超聲心動(dòng)圖評(píng)估瓣膜狹窄的建議

關(guān)于臨床實(shí)踐中應(yīng)用超聲心動(dòng)圖評(píng)估瓣膜狹窄的建議指南與規(guī)范歐洲超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)與美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)一級(jí)舉薦：適合全部瓣膜狹窄的評(píng)估；二級(jí)舉薦：臨床上某些病人有特殊須要時(shí)可以選用；三級(jí)舉薦：對(duì)于日常臨床工作一般不舉薦運(yùn)用，但因科研須要或罕見(jiàn)的臨床病例中可以選用。瓣膜狹窄嚴(yán)峻程度的分級(jí)須要整合全部多普勒和二維的數(shù)據(jù)，而不是單靠某一個(gè)特定的測(cè)量。由于流速和壓差的測(cè)量受到負(fù)荷狀態(tài)的影響，故這些參數(shù)可隨著患者心輸出量的凹凸而有所變更。心律失常也會(huì)影響瓣膜狹窄嚴(yán)峻程度的評(píng)估。同樣的多普勒超聲心動(dòng)圖對(duì)于瓣膜狹窄的評(píng)估并不是適用于每一個(gè)患者，超聲心動(dòng)圖對(duì)于瓣膜狹窄的測(cè)量必需結(jié)合病人的臨床背景資料。主動(dòng)脈瓣狹窄A.主動(dòng)脈瓣狹窄的病因和解剖二葉主動(dòng)脈瓣合并鈣化/三葉瓣瓣膜鈣化/風(fēng)濕性瓣膜病短軸、長(zhǎng)軸—明確瓣葉的數(shù)量，視察其活動(dòng)度、厚度和鈣化狀況多普勒—定位視察瓣上、瓣葉及瓣下水平血流的受阻狀況二葉瓣左、右冠瓣尖的融合—較大的前葉和較小的后葉（80%）右冠瓣與無(wú)冠瓣融合–較大的右葉和較小的左葉（20%）左冠瓣與無(wú)冠瓣融合三葉主動(dòng)脈瓣鈣化--各瓣葉中心部分、結(jié)合點(diǎn)融合缺失，形成一個(gè)星狀收縮期孔鈣化程度：輕度—小面積的強(qiáng)回聲同時(shí)伴有稍微的聲影中度或重度–瓣葉廣泛的變厚，同時(shí)有明顯增加的聲影風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄—沿瓣膜邊緣增厚、鈣化融合，形成一個(gè)三角形收縮期瓣口/二尖瓣瓣上、瓣下狹窄（CDFI,PW,CW）瓣下型梗阻（肥厚性心肌?。?-收縮中-晚期，形成了一晚高峰速度曲線，負(fù)荷狀態(tài)而變更，心室容量變小或心室收縮力增加時(shí)，梗阻加重瓣上狹窄（先天性心臟病如Williams綜合征）主動(dòng)脈瓣環(huán)徑B.如何評(píng)估主動(dòng)脈瓣狹窄

主動(dòng)脈瓣射流速度跨主動(dòng)脈瓣平均壓差連續(xù)方程測(cè)量的瓣口面積B.1.舉薦的臨床實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)（一級(jí)舉薦，適用于全部主動(dòng)脈瓣狹窄的患者）B1.1射流速度CW多個(gè)聲窗對(duì)于高速射流進(jìn)行測(cè)定（心尖、胸骨上窩、胸骨旁）患者體位、探頭位置及角度至關(guān)重要CDFI避開(kāi)偏心二尖瓣反流干擾聲束與血流的夾角保持在15°以內(nèi)，低估的程度將小于最高值的5%“角度矯正”不應(yīng)運(yùn)用記錄到一個(gè)外緣濃密、清晰平穩(wěn)的最大速度曲線，測(cè)量外圍邊緣較強(qiáng)的信號(hào)以獲得最大速度微小信號(hào)模糊信號(hào)竇性節(jié)律：3個(gè)或更多心動(dòng)周期的平均值心律失常：至少連續(xù)5個(gè)心動(dòng)周期，細(xì)致選擇具有代表性連續(xù)心動(dòng)，避開(kāi)期外收縮后的心動(dòng)CW的形態(tài)–區(qū)分梗阻的水平及嚴(yán)峻程度/有助于確定梗阻是否固定或是動(dòng)態(tài)的相對(duì)輕度的梗阻，峰值發(fā)生在收縮早期，速度曲線呈三角形較嚴(yán)峻的狹窄，峰值發(fā)生于收縮中期梗阻更嚴(yán)峻，峰值發(fā)生于收縮晚期，較高且貫穿整個(gè)收縮期的跨瓣壓差瓣下梗阻：晚峰的速度曲線，通常伴隨一個(gè)早期收縮凹向上的曲線B.1.2平均跨瓣壓差收縮期左心室和主動(dòng)脈之間壓力的差異，或主動(dòng)脈跨瓣壓差跨瓣的平均壓差發(fā)生于整個(gè)收縮期雖然峰值壓差和平均壓差之間有很好的相關(guān)性，但兩者之間的關(guān)系取決于速度曲線的形態(tài)，隨狹窄的嚴(yán)峻程度和流量而變更當(dāng)近端流速超過(guò)1.5m/s或主動(dòng)脈速度3.0m/s，應(yīng)當(dāng)運(yùn)用最高速度和壓差評(píng)估瓣膜狹窄的嚴(yán)峻程度B.1.3瓣口面積多普勒對(duì)于流速和壓差的測(cè)定依靠于血流；當(dāng)瓣口面積不變時(shí)，其速度和壓差的增減隨著跨瓣血流量的增減而變更。瓣膜的開(kāi)啟在確定程度上隨流量變更，當(dāng)流量很低或是特別高是，則須要計(jì)算有效瓣口面積。用CW測(cè)量的主動(dòng)脈瓣狹窄跨瓣射血速度LVOT直徑用以計(jì)算LVOT橫截面積PW測(cè)量LVOT血流速度LVOT直徑：收縮中期、胸骨旁長(zhǎng)軸切面，主動(dòng)脈瓣口平面的下方0.5-1.0cm處，測(cè)量由室間隔內(nèi)膜面到二尖瓣前葉間的距離B.2嚴(yán)峻瓣膜狹窄可選擇的測(cè)量方法（二級(jí)舉薦：對(duì)于某些患者須要額外信息時(shí)）B.3試驗(yàn)性描述瓣膜狹窄程度（三級(jí)舉薦：不舉薦常規(guī)臨床運(yùn)用）簡(jiǎn)化的連續(xù)方程速度比率主動(dòng)脈瓣口面積測(cè)量法B.4影響瓣膜狹窄程度評(píng)估的合并癥B.4.1伴有左心室收縮功能障礙“低血流，低壓差性主動(dòng)脈瓣狹窄”有效瓣口面積小于1.0cm2LVEF低于40%平均跨瓣壓差小于30-40mmHg多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)假如瓣膜面積有所增加并且最終的瓣膜面積大于1.0cm2，表明狹窄不嚴(yán)峻假設(shè)瓣口面積在任何流量下都不超過(guò)1.0cm2而且狹窄流速超過(guò)4.0m/s或者平均壓差超過(guò)40mmHg，此時(shí)認(rèn)定為嚴(yán)峻狹窄盡管瓣膜置換可以改善左室功能和預(yù)后，但對(duì)于沒(méi)有收縮儲(chǔ)備（每搏量或射血分?jǐn)?shù)增加小于20%）的患者，其外科手術(shù)的死亡率較高且預(yù)后較差多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)：主動(dòng)脈狹窄處的速度、平均壓差、瓣膜面積和射血分?jǐn)?shù)B.4.2運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖B.4.3左心室肥厚B.4.4高血壓對(duì)于一個(gè)給定的瓣膜面積，由于狹小的室腔和較低的左室每搏量，即使是嚴(yán)峻的瓣膜狹窄，其血流速度和平均壓差可能比預(yù)期的都要低。連續(xù)方程壓力負(fù)荷的增加可能導(dǎo)致射血分?jǐn)?shù)及流量的變更B.4.5主動(dòng)脈瓣反流供應(yīng)精確的瓣膜狹窄和反流程度有利于臨床決策：中度主動(dòng)脈瓣狹窄伴有中度反流被認(rèn)為是嚴(yán)峻的瓣膜疾病B.4.6二尖瓣疾病嚴(yán)峻的二尖瓣反流，跨主動(dòng)脈瓣的流量降低，跨瓣壓差減低/瓣膜面積簡(jiǎn)潔將同樣遠(yuǎn)離心尖的高流速二尖瓣反流信號(hào)誤認(rèn)為是主動(dòng)脈瓣狹窄的流速信號(hào)二尖瓣反流持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)B.4.7高心輸出量血液透析、貧血、主動(dòng)脈瓣瘺或其他一些高流量的狀態(tài)，相對(duì)的高跨瓣壓差導(dǎo)致輕或中度的主動(dòng)脈瓣狹窄連續(xù)多普勒速度曲線的早期高峰B.4.8升主動(dòng)脈縮窄CT或者M(jìn)RI主動(dòng)脈瓣瓣膜狹窄程度分級(jí)評(píng)估二尖瓣狹窄A.