運(yùn)動(dòng)損傷常見(jiàn)并發(fā)癥幻燈片

運(yùn)動(dòng)損傷常見(jiàn)并發(fā)癥的觀察運(yùn)動(dòng)損傷常見(jiàn)并發(fā)癥下肢深靜脈血栓骨筋膜室綜合癥下肢深靜脈血栓深靜脈血栓（DVT）是術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率在0.4％-6.9％，繼發(fā)的肺栓塞發(fā)生率在4.6％-19.7％，其中0.5％-2％的肺栓塞病人有致死的危險(xiǎn)。下肢深靜脈血栓1856年，Virchow提出深靜脈血栓形成（DVT）的三大因素

（1）血流滯緩

（2）靜脈壁損傷

（3）血液高凝狀態(tài)血流滯緩1985年，Kakkar指出血流滯緩可能是造成血栓形成的重要因素。他的研究發(fā)現(xiàn)，靜脈淤血后造成局部組織缺氧，導(dǎo)致凝血酶積聚，并由于細(xì)胞的破壞而釋放血清素和組織胺，這些物質(zhì)均可誘發(fā)血栓的形成。因手術(shù)或重病臥床，長(zhǎng)時(shí)間行走或長(zhǎng)時(shí)間乘車船旅行、產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)等都可使血流滯緩，極易引起下肢DVT。靜脈壁損傷靜脈內(nèi)皮中還存在一種核苷酸外酶，它能迅速降解腺嘌呤核苷酸成腺苷從而抑制血小板凝集，內(nèi)皮細(xì)胞本身也能合成一些抗凝物質(zhì)如前列腺素等，而前列腺素具有強(qiáng)烈的抗血小板聚集和擴(kuò)張血管的作用。血液高凝狀態(tài)

血液高凝狀態(tài)的發(fā)生包括先天性和后天性兩種，過(guò)去一百多年來(lái)，人們的研究重點(diǎn)主要是后天性因素。幾十年來(lái)，先天性凝血疾病的發(fā)生已逐漸被人們所認(rèn)識(shí)。后天性高凝狀態(tài)組織和細(xì)胞的損傷——見(jiàn)于休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、組織壞死和輸血反應(yīng)等藥物所致——見(jiàn)于長(zhǎng)期使用雌激素導(dǎo)致血管內(nèi)溶血等副作用，肝素治療病人有5%產(chǎn)生肝素血小板抗體疾病所致——見(jiàn)于紅細(xì)胞增多癥、白血病、癌腫、糖尿病、高胱氨酸尿癥、高脂血癥、紅斑狼瘡、妊娠和膿毒血癥等先天性高凝狀態(tài)

血栓抑制劑的缺乏血纖維蛋白原異常纖維蛋白溶解異常下肢深靜脈血栓臨床表現(xiàn):①中央型：髂-股V，起病急，發(fā)熱，壓痛，條索狀物，大腿，股部和下腹壁淺靜脈曲張，股白腫，股青腫。②周圍型：股靜脈以下，癥狀輕微，僅小腿部疼痛，壓痛及輕度腫脹，Homans（+）Homans征即直腿伸踝試驗(yàn)。檢查時(shí)囑患者下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)，由于腓腸肌和比目魚肌被動(dòng)拉長(zhǎng)而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽(yáng)性。③混合型：全下肢股青腫當(dāng)血栓繼續(xù)滋長(zhǎng)、繁衍，不僅使整條患肢深靜脈系統(tǒng)全部處于阻塞狀態(tài)，還引起動(dòng)脈強(qiáng)烈痙攣時(shí)，即形成股青腫（股青腫又稱藍(lán)色靜脈炎，是下肢深靜脈血栓形成最嚴(yán)重的類型，多見(jiàn)于左下肢，典型癥狀表現(xiàn)為患肢廣泛性下肢腫脹疼痛，皮膚溫度降低，皮膚紫紺，足部動(dòng)脈搏動(dòng)消失，全身中毒反應(yīng)明顯，體溫多超過(guò)39℃，常出現(xiàn)肢體壞疽。檢查和診斷

