脊柱四肢檢查演示文稿

脊柱四肢檢查演示文稿當(dāng)前1頁(yè)，總共74頁(yè)。（優(yōu)選）脊柱四肢檢查當(dāng)前2頁(yè)，總共74頁(yè)。脊柱解剖學(xué)(Anatomyofspine)構(gòu)成：

椎間盤附件脊髓功能:傳遞重力

保護(hù)內(nèi)臟保護(hù)脊髓椎體

C：7T：12L:5S:5Co4當(dāng)前3頁(yè)，總共74頁(yè)。一、脊柱彎曲度

(一)生理性彎曲

正常人直立時(shí)，脊柱從側(cè)面觀察有四個(gè)生理彎曲，即頸段稍向前凸，胸段稍向后凸，腰椎明顯向前凸，骶椎則明顯向后凸。讓患者取站立位或坐位，從后面觀察脊柱有無(wú)側(cè)彎。輕度側(cè)彎時(shí)需借助觸診確定，檢查方法是檢查者用示、中指或拇指沿脊椎的棘突以適當(dāng)?shù)膲毫ν聞潐海瑒潐汉笃つw出現(xiàn)一條紅色充血痕，以此痕為標(biāo)準(zhǔn)，觀察脊柱有無(wú)側(cè)彎。正常人脊柱無(wú)側(cè)彎。除以上方法檢查外還應(yīng)側(cè)面觀察脊柱各部形態(tài)，了解有無(wú)前后突出畸形。當(dāng)前4頁(yè)，總共74頁(yè)。從背面觀為正直從側(cè)面觀類似“S”形：生理性彎曲

頸椎段---前凸胸椎段---后凸腰椎段---前凸骶椎----后凸正常人當(dāng)前5頁(yè)，總共74頁(yè)。第七頸椎棘突

the7thacanthiofcervicalvertebrae當(dāng)前6頁(yè)，總共74頁(yè)。第3胸椎棘突：與肩胛岡內(nèi)端平齊。

第7胸椎棘突：與肩胛骨下角最高點(diǎn)平齊。當(dāng)前7頁(yè)，總共74頁(yè)。第4腰椎棘突或棘間：與髂嵴最高點(diǎn)平齊。

第5腰椎棘突：與髂結(jié)節(jié)平齊，為下背部正中溝的下端終點(diǎn)，為菱形窩的上點(diǎn)。當(dāng)前8頁(yè)，總共74頁(yè)。

(二)病理性變形

1．頸椎變形頸部檢查需觀察自然姿勢(shì)有無(wú)異常，如患者立位時(shí)有無(wú)側(cè)偏、前屈、過度后伸和僵硬感。頸側(cè)偏見于先天性斜頸，患者頭向一側(cè)傾斜，患側(cè)胸鎖乳突肌隆起。

2．脊柱后凸脊柱過度后彎稱為脊柱后凸(kyphosis)，也稱為駝背(gibbus)，多發(fā)生于胸段脊柱。脊柱后凸時(shí)前胸凹陷，頭頸部前傾。脊柱胸段后凸的原因甚多，表現(xiàn)也不完全相同，常見病因如下。

(1)佝僂?。憾嘣趦和诎l(fā)病，坐位時(shí)胸段呈明顯均勻性向后彎曲，仰臥位時(shí)彎曲可消失。

(2)結(jié)核病：多在青少年時(shí)期發(fā)病，病變常在胸椎下段及腰段。由于椎體被破壞、壓縮，棘突明顯向后凸出，形成特征性的成角畸形。常伴有全身其他臟器的結(jié)核病變?nèi)绶谓Y(jié)核等。

