急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理查房專家講座

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

護(hù)理查房

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理查房專家講座第1頁有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理一、概述二、毒物體內(nèi)過程三、中毒機(jī)制四、臨床表現(xiàn)五、診療六、病情介紹七、輔助檢驗(yàn)八、中毒救治九、護(hù)理2CompanyLogo急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理查房專家講座第2頁概述

有機(jī)磷農(nóng)藥屬有機(jī)磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物，多呈油性或結(jié)晶狀，色澤由淡黃色至棕色，稍有揮發(fā)性，且有蒜味。

1.有機(jī)磷農(nóng)藥按其用途分為有機(jī)磷殺蟲劑、除草劑、殺菌劑，大部分為有機(jī)磷殺蟲劑。2.按其毒性程度分類：劇毒：對(duì)硫磷（1605）內(nèi)吸磷（LD50）（1059）甲拌磷、氧化樂果。

高毒：敵敵畏中毒：樂果、敵百蟲。

低毒：馬拉硫磷。3CompanyLogo急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理查房專家講座第3頁毒物體內(nèi)過程毒物進(jìn)入人體路徑：主要經(jīng)過消化道，呼吸道，皮膚粘膜三條路徑毒物代謝：肝臟內(nèi)濃度最高主要由腎臟排出4CompanyLogo急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理查房專家講座第4頁中毒機(jī)制1.主要毒理作用：抑制神經(jīng)系統(tǒng)膽堿酯酶活性，使乙酰膽堿堆積。水解正常生理狀態(tài)下：乙酰膽堿乙酸+膽堿膽堿酯酶

有機(jī)磷農(nóng)藥+磷?；憠A酯酶無法分解乙酰膽堿，造成乙酰膽堿在突觸間隙堆積。5CompanyLogo急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理查房專家講座第5頁臨床表現(xiàn)膽堿能神經(jīng)包含：①全部副交感神經(jīng)節(jié)后纖維：②極少數(shù)交感神經(jīng)節(jié)后纖維：支配效應(yīng)器細(xì)胞膜受體（如汗腺分泌神經(jīng)橫紋肌血管舒張神經(jīng)）毒蕈堿膽堿能受體

毒蕈堿樣癥狀

③全部交感和副交感節(jié)前纖維：支配神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膜上受體煙堿1膽堿能受體

中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

④運(yùn)動(dòng)神經(jīng)：支配骨骼肌纖維細(xì)胞膜上受體煙堿2膽堿能受體

煙堿樣癥狀

6CompanyLogo急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理查房專家講座第6頁臨床表現(xiàn)急性膽堿能危象毒蕈堿（M)樣癥狀：腺體分泌增加，平滑肌收縮，括約肌松弛表現(xiàn)：1.多汗，流涎，流淚，流涕，多痰，肺部濕羅音

2.胸悶，氣短，呼吸困難，瞳孔縮小，惡心嘔吐，腹痛腹瀉

3.視力含糊，尿、便失禁。

7CompanyLogo急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理查房專家講座第7頁臨床表現(xiàn)煙堿（N）樣癥狀：交感神經(jīng)興奮，腎上腺髓質(zhì)分泌。表現(xiàn)：為皮膚蒼白，心率加緊，血壓高，骨骼肌神經(jīng)-肌肉接頭阻斷，表現(xiàn)為肌顫，肌無力，肌麻痹，呼吸肌麻痹，造成呼吸衰竭。8CompanyLogo急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理查房專家講座第8頁臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：輕者頭暈，頭痛，情緒不穩(wěn)；重者抽搐昏迷，嚴(yán)重者呼吸、循環(huán)中樞抑制而死亡。9CompanyLogo急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理查房專家講座第9頁急性膽堿能危象程度分級(jí)

①輕度中毒：頭暈，頭痛，惡心，嘔吐，出汗，胸悶，視力模糊，無力等，瞳孔可能縮小。全血膽堿酯酶活力下降到正常值70--50%②中度中毒：除上述以外，肌束震顫，瞳孔縮小，輕度呼吸困難，大汗，流涎，腹痛，腹瀉，步態(tài)蹣跚，神志清楚或含糊，血壓能夠升高。全血膽堿酯酶活力下降到正常值50—30%

