胸腔外科手術(shù)的麻醉管理

胸腔外科手術(shù)的麻醉管理第一頁(yè)，共二十五頁(yè)，2022年，8月28日一、前言：

胸腔手術(shù)的適應(yīng)癥及技術(shù)不再只局限於肺結(jié)核及化膿性肺炎的併發(fā)癥，也包括胸腔惡性腫瘤、胸腔外傷、食道疾病與縱膈腔腫瘤。診斷流程有支氣管鏡術(shù)、縱膈腔鏡術(shù)及活體肺切片。將兩側(cè)肺部分開(kāi)通氣的麻醉技巧改良手術(shù)技術(shù)，愈來(lái)愈多的手術(shù)方式可改以胸腔鏡進(jìn)行。第二頁(yè)，共二十五頁(yè)，2022年，8月28日二、生理考量：

胸腔手術(shù)對(duì)麻醉醫(yī)師而言，必須有特殊生理考量。包括將病人側(cè)躺、開(kāi)胸（如：氣胸pneumothorax）及單肺通氣（one-lungventilation）。

1.側(cè)躺姿勢(shì)(TheLateralDecubitusPosition)

2.開(kāi)放式氣胸(TheOpenPneumothorax)

3.單肺通氣(One-LungVentilation)第三頁(yè)，共二十五頁(yè)，2022年，8月28日

1.側(cè)躺姿勢(shì)(TheLateralDecubitusPosition)

如：肺肋膜、食道、大血管、其它縱膈腔內(nèi)器官及脊椎等都需要側(cè)躺。但這種姿勢(shì)有可能改變正常的肺部通氣/灌流之關(guān)係。雖然灌流持流至下位肺部，通氣卻增加至灌流較少的上位肺部。造成不協(xié)調(diào)，增加了血氧過(guò)低的危險(xiǎn)性。在病人清醒狀態(tài)下，改採(cǎi)側(cè)躺姿勢(shì)時(shí)，於自主呼吸下仍可保持通氣/灌流協(xié)調(diào)。當(dāng)病人在麻醉誘導(dǎo)時(shí)，會(huì)減少FRC(功能肺餘容積)，使得上位肺部處?kù)队欣捻槕?yīng)曲線位置，造成下位肺部位於低順應(yīng)性位置，因此上位肺部通氣多於下位肺部，因?yàn)橄挛环尾抗嗔鞒掷m(xù)較多。側(cè)臥的病患，捲軸與腋窩的距離約1個(gè)拳頭，頭頸部要與背椎平直，眼睛及耳朵注意不要壓迫。第四頁(yè)，共二十五頁(yè)，2022年，8月28日

2.開(kāi)放式氣胸(TheOpenPneumothorax)正常情況下，肺藉由負(fù)的助膜壓保持膨脹。當(dāng)一側(cè)的胸壁打開(kāi)，負(fù)肋膜內(nèi)壓消失，使得該側(cè)的肺塌陷。側(cè)躺姿勢(shì)下，開(kāi)放式氣胸自主通氣造成矛盾的呼吸與縱膈腔移位。這種現(xiàn)象造成低血氧及高血二氧化碳。但這些效應(yīng)可以經(jīng)由麻醉使用正壓通氣獲得解決。第五頁(yè)，共二十五頁(yè)，2022年，8月28日

3.單肺通氣(One-LungVentilation)將手術(shù)側(cè)肺部塌陷有利於手術(shù)進(jìn)行，但卻複雜了麻醉處置。因?yàn)樗莸姆沃挥泄嗔鞫鴽](méi)有通氣，病人出現(xiàn)右至左側(cè)肺內(nèi)分流(20~30%)。來(lái)自上位肺部的缺氧血與來(lái)自下位肺部的含氧血混合，加大(肺泡至動(dòng)脈)O2濃度差，造成低血氧。但未通氣的肺部血流量也會(huì)因缺氧性肺血管收縮而減少。而造成右至左側(cè)分流因素包括

(1)肺動(dòng)脈壓力太高或太低

(2)低血中二氧化碳

(3)PO2太高或太低

(4)血管擴(kuò)張劑及鈣離子阻斷劑

(5)肺部感染

(6)吸入性麻醉劑第六頁(yè)，共二十五頁(yè)，2022年，8月28日單肺通氣之適應(yīng)癥總共分為三類(lèi)

與病人相關(guān)

與手術(shù)流程相關(guān)