當(dāng)前9頁(yè)，總共74頁(yè)。

(3)強(qiáng)直性脊柱炎：多見于成年人，脊柱胸段成弧形(或弓形)后凸，常有脊柱強(qiáng)直性固定，仰臥位時(shí)亦不能伸直。

(4)脊椎退行性變：多見于老年人，椎間盤退行性萎縮，骨質(zhì)退行性變，胸腰椎后凸曲線增大，造成胸椎明顯后凸，形成駝背。

(5)其他：如外傷所致脊椎壓縮性骨折，造成脊柱后凸，可發(fā)生于任何年齡；青少年胸段下部均勻性后凸，見于脊椎骨軟骨炎(Scheuerman病)。

3．脊柱前凸脊柱過度向前凸出性彎曲，稱為脊柱前凸(lordosis)。多發(fā)生在腰椎部位，病人腹部明顯向前突出，臀部明顯向后突出，多由于晚期妊娠、大量腹水、腹腔巨大腫瘤、第五腰椎向前滑脫、水平骶椎(腰骶角>340°)、患者髖關(guān)節(jié)結(jié)核及先天性髖關(guān)節(jié)后脫位等所致。當(dāng)前10頁(yè)，總共74頁(yè)。佝僂病性脊柱后凸

rachitickyphosis

多為佝僂病引起，其特點(diǎn)為坐位時(shí)胸段呈明顯均勻性向后彎曲，仰臥位時(shí)彎曲可消失。

當(dāng)前11頁(yè)，總共74頁(yè)。

脊柱結(jié)核后凸畸形

tuberculouskyphosis

多在青少年時(shí)期發(fā)病，病變常在胸椎下段。早期僅見其局部棘突稍隆起，如紐扣樣；以后逐漸變大隆起，形成成角畸形，如“駝峰”樣隆起。坐位時(shí)為了減輕對(duì)患椎的壓痛，常以兩手支撐軀干；行走或站立位時(shí)，也呈盡量仰頭和軀干后傾的姿態(tài)。當(dāng)前12頁(yè)，總共74頁(yè)。當(dāng)前13頁(yè)，總共74頁(yè)。腰椎前凸

lumbarlordosis腰椎過分前凸畸形，在站立位時(shí)觀察最清楚。其上腹部明顯向前鼓出，臀部明顯后凸，骨盆傾斜度增大；如其背部與臀部靠墻，則可看出其腰椎后方與墻壁之間的空隙加大當(dāng)前14頁(yè)，總共74頁(yè)。4．脊柱側(cè)凸脊柱離開后正中線向左或右偏曲稱為脊柱側(cè)凸(scoliosis)。側(cè)凸嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)肩部及骨盆畸形。根據(jù)側(cè)凸發(fā)生部位不同，分為胸段側(cè)凸、腰段側(cè)凸及胸腰段聯(lián)合側(cè)凸；并根據(jù)側(cè)凸的性狀分為姿勢(shì)性和器質(zhì)性兩種。

(1)姿勢(shì)性側(cè)凸(posturescoliosis)：無(wú)脊柱結(jié)構(gòu)的異常。姿勢(shì)性側(cè)凸早期脊柱的彎曲度多不固定，改變體位可使側(cè)凸得以糾正，如平臥位或向前彎腰時(shí)脊柱側(cè)凸可消失。姿勢(shì)性側(cè)凸的原因有：①兒童發(fā)育期坐、立姿勢(shì)不良；②代償性側(cè)凸可因一側(cè)下肢明顯短于另一側(cè)所致；③坐骨神經(jīng)性側(cè)凸，多因椎間盤突出，患者改變體位，放松對(duì)神經(jīng)根壓迫的一種保護(hù)性措施，突出的椎間盤位于神經(jīng)根外側(cè)，腰椎突向患側(cè)；位于神經(jīng)根內(nèi)側(cè)，腰椎突向健側(cè)；④脊髓灰質(zhì)炎后遺癥等。

(2)器質(zhì)性側(cè)凸(organicscoliosis)：脊柱器質(zhì)性側(cè)凸的特點(diǎn)是改變體位不能使側(cè)凸得到糾正。其病因有先天性脊柱發(fā)育不全，肌肉麻痹，營(yíng)養(yǎng)不良，慢性胸膜肥厚、胸膜粘連及肩部或胸廓的畸形等。當(dāng)前15頁(yè)，總共74頁(yè)。1)姿勢(shì)性側(cè)凸(posturescoliosis)