突發(fā)肢體腫脹，脹痛，淺靜脈擴(kuò)張1、靜脈最大流出率測(cè)定：血管彩色多普勒，壓力袖阻斷靜脈，放開(kāi)后記錄靜脈最大流出率2、靜脈造影：X線征象：①閉塞和中斷②充盈缺損③再通④側(cè)支循環(huán)形成觀察要點(diǎn)觀察患肢疼痛性質(zhì),部位觀察動(dòng)脈搏動(dòng)和趾端血運(yùn)、感覺(jué)、活動(dòng)及皮膚溫度指導(dǎo)患者麻醉消退后即進(jìn)行正確有效的踝泵練習(xí)，鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)發(fā)生下肢深靜脈血栓后，患肢制動(dòng)密切觀察患者意識(shí)及生命體征骨筋膜室綜合癥骨筋膜室綜合癥筋膜間隔綜合征即由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的筋膜間隔內(nèi)的肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期癥狀和體征。骨筋膜間隙綜合癥，是骨折創(chuàng)傷后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，常發(fā)生于四肢骨折后4~12h內(nèi)，由于筋膜間隔內(nèi)容物增加、壓力增高，而導(dǎo)致血管供血終端、神經(jīng)干與肌肉發(fā)生進(jìn)行性壞死。解剖

是由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜所形成的間室室壁是堅(jiān)韌而缺乏彈性的深筋膜、骨壁或骨間膜室內(nèi)為豐富的肌肉組織、神經(jīng)、血管。下肢好發(fā)于小腿，四個(gè)間隔發(fā)生率最高小腿前室，其次深后室和外側(cè)室，再次前臂掌室病因筋膜間隔綜合征是由于筋膜間隔內(nèi)壓力增高所致：1.筋膜間隔容積驟減：①敷料包扎過(guò)緊，如繃帶、石膏、小夾板等包扎過(guò)緊；②嚴(yán)重的局部壓迫，如地震時(shí)肢體長(zhǎng)時(shí)間被重物擠壓。

2.肌膜間隔內(nèi)容物體積驟增：①缺血或水腫；②軟組織嚴(yán)重挫傷、燒傷；③小腿的劇烈運(yùn)動(dòng)；④出血：發(fā)生于筋膜間隔內(nèi)的出血。病理變化(一）局部變化：1室內(nèi)容物體積↑+室壁堅(jiān)韌無(wú)彈性→惡性循環(huán)圈：內(nèi)容物體積↑--室內(nèi)壓↑--血液回流受阻

--毛細(xì)血管靜水壓↑--滲出↑--內(nèi)容物體積↑↑→筋膜室內(nèi)壓力↑↑（缺血-腫脹-缺血）→室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)發(fā)生缺血性壞死。2室內(nèi)壓力增高大于30ｍｍＨｇ/比動(dòng)脈舒張壓低10-30ｍｍＨｇ（臨界壓），急性小動(dòng)脈主動(dòng)閉合→缺血進(jìn)行性加重。缺血耐受性：肌肉<神經(jīng)<皮膚肌肉：2-4/4h---壞死

1月---壞死肌肉纖維化--攣縮

3-4月----攣縮畸形出現(xiàn)。上肢：屈腕屈指骨間肌攣縮畸形下肢：馬蹄內(nèi)翻畸形。神經(jīng)：30min----神經(jīng)功能障礙

6h----不完全壞死，部分功能障礙

12h/12-24h后-----永久性功能障礙。

（二）全身病理變化：1）低血壓和休克軟組織的壞死--析出大量血漿和體液--滲出毛細(xì)血管--低血壓和休克。2）毒血癥，高血鉀癥和代謝性酸中毒大量肌組織壞死--釋放出大量肌紅蛋白和鉀離子--毒血癥和代謝性酸中毒，高血鉀癥→擠壓綜合征3）急性腎衰繼續(xù)發(fā)展--急性腎衰難以避免。