③重度中毒：除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔針尖大小，肺水腫，全身肌束震顫，大小便失禁，呼吸衰竭。全血膽堿酯酶活力下降到正常值30%以下10CompanyLogo急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理查房專家講座第10頁其它表現(xiàn)中間綜合征：發(fā)生于中毒后24—96h或2—7d，在膽堿能危象和遲發(fā)性神經(jīng)病之間，故稱中間綜合征。主要表現(xiàn)以肌無力為突出，包括頸肌，肢體近端肌，顱神經(jīng)Ⅲ--Ⅶ和Ⅹ所支配肌肉，重者累及呼吸肌。表現(xiàn)為：抬頭困難，眼瞼下垂，睜眼困難，復(fù)視，顏面肌咀嚼肌無力，聲音嘶啞，吞咽困難，呼吸肌麻痹，進(jìn)行性缺氧致意識(shí)障礙，昏迷以致死亡11CompanyLogo急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理查房專家講座第11頁

遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)?。河袡C(jī)磷遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病常在急性中毒恢復(fù)后1—2w開始發(fā)病。首先累及感覺神經(jīng)，逐步發(fā)展至運(yùn)動(dòng)N。趾端發(fā)麻、疼痛，腳不能著地，手不能觸物，2w后延緩性麻痹足/腕下垂。其它表現(xiàn)12CompanyLogo急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理查房專家講座第12頁遲發(fā)性神經(jīng)病分期

經(jīng)典分三期進(jìn)展期：主要為外周感覺神經(jīng)病變穩(wěn)定時(shí)：感覺障礙連續(xù)3—12個(gè)月，逐步緩解，遺留輕癱。緩解期：中毒后6—18個(gè)月運(yùn)動(dòng)功效完全恢復(fù)，此期有大腦脊髓病變，痙攣狀態(tài)，能夠留永久性功效障礙。

13CompanyLogo急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理查房專家講座第13頁中毒后反跳：一些有機(jī)磷農(nóng)藥如：樂果和馬拉硫磷口服中毒，經(jīng)搶救后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可在數(shù)日至一周后突然急劇惡化，重新出現(xiàn)有機(jī)磷急性中毒癥狀，甚至發(fā)生肺水腫和突然死亡。原因：殘留在皮膚、毛發(fā)和胃腸道有機(jī)磷農(nóng)藥重新吸收或解毒停藥過早所致。其它表現(xiàn)14CompanyLogo急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理查房專家講座第14頁診斷

有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史或口服史。經(jīng)典臨床表現(xiàn)：毒蕈堿樣癥狀，煙堿樣癥狀，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,特殊氣味，肌束震顫為特異性，四肢內(nèi)側(cè)、頸部和胸部較易觀察。陽性試驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果。（1）全血膽堿酯酶活性測定。（2）毒物檢測。（3）尿中有機(jī)磷代謝產(chǎn)物測定。15CompanyLogo急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理查房專家講座第15頁病情介紹病情介紹：榮秀俠，女，46歲，于1月31日下午自服有機(jī)磷農(nóng)藥毒死蜱一小時(shí)余在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院洗胃、應(yīng)用解毒劑后于19:30入住我科，入科時(shí)神智呈深昏迷狀態(tài)，雙瞳孔等大等圓6mm大小，對(duì)光反射消失，面色昏暗，口唇紫紺，全身濕冷，無惡心嘔吐及流延，雙肺呼吸音低，心率快，頻發(fā)早搏，血氧飽和度低，大便失禁。入科后即給心電監(jiān)護(hù)，經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，建立外周靜脈通路，保留導(dǎo)尿，保留胃管，予400ml溫開水洗胃4次，體溫不升，給予保暖，入科T：35攝氏度，P136次/分，R：14次/分，BP：94/62mmhg，Spo2：65％。20:30微量血糖21.4mmol/l，CHE：11單位，K：2.84mmol/l，Na：127.6mmol/l,CL:93.6mmol/l,Ca:0.78mmol/l.16CompanyLogo急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理查房專家講座第16頁病情介紹患者于23點(diǎn)突然出現(xiàn)心率及血壓下降，馬上給心肺復(fù)蘇，強(qiáng)心、升壓藥品應(yīng)用，于23:30復(fù)蘇成功。急查電解質(zhì)K：7.38mmol/l,Na:135.7mmol/l,Cl:117.6mmol/l,Ca：0.77mmol/l。病程中給予解毒，促進(jìn)毒物排泄，抗感染，營養(yǎng)、呼吸、循環(huán)支持等對(duì)癥支持治療。于2月27日行氣管切開接呼吸機(jī)輔助呼吸，于2月27日神志轉(zhuǎn)清，于2月29日試脫機(jī)，3月4號(hào)恢復(fù)自主呼吸。現(xiàn)在患者神志清楚，氣管切開接氧氣吸入，雙上肢肌力為Ⅳ級(jí)，雙下肢肌力為Ⅰ級(jí)。17CompanyLogo急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理查房專家講座第17頁輔助檢驗(yàn)日期電解質(zhì)（mmol/l)CHE(μ)KNaClCa1.312.84127.693.60.78111.317.38135.7117.60.772.14.84140.0115.0.73＜82.23.55145.2123.60.712.43.44145.6118.80.87＜82.73.57141.4123.50.83＜82.153.79137.8111.81.06＜82.203.87129.096.51.09＜818CompanyLogo急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理查房專家講座第18頁輔助檢驗(yàn)日期電解質(zhì)CHEKNaClCa2.224.73130.8100.80.842.283.92136.9114.70.933.52.98143.4116.20.913.62.76140.3111.90.953.83.92137.1105.00.793.123.30131.0105.20.8419CompanyLogo急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理查房專家講座第19頁中毒救治標(biāo)準(zhǔn)：首先處理危極生命情況，維持呼吸，確保呼吸道通暢，予氣管插管，人工呼吸機(jī)輔助通氣，維持血壓。

20CompanyLogo急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理查房專家講座第20頁中毒救治1.清洗：

1)經(jīng)口中毒者應(yīng)選取胃管重復(fù)洗胃，連續(xù)引流，因?yàn)橛袡C(jī)磷中毒存在胃—血—胃及肝腸循環(huán)，應(yīng)小量重復(fù)徹底洗胃，洗至洗出液澄清，無味為止，洗胃液總量10L左右，洗胃后，可予連續(xù)胃腸減壓，經(jīng)過負(fù)壓吸引胃內(nèi)容物，降低毒物吸收。我們給予患者溫開水400ml洗胃4次。

21CompanyLogo急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理查房專家講座第21頁慣用洗胃液2)洗胃液高錳酸鉀：對(duì)硫磷（1605）禁用2%SB：敵百蟲禁用清水22CompanyLogo急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理查房專家講座第22頁2.解毒治療

抗膽堿藥

-與乙酰膽堿爭奪膽堿能受體，拮抗乙酰膽堿作用。-反抗呼吸中樞抑制，支氣管痙攣，肺水腫，循環(huán)衰竭。①慣用藥為阿托品：其用量依據(jù)病情輕重及用藥后效應(yīng)而定。同時(shí)配伍膽堿酯酶復(fù)能劑，重復(fù)給藥，直至毒蕈堿癥狀消失，到達(dá)阿托品化（須維持阿托品化1—3天）。

中毒救治23CompanyLogo急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理查房專家講座第23頁阿托品應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn):早期、足量、重復(fù)給藥?？梢罁?jù)病情輕重程度及血膽堿酯酶活力降低程度決定用量；每1O～3O分鐘或1～2小時(shí)給藥一次，直到阿托品化，再逐步減量或延長給藥間隔時(shí)間，維持給藥直到癥狀體征基本消失后24小時(shí)再停藥觀察。阿托品化是搶救成功關(guān)鍵，應(yīng)防止阿托品中毒及反跳，用量不足，則體內(nèi)乙酰膽堿積聚，造成膽堿能危象，引發(fā)呼吸衰竭，過量則可使阿托品對(duì)延髓作用由興奮轉(zhuǎn)為抑制，造成呼吸驟停。使用阿托品過程中應(yīng)準(zhǔn)確及時(shí)統(tǒng)計(jì)用藥時(shí)間、劑量、給藥路徑、效果。尤其注意觀察神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、瞳孔大小、體溫、心率改變方便正確判斷阿托品化和阿托品中毒。24CompanyLogo急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理查房專家講座第24頁