：改變體位可使側(cè)凸得以糾正。如平臥或向前彎腰時(shí)脊柱側(cè)凸可消失。原因：

①兒童發(fā)育期坐、立姿勢(shì)經(jīng)常不端正；

②一側(cè)下肢明顯短于另一側(cè)；

③椎間盤脫出癥；

④脊髓灰質(zhì)炎后遺癥等。

2)器質(zhì)性側(cè)凸(organicscoliosis)

:改變體位不能使側(cè)彎得到糾正。

病因:

①佝僂??；

②慢性胸膜增厚、胸膜粘連；

③肩部或胸廓的畸形等當(dāng)前16頁(yè)，總共74頁(yè)。二、脊柱活動(dòng)度

1．正?；顒?dòng)度正常人脊柱有一定活動(dòng)度，但各部位活動(dòng)范圍明顯不同。頸椎段和腰椎段的活動(dòng)范圍最大；胸椎段活動(dòng)范圍最??；骶椎和尾椎已融合成骨塊狀，幾乎無(wú)活動(dòng)性。

檢查脊柱的活動(dòng)度時(shí)，應(yīng)讓患者作前屈、后伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作，以觀察脊柱的活動(dòng)情況及有無(wú)變形。已有脊柱外傷可疑骨折或關(guān)節(jié)脫位時(shí)，應(yīng)避免脊柱活動(dòng)，以防止損傷脊髓。正常人直立、骨盆固定的條件下，頸段、胸段、腰段的活動(dòng)范圍參考值如表2-8-1。檢查方法見圖2-8-1。當(dāng)前17頁(yè)，總共74頁(yè)。表2-8-1頸、胸、腰椎及全脊椎活動(dòng)范圍前屈后伸左右側(cè)彎旋轉(zhuǎn)度（一側(cè)）頸椎35°～45°35°～45°45°60°～80°胸椎30°20°20°35°腰椎75°～90°30°20°～35°30°全脊柱128°125°73.5°115°注：由于年齡、活動(dòng)訓(xùn)練以及脊柱結(jié)構(gòu)差異等因素，脊柱運(yùn)動(dòng)范圍存在較大的個(gè)體差異。當(dāng)前18頁(yè)，總共74頁(yè)。脊柱活動(dòng)度

(一)頸部活動(dòng)度

1.檢查方法

病人取坐位或站立位，頭居正中，兩眼平視前方。依次下列動(dòng)作的檢查：

(1)屈曲

(2)伸展

(3)側(cè)屈

(4)旋轉(zhuǎn)

當(dāng)前19頁(yè)，總共74頁(yè)。(二)腰部活動(dòng)度的檢查

1.檢查方法：囑患者取標(biāo)準(zhǔn)的立正姿勢(shì)，然后依次進(jìn)行下列動(dòng)作的檢查。需注意，在運(yùn)動(dòng)中雙足不準(zhǔn)移動(dòng)，雙膝不可屈曲，骨盆不可左右旋轉(zhuǎn)。

(1)腰椎前屈--45度。

(2)伸展--35度。

(3)側(cè)屈--30度。

(4)旋轉(zhuǎn)--45度。脊柱活動(dòng)度

當(dāng)前20頁(yè)，總共74頁(yè)。當(dāng)前21頁(yè)，總共74頁(yè)。2．活動(dòng)受限

檢查脊柱頸椎段活動(dòng)度時(shí)，醫(yī)師固定患者肩部，囑患者做前屈后仰，側(cè)彎及左右旋轉(zhuǎn)，頸及軟組織有病變時(shí)，活動(dòng)常不能達(dá)以上范圍，否則有疼痛感，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)僵直。

脊柱頸椎段活動(dòng)受限常見于：①頸部肌纖維織炎及韌帶受損；②頸椎病；③結(jié)核或腫瘤浸潤(rùn)；④頸椎外傷、骨折或關(guān)節(jié)脫位。

脊柱腰椎段活動(dòng)受限常見于：①腰部肌纖維織炎及韌帶受損；②腰椎椎管狹窄；③椎間盤突出；④腰椎結(jié)核或腫瘤；⑤腰椎骨折或脫位。當(dāng)前22頁(yè)，總共74頁(yè)。三、脊柱壓痛與叩擊痛

1．壓痛脊柱壓痛的檢查方法是囑患者取端坐位，身體稍向前傾