單肺移植(Singlelungtransplantation)第七頁(yè)，共二十五頁(yè)，2022年，8月28日三、術(shù)前評(píng)估1.胸腔手術(shù)病人應(yīng)進(jìn)行的術(shù)前評(píng)估：

a.任何胸部手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行身體檢查，注意有無(wú)支氣管炎或肺炎，並給予適當(dāng)治療。

b.對(duì)氣管狹窄(trachealstenosis)的病人，應(yīng)注意有無(wú)體位性呼吸困難的徵兆及癥狀，以及有無(wú)氣道塌陷及低血氧的表現(xiàn)。第八頁(yè)，共二十五頁(yè)，2022年，8月28日2.動(dòng)脈血液氣體分析(ABG)。3.分離性換氣-血流(V/Q)掃描。4.電腦斷層(CT)掃描。5.血管造影。6.氣管斷層攝影。第九頁(yè)，共二十五頁(yè)，2022年，8月28日四、術(shù)前準(zhǔn)備1.術(shù)前鎮(zhèn)靜：用於緩和病人的焦慮。當(dāng)麻醉醫(yī)師術(shù)前給藥，可給予少量的diazepam。a.患有氣道狹窄或費(fèi)功能?chē)?yán)重受損的病人，應(yīng)慎用鎮(zhèn)靜藥。少量的benzodiazepines可導(dǎo)致臨床明顯的換氣不足。但有效的鎮(zhèn)靜可以使換氣更容易。b.術(shù)前使用麻藥(narcotic)和大量的benzodiazepines會(huì)抑制術(shù)後的換氣反射、自發(fā)性深呼吸、咳嗽和嘆息等。第十頁(yè)，共二十五頁(yè)，2022年，8月28日2.預(yù)防誤吸(aspirationprophylaxis)：施行較大胸部手術(shù)的病患可以考慮口服組織胺(H2)拮抗劑。3.glycopyrrolate(0.2mg肌肉注射或靜脈注射)可減少口腔內(nèi)分泌物。第十一頁(yè)，共二十五頁(yè)，2022年，8月28日五、雙腔支氣管插管(Double-LumenEndotrachealtube)

雙腔支氣管插管為使左右單側(cè)肺分離換氣，把氣管內(nèi)管的內(nèi)腔分為二，分別隔絕上側(cè)的手術(shù)肺和下側(cè)的健康肺。遠(yuǎn)端支氣管孔進(jìn)入右側(cè)或左側(cè)主支氣管內(nèi)，近端氣管孔留於氣管下端。打開(kāi)任一側(cè)之連接頭使得該側(cè)肺部塌陷。

Double-Lumen的size有28、32、35、37、39及41French。本部的size有28、32、35Fr.，依病人情況而選用適當(dāng)?shù)膕ize。第十二頁(yè)，共二十五頁(yè)，2022年，8月28日1.解剖考量成人氣管長(zhǎng)11-12cm。開(kāi)始於環(huán)狀軟骨(C6)，於胸骨柄(T5)後方分叉。左右側(cè)主支氣管主要差異：(1)較寬的右主支氣管和氣管夾角25度，左主支氣管則和氣管夾角45度。(2)右支氣管有上、中、下肺葉分枝，左支氣管只有上及下、肺葉分枝。(3)右上肺葉支氣管開(kāi)口距氣管隆凸約2.5cm，而左上肺葉支氣管開(kāi)口則距氣管降凸5cm。大部分不論手術(shù)為何側(cè)，均使用左側(cè)插管。因插右管的主要缺點(diǎn)是右主支氣管開(kāi)口與右上肺葉支氣管開(kāi)口距離較短，會(huì)有被氣囊阻塞上肺葉的危險(xiǎn)性，右管置放位置不正確會(huì)有通氣不足的風(fēng)險(xiǎn)，故左管較常被使用。例外:左側(cè)全肺切除，因插左管易影響手術(shù)部位。第十三頁(yè)，共二十五頁(yè)，2022年，8月28日2.放置方法(1)一般使用靜脈誘導(dǎo)麻醉及肌肉鬆弛劑。(2)置放時(shí)，以雙腔支氣管內(nèi)管尖端彎曲部分朝上，當(dāng)尖端通過(guò)聲帶後，作90度之逆時(shí)針?lè)较蜣D(zhuǎn)向左側(cè)氣管腔內(nèi)壁，朝左主支氣管方向插入通常放置深度約29cm。(3)將氣管及支氣管氣囊充氣後，以?shī)A鉗夾緊兩側(cè)任一管腔，聽(tīng)診是否有呼吸音和觀察對(duì)側(cè)胸廓起伏。第十四頁(yè)，共二十五頁(yè)，2022年，8月28日3.雙腔支氣管內(nèi)管正確位置判定a.右側(cè)支氣管內(nèi)管距離支氣管尖端出口約3-4cm處有一橢圓形側(cè)洞(slot)開(kāi)口，以供右上肺葉通氣之用，由於右主支氣管開(kāi)口與右上肺葉支氣管開(kāi)口距離較短，會(huì)有被氣囊阻塞上肺葉的危險(xiǎn)。