②鹽酸戊乙奎醚（長托寧）新型抗膽堿藥：宜及早應(yīng)用，反抗M、N和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，對(duì)M1M3作用強(qiáng)，對(duì)M2選擇性弱，（不易引發(fā)心率快）。③阿托品與長托寧區(qū)分：

使用長托寧心率不增快，瞳孔不擴(kuò)大CHE活力恢復(fù)較快，CHE可達(dá)正常值50%以上。使用阿托品，心率快，面色潮紅，全身無汗，瞳孔擴(kuò)大，尿潴留，CHE恢復(fù)慢。中毒救治25CompanyLogo急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理查房專家講座第25頁膽堿酯酶復(fù)能劑

對(duì)恢復(fù)膽堿酯酶活性，反抗肌顫，肌無力，肌麻痹有效，應(yīng)早期應(yīng)用，在形成“老化酶”之前使用。慣用氯解磷定-自動(dòng)活化：自動(dòng)脫落整個(gè)磷酰基，需數(shù)小時(shí)或數(shù)十小時(shí)。-老化反應(yīng)：脫落部分磷酰基團(tuán)，仍無酶活性。

-重活化反應(yīng):用藥品置換作用，使整個(gè)磷?；撀?，恢復(fù)酶活性，是治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒根本辦法。

解毒藥使用標(biāo)準(zhǔn)：合并、盡早、足量、重復(fù)

26CompanyLogo急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理查房專家講座第26頁其它：1.血液凈化，尤其是血液灌流（注意阿托品等血藥濃度維持）2.輸血漿3.防治并發(fā)癥：腦水腫，感染，水電紊亂等綜合對(duì)癥治療：

-中間型綜合征治療：以機(jī)械通氣為主。-遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病治療：以營養(yǎng)神經(jīng)為主：以皮質(zhì)激素減毒、消炎、消除神經(jīng)水腫，B族維生素等促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞代謝藥，改進(jìn)微循環(huán)及針灸、理療、運(yùn)動(dòng)療法為主。中毒救治27CompanyLogo急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理查房專家講座第27頁1.護(hù)理過程中要尤其注意嚴(yán)密觀察病情和生命體征：意識(shí)、瞳孔、呼吸、血壓、尿量、皮膚、流涎、肌顫等，嚴(yán)格區(qū)分阿托品化和阿托品中毒標(biāo)準(zhǔn)急性有機(jī)磷中毒病人護(hù)理28CompanyLogo急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理查房專家講座第28頁急性有機(jī)磷中毒病人護(hù)理阿托品化

神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)清楚或含糊皮膚：顏面潮紅，干燥瞳孔：較前擴(kuò)大體溫：37.3-37.5℃心率：≤120次/分脈搏快而有力聽診：肺部濕羅音降低或消失阿托品中毒神經(jīng)系統(tǒng)：譫妄，狂躁不安，抽搐、幻覺、昏迷皮膚：紫紅，干燥瞳孔：極度散大體溫：高熱>40心率：心動(dòng)過速尿潴留29CompanyLogo急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理查房專家講座第29頁2.維護(hù)呼吸功效：維護(hù)呼吸功效是救治重癥患者主要辦法。重度中毒患者都有不一樣程度肺水腫、呼吸困難，有甚至呼吸停頓。辦法：①保持呼吸道通暢，患者呼吸道分泌物多，應(yīng)馬上用吸引器去除呼吸道內(nèi)痰液。同時(shí)將后墜舌頭拉出。②吸氧：氧流量普通為5L／min。③呼吸停頓馬上進(jìn)行人工呼吸，氣管插管使用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，直至呼吸功效恢復(fù)正常。急性有機(jī)磷中毒病人護(hù)理30CompanyLogo急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理查房專家講座第30頁3.維持循環(huán)功效：重癥有機(jī)磷中毒患者循環(huán)障礙主要表現(xiàn)3個(gè)方面，即心律失常、心跳停頓或休克，故應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)觀察，并監(jiān)測生化和血?dú)夥治觯敿?xì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，為醫(yī)生補(bǔ)充電解質(zhì)和用藥提供依據(jù)。急性有機(jī)磷中毒病人護(hù)理31CompanyLogo急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理查房專家講座第31頁4.防治腦水腫：昏迷超出12h患者都有腦水腫癥狀，護(hù)理辦法有：①使用冰帽頭部降溫，這么能夠降低腦組織代謝率，提升腦組織對(duì)毒物和缺氧耐受性，有利于腦水腫糾正，預(yù)防后遺癥發(fā)生；②按醫(yī)囑正確有效地使用脫水劑；③尿潴留者給予導(dǎo)尿，并準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)出入水量。急性有機(jī)磷中毒病人護(hù)理32CompanyLogo急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理查房專家講座第32頁5.其它普通護(hù)理(1)