病因和解剖形態(tài)風(fēng)濕性二尖瓣狹窄：瓣葉增厚和鈣化主要發(fā)生在瓣葉尖部退行性二尖瓣狹窄：瓣葉增厚和鈣化以瓣葉根部為主先天性二尖瓣狹窄：瓣下裝置的異樣其他：炎癥性疾?。⊿LE），浸潤(rùn)性病變，類癌樣心臟病，以及藥物導(dǎo)致的瓣膜病–瓣葉增厚和運(yùn)動(dòng)受限，罕見(jiàn)有瓣膜交界區(qū)融合B.如何評(píng)估二尖瓣狹窄B.1狹窄嚴(yán)峻程度的指標(biāo)B.1.1壓力階差（一級(jí)舉薦）舒張期跨二尖瓣口的壓力階差CWPW（二尖瓣瓣尖或靠近瓣尖的左室一側(cè)）心尖部平均跨瓣壓較之最大跨瓣壓與血流淌力學(xué)的關(guān)系更為親密。一例嚴(yán)峻二尖瓣狹窄伴心房抖動(dòng)平均跨瓣壓差的檢測(cè)結(jié)果。平均壓差與舒張期血流時(shí)間的長(zhǎng)短有關(guān)。當(dāng)舒張時(shí)間較短時(shí)為8mmHg（A）而舒張時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)為6mmHg（B）。取決于二尖瓣口面積影響跨二尖瓣流量的因素（心率、心輸出量以及是否伴有二尖瓣反流）平均跨二尖瓣壓差對(duì)評(píng)價(jià)預(yù)后有確定價(jià)值（二尖瓣球囊擴(kuò)張治療后）B.1.2二維超聲心動(dòng)圖檢測(cè)二尖瓣口面積（一級(jí)舉薦）干脆對(duì)二尖瓣口邊緣作軌跡勾畫，胸骨旁短軸切面，包括開(kāi)放的交界區(qū)，確保二尖瓣口的軌跡勾畫是在瓣尖水平在一個(gè)心動(dòng)周期中測(cè)量二尖瓣口面積的最佳時(shí)相是舒張中期B.1.3壓力降半時(shí)間（一級(jí)舉薦）壓力降半時(shí)間（T1/2）的定義是二尖瓣舒張?jiān)缙谧畲髩毫﹄A差自峰值起先下降到達(dá)該壓力階差值一半所用的時(shí)間，以ms為單位。舒張期跨二尖瓣血流速度的下降與二尖瓣口面積（MVA，cm2）呈反比B.1.4連續(xù)方程（二級(jí)舉薦）B.1.5近端等流速表面面積法（二級(jí)舉薦）B.1.6其他（三級(jí)舉薦）二尖瓣阻力類似于對(duì)主動(dòng)脈瓣口面積的評(píng)估，連續(xù)方程是基于質(zhì)量守恒原理，在二尖瓣狹窄時(shí)，舒張期通過(guò)二尖瓣口的流量等于主動(dòng)脈的博出量。B.2超聲心動(dòng)圖評(píng)估二尖瓣狹窄的其他要素B.2.1瓣膜的解剖形態(tài)評(píng)估二尖瓣結(jié)構(gòu)形態(tài)的Wilkins積分法評(píng)估二尖瓣結(jié)構(gòu)形態(tài)的Cormier積分法B.2.2繼發(fā)性的病理變更左心房大小，左心耳血栓合并二尖瓣反流（中度的二尖瓣反流）輕度以上的二尖瓣反流是二尖瓣球囊擴(kuò)張治療的相對(duì)禁忌癥與其他瓣膜病變合并存在二尖瓣狹窄可減小主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差，每搏量減低，低估主動(dòng)脈瓣狹窄（瓣口面積）嚴(yán)峻的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，壓力減半時(shí)間方法評(píng)估二尖瓣狹窄三尖瓣是否受風(fēng)濕病變累及，功能性關(guān)閉不全B.3負(fù)荷超聲心動(dòng)