖治療—纖維蛋白溶解藥抗凝藥品抗血小板聚集藥品血液稀釋療法常見腦血管疾病及藥物治療第21頁溶栓適應(yīng)癥①年紀(jì)18～75歲。②發(fā)病在3h以內(nèi)。③腦功效損害體征連續(xù)存在超出1小時，且比較嚴(yán)重（NIHSS7～22分）。④腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變及其它顯著早期腦梗死改變。⑤患者或家眷簽署知情同意書。常見腦血管疾病及藥物治療第22頁溶栓禁忌癥①既往有顱內(nèi)出血，包含可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大外科手術(shù)；近1周內(nèi)有不可壓迫部位動脈穿刺。②近3個月有腦梗死或心肌梗死史。但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功效體征者除外。③嚴(yán)重心、腎、肝功效不全或嚴(yán)重糖尿病者。④體檢發(fā)覺有活動性出血或外傷（如骨折）證據(jù)。⑤已口服抗凝藥，且INR>1.5；48小時內(nèi)接收過肝素治療（aPTT超出正常范圍）。⑥血小板計數(shù)<100，000/mm3，血糖<2.7mmol/L（50mg）。⑦血壓：收縮壓>180mmHg，或舒張壓>100mmHg。⑧妊娠。⑨不合作。常見腦血管疾病及藥物治療第23頁組織型纖溶酶原激活物rtPA制劑天然：組織中提取；人工：基因重組技術(shù)—重組人組織型纖溶酶原激活劑適應(yīng)癥：腦梗死癥狀發(fā)生3小時之內(nèi)，排除顱內(nèi)出血使用方法：癥狀發(fā)生后盡快給予，最大量90mg。先將10%靜推，剩下1小時內(nèi)靜滴。常見腦血管疾病及藥物治療第24頁尿激酶制劑：人腎組織及新鮮尿液中提取適應(yīng)癥：腦梗死癥狀發(fā)生6小時之內(nèi)，排除顱內(nèi)出血使用方法：100萬IU~150萬IU，溶于生理鹽水100~200ml中，連續(xù)靜滴30min常見腦血管疾病及藥物治療第25頁溶栓治療提議（1）對經(jīng)過嚴(yán)格選擇發(fā)病3h內(nèi)急性缺血性腦卒中患者應(yīng)主動采取靜脈溶栓治療。首選rtPA，無條件采取rtPA時，可用尿激酶替換。（2）發(fā)病3~6h急性缺血性腦卒中患者可應(yīng)用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇患者應(yīng)該更嚴(yán)格。（3）對發(fā)病6h以內(nèi)急性缺血性腦卒中患者，在有經(jīng)驗(yàn)和有條件單位，能夠考慮進(jìn)行動脈內(nèi)溶栓治療研究。（4）基底動脈血栓形成溶栓治療時間窗和適應(yīng)證能夠適當(dāng)放寬。（5）超出時間窗溶栓多不會增加治療效果，且會增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓，恢復(fù)期患者應(yīng)禁用溶栓治療。常見腦血管疾病及藥物治療第26頁降纖治療降解纖維蛋白藥品：巴曲酶：東菱克栓酶；降纖酶：蝮蛇克栓酶；蚓激酶降纖治療：腦梗死早期（尤其是12小時以內(nèi)）可選取降纖治療；高纖維蛋白原血癥患者更應(yīng)主動降纖治療。常見腦血管疾病及藥物治療第27頁抗凝治療普通急性腦梗死患者不推薦常規(guī)馬上使用抗凝劑。使用溶栓治療患者，普通不推薦在24小時內(nèi)使用抗凝劑。進(jìn)展性卒中，神經(jīng)系統(tǒng)功效缺點(diǎn)不停惡化可考慮抗凝治療；排除腦出血；不適合用于大面積缺血性腦梗死。常見腦血管疾病及藥物治療第28頁抗血小板治療抗血小板治療：腦梗死后早起使用阿司匹林可預(yù)防卒中復(fù)發(fā)和死亡多數(shù)無禁忌證不溶栓患者應(yīng)在卒中后盡早（最好48小時內(nèi)）開始使用阿司匹林。溶栓患者應(yīng)在溶栓24小時后使用阿司匹林，或阿司匹林與潘生丁緩釋劑復(fù)合制劑。推薦劑量阿司匹林150～300mg/d，4周后改為預(yù)防劑量。常見腦血管疾病及藥物治療第29頁血液稀釋療法：對普通缺血性腦梗死患者而言，當(dāng)前尚無充分隨機(jī)臨床對照研究支持?jǐn)U容升壓可改進(jìn)預(yù)后。常見腦血管疾病及藥物治療第30頁抗腦水腫治療抗腦水腫治療：腦水腫是急重癥腦缺血不可防止后果；腦水腫又可加重腦缺血常見腦血管疾病及藥物治療第31頁抗腦水腫治療藥品治療：滲透性脫水治療：甘露醇、甘油果糖；利尿治療：速尿、利尿酸常見腦血管疾病及藥物治療第32頁甘露醇：滲透性脫水劑。應(yīng)用時機(jī)：普通在腦梗死發(fā)生后