更換潔凈衣物，保持床單及衣服清潔干燥，定時(shí)翻身，按摩受壓部位，預(yù)防褥瘡。做好口腔護(hù)理，導(dǎo)尿管護(hù)理。(2)

統(tǒng)計(jì)出入液量：頻繁嘔吐及腹瀉可引發(fā)脫水、水電解質(zhì)紊亂，應(yīng)按醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)液，嚴(yán)重患者應(yīng)做好血型檢驗(yàn)及輸血準(zhǔn)備。(3)

飲食護(hù)理：洗胃后普通暫禁食，方便必要時(shí)再次洗胃，徹底去除毒物。依據(jù)病情1—3d后開始進(jìn)流質(zhì)飲食，以后逐步改為普食。注意胃黏膜保護(hù)。急性有機(jī)磷中毒病人護(hù)理33CompanyLogo急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理查房專家講座第33頁(4)

對(duì)危重患者應(yīng)設(shè)專員護(hù)理，并做好特護(hù)統(tǒng)計(jì)。煩躁不安時(shí)，應(yīng)加以床檔，必要時(shí)加用約束帶，以預(yù)防墜床跌傷。(5)

心理護(hù)理：加強(qiáng)護(hù)患交流。了解病人中毒原因，針對(duì)不一樣原因采取不一樣溝通方式。服毒自殺者，應(yīng)采取疏導(dǎo)、解釋、支持、勉勵(lì)伎倆，使病人樹立正確人生觀，并加強(qiáng)安全保護(hù)辦法，以防再次自殺。(6)恢復(fù)期護(hù)理：注意有機(jī)磷中毒反跳現(xiàn)象，其原因多與中毒原去除不徹底，或阿托品減量過快所致，其先兆癥狀是精神萎靡、胸悶、食欲不振、唾液分泌顯著增加，應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理。急性有機(jī)磷中毒病人護(hù)理34CompanyLogo急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理查房專家講座第34頁護(hù)理問題與辦法P：急性意識(shí)障礙意識(shí)含糊：與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒相關(guān)I：病情觀察，給予多參數(shù)監(jiān)護(hù)，親密觀察和統(tǒng)計(jì)生命體征，意識(shí)狀態(tài)，瞳孔改變及尿量，及時(shí)做好配合搶救工作。O：患者2月3日神志恍惚，2月27日神志轉(zhuǎn)清楚。35CompanyLogo急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理查房專家講座第35頁護(hù)理問題與辦法P:低效性呼吸型態(tài)、呼吸困難：與有機(jī)磷農(nóng)藥致肺水腫，呼吸機(jī)麻痹，呼吸中樞受抑制相關(guān)I：1、病情觀察：A、給予氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸;B、監(jiān)測生命體征，觀察意識(shí)狀態(tài);C、監(jiān)測呼吸頻率及觀察呼吸深度，聽診雙肺濕羅音改變;D、了解CHE化驗(yàn)結(jié)果及動(dòng)脈血?dú)夥謮焊淖?、體位病人體位應(yīng)有利于呼吸運(yùn)動(dòng)，清醒者可取半臥位。O：2月29試脫機(jī)，3月4號(hào)撤機(jī)，自主呼吸平穩(wěn)。36CompanyLogo急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理查房專家講座第36頁護(hù)理問題與辦法P：清理呼吸道低效：與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致支氣管分泌物過多及肺部感染相關(guān)I：氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，做好氣道管理，翻身扣背吸痰，保持呼吸道通暢，勉勵(lì)病人咳嗽，備好氣管切開包。O：2月27日行氣管切開術(shù)，可有效咳痰。37CompanyLogo急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理查房專家講座第37頁護(hù)理問題與辦法P：有感染危險(xiǎn)：