b.左側(cè)支氣管內(nèi)管左主支氣管之長(zhǎng)度達(dá)5.0cm，安全界限廣，所以單肺呼吸時(shí)多採(cǎi)用左管為主。第十五頁(yè)，共二十五頁(yè)，2022年，8月28日4.可能放置錯(cuò)誤的位置通常置入左型支氣管內(nèi)管後，可能產(chǎn)生三種錯(cuò)誤位置：(1)深度不夠，支氣管腔仍在氣管內(nèi)。(2)太深入左主支氣管。(3)誤入右主支氣管。(4)在手術(shù)流程中，仍有許多情況造成確定位置移位，如體位的改變，原肺疾病導(dǎo)致呼吸音評(píng)估困難，手術(shù)中，支氣管內(nèi)管位置牽扯異位等。第十六頁(yè)，共二十五頁(yè)，2022年，8月28日5.併發(fā)癥(1)管子位置不恰當(dāng)或阻塞引起低血氧。(2)過(guò)度充氣的支氣管袖口引發(fā)的氣管支氣管破裂。(3)手術(shù)時(shí)不慎將管子縫於支氣管上(拔管困難而察覺(jué))。(4)創(chuàng)傷性喉炎。第十七頁(yè)，共二十五頁(yè)，2022年，8月28日六、伴有支氣管栓子的單腔式氣管插管(Univent)

支氣管栓子是可充氣裝置，沿著或經(jīng)由單腔式氣管插管選擇性阻塞一支氣管開(kāi)口，具有內(nèi)建通道供支氣管栓子活動(dòng)自如的單腔式氣管插管(Univenttube)。第十八頁(yè)，共二十五頁(yè)，2022年，8月28日1.Univent的優(yōu)缺點(diǎn)這種管子的優(yōu)點(diǎn)在於如果病人術(shù)後需插管時(shí)，並不需要換成常規(guī)使用的氣管內(nèi)管;缺點(diǎn)是阻塞的肺部塌陷緩慢(有時(shí)候不全)，這是由於栓子內(nèi)通道狹小的原因。2.放置方法放置管子時(shí)栓子完全拉回，當(dāng)管子凹側(cè)朝向右方時(shí)，支氣管栓子置入右主支氣管;當(dāng)管子凹側(cè)朝向左方時(shí)，支氣管栓子置入左主支氣管。氣管栓子的前進(jìn)，放置及充氣須藉由支氣管纖維鏡fiberoscopy目視下進(jìn)行。第十九頁(yè)，共二十五頁(yè)，2022年，8月28日七、單肺麻醉病人術(shù)中的臨床處置單肺麻醉的病患，最主要的合併癥有兩點(diǎn)，血氧濃度降低及呼吸道壓力上升。1.PAW↑(1)用fiberoscopy再次確定位置。(2)將管子suction，排除分泌物過(guò)多或阻塞的因素。(3)改變潮氣容量及通氣速率。2.其他合併癥如果讓CO2過(guò)低→影響腦部灌流，因腦血管收縮，造成灌流減少。第二十頁(yè)，共二十五頁(yè)，2022年，8月28日3.SpO2↓(1)看病人情況在通氣的肺增加呼吸末期正壓(PEEP)5-10CMH2O，讓肺部撐開(kāi)，可減少肺塌陷，但氧合可能因?yàn)樵黾臃至髦亮硪粋?cè)的肺而惡化變差。(2)確定管子的位置(聽(tīng)診、纖維支氣管鏡)定期抽吸(3)若SpO2仍無(wú)法改善，則告知外科醫(yī)師先暫停單肺通氣，給予100%氧氣及恢復(fù)兩肺通氣讓SPO2↑，再繼續(xù)手術(shù)。(4)CheckV/S，有可能因休克造成缺氧，故Checkhemodynamicstutus。(5)單肺麻醉一律100%O2給予。(6)請(qǐng)外科醫(yī)師Clamppulmonaryartery，可改善氧和。若右側(cè)肺部手術(shù)，則clamp右側(cè)的pulmonaryartery，血流會(huì)流向健康的肺部，如此一來(lái)，circulation會(huì)增加。第二十一頁(yè)，共二十五頁(yè)，2022年，8月28日六、參考資料．周昱甫、楊士賢、莊昆隆、賴(lài)大維、張尚宏、周宗慶(2003)?胸腔手術(shù)之麻醉?臨床麻醉學(xué)，521-528。．蔡蓮貴(2001)?胸腔手術(shù)的麻醉?MGH臨床麻醉手冊(cè)，335-336。第二十二頁(yè)，共二十五頁(yè)，2022年，8月28日考試題目1.側(cè)臥的病患該注意什麼？A.捲軸與腋窩的距離約1個(gè)拳頭B.頭頸部要與背椎平直C.眼睛及耳朵要懸空D.以上皆是。2.造成右至左側(cè)分流因素包括:A.動(dòng)脈壓力太高或太低B.低血中二氧化碳C.PO2太高或太低D.以上皆是3.本部的Double-Lumen的size，何者錯(cuò)誤？A.28B.32C.35D.41French。4.單肺呼吸，若SpO2下降，處理方式何者錯(cuò)誤？A.聽(tīng)診確定管子的位置B.在通氣的肺增加PEEP5-10mm