臨床表現(xiàn)及診斷

一、早期臨床診斷依據(jù)：1

持續(xù)性劇烈疼痛即持續(xù)加重不緩解。是最普遍最可靠的癥狀。2

肢體腫脹、觸壓痛明顯（肌腹處）為最早出現(xiàn)的體征，尤應(yīng)密切注意。此時(shí)肢端脈搏尚可能觸及，感覺(jué)檢查尚可存在。3肌肉被動(dòng)牽拉痛最重要的體征被動(dòng)牽拉實(shí)驗(yàn)（+）(肌肉缺血的早期表現(xiàn))。4血運(yùn)障礙：遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，皮膚顏色發(fā)紫。5肌肉活動(dòng)受限。（主動(dòng)）6神經(jīng)功能障礙：肌力減弱和感覺(jué)障礙

主要是感覺(jué)障礙，是神經(jīng)缺血最敏感的早期體征。1和2、3、4中任一項(xiàng)聯(lián)合出現(xiàn)即可診斷符合2、3、5三項(xiàng)可診斷壓力測(cè)定可確診。值得注意的是，骨筋膜室綜合征發(fā)展迅速，早期癥狀及體征易被誤認(rèn)為是外傷后的正?，F(xiàn)象二、

晚期臨床表現(xiàn)是：典型的5Ｐ征：無(wú)痛

Painlessness

蒼白或大理石花紋

Pallor

感覺(jué)異常

Paresthesia肌肉癱瘓Paralysis

無(wú)脈

Pulselessness常表示病情已進(jìn)入后期階段。缺血對(duì)神經(jīng)及肌肉組織造成的損害已不可逆轉(zhuǎn),并出現(xiàn)往往已失去最佳治療機(jī)會(huì)，導(dǎo)致肢體殘廢甚至截肢的嚴(yán)重后果。小腿各骨筋膜室：1.前側(cè)骨筋膜室內(nèi)有伸趾肌、伸踝肌、腓深神經(jīng)。當(dāng)間隔區(qū)內(nèi)壓力上升時(shí)，除小腿前側(cè)有組織緊張及壓痛外（有時(shí)紅腫），可有腓神經(jīng)深支分布的皮膚感覺(jué)喪失，伸趾肌及脛前肌無(wú)力，被動(dòng)屈趾引起疼痛。

2.外側(cè)骨筋膜室內(nèi)有腓骨肌群，腓淺神經(jīng)。此間隙受壓，足則不能外翻，足背皮膚感覺(jué)消失。內(nèi)翻足部時(shí)引起疼痛，局部皮膚緊張及壓痛表現(xiàn)在小腿外側(cè)腓骨處。但在臨床上此間隙受壓少見(jiàn)，出現(xiàn)上述體征時(shí)，首先要考慮到腓總神經(jīng)損傷。3.小腿后淺骨筋膜室內(nèi)有比目魚肌、腓腸肌。此間隙受壓多見(jiàn)于股動(dòng)、靜脈或腘動(dòng)、靜脈損傷而僅修復(fù)動(dòng)脈者。體征表現(xiàn)為強(qiáng)直行馬蹄足畸形，背屈踝關(guān)節(jié)時(shí)引起上述肌肉的疼痛，小腿后方有腫脹及壓痛。

4.小腿后深骨筋膜室內(nèi)有去趾肌、脛后肌、脛后動(dòng)脈、脛后神經(jīng)。此間隙受壓則屈趾肌及脛后肌無(wú)力，伸趾時(shí)引起疼痛。脛后神經(jīng)分布的皮膚感覺(jué)喪失。在小腿遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)，跟腱與脛骨之間組織緊張，并有壓痛。

三、檢查

診斷骨筋膜室綜合征金標(biāo)準(zhǔn)：測(cè)定室內(nèi)組織的壓力

Whiteside法：簡(jiǎn)單有效

骨筋膜室內(nèi)壓：正常<10ｍｍＨｇ

10-30ｍｍＨｇ-----增高

30～40ｍｍＨｇ------明顯增高被認(rèn)為是骨筋膜室綜合征的迫近期>30/比動(dòng)脈舒張壓低10-30ｍｍＨｇ-----可確診治療保守治療1)病程在6小時(shí)內(nèi)2)骨筋膜室綜合癥早