2-3天，腦水腫高峰期開始使用；重癥應(yīng)及早使用。甘油果糖：滲透性脫水劑，果糖可促進(jìn)腦代謝改進(jìn)。應(yīng)用時機(jī)：在病情平穩(wěn)后使用常見腦血管疾病及藥物治療第33頁鈣通道阻滯劑在腦梗死中應(yīng)用及評價作用機(jī)制：直接作用于腦組織，減輕細(xì)胞內(nèi)鈣超負(fù)荷；改進(jìn)腦循環(huán)，增加缺血區(qū)血流，不引發(fā)盜血使用時機(jī)：多數(shù)研究認(rèn)為——越早越好，不要長久使用常見腦血管疾病及藥物治療第34頁改進(jìn)腦代謝藥品應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)：促醒；促進(jìn)半暗帶細(xì)胞恢復(fù)；預(yù)防遲發(fā)性神經(jīng)細(xì)胞壞死潛在危險：增加耗氧，加重腦水腫標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，不可濫用時機(jī)：依據(jù)目標(biāo)而定常見腦血管疾病及藥物治療第35頁腦血管擴(kuò)張藥腦血管擴(kuò)張藥：可造成“腦內(nèi)盜血”當(dāng)前觀點(diǎn)：急性期不用，因?yàn)榭杉又啬X水腫。可用于卒中恢復(fù)期及腦動脈硬化、慢性腦供血不足常見腦血管疾病及藥物治療第36頁腦梗死治療小結(jié)

常見腦血管疾病及藥物治療第37頁第一階段—發(fā)病后1-48小時3~6

小時主動進(jìn)行溶栓治療溶栓后24小時后開始應(yīng)用抗血小板聚集藥可酌情應(yīng)用抗凝、降纖治療有顱壓升高表現(xiàn)者脫水降顱壓調(diào)整血壓，改進(jìn)微循環(huán)用鈣拮抗劑阻止鈣離子進(jìn)入細(xì)胞可用自由基去除劑可用興奮性氨基酸受體拮抗劑最好不要用高滲葡萄糖補(bǔ)液常見腦血管疾病及藥物治療第38頁第二階段—發(fā)病后3~14天及早脫水、降顱壓，減輕腦水腫繼續(xù)應(yīng)用鈣拮抗劑、自由基去除劑、興奮性氨基酸受體拮抗劑、改進(jìn)微循環(huán)等治療可應(yīng)用改進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥品早期康復(fù)治療：語言、肢體被動活動其它：活血化瘀中藥、促進(jìn)神經(jīng)功效恢復(fù)藥品常見腦血管疾病及藥物治療第39頁第三階段—3~12周階段治療抗血小板聚集藥改為預(yù)防劑量繼續(xù)應(yīng)用改進(jìn)組織代謝，促進(jìn)神經(jīng)功效恢復(fù)藥品繼續(xù)康復(fù)治療常見腦血管疾病及藥物治療第40頁腦血管病并發(fā)癥顱內(nèi)高壓綜合征治療：

病因治療

普通支持：護(hù)理、生命體征監(jiān)測、水電解質(zhì)平

衡和營養(yǎng)

控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓：滲透性脫水、利尿

脫水

控制高血壓

防治并發(fā)癥常見腦血管疾病及藥物治療第41頁控制水電解質(zhì)平衡：輸液最好不用只含葡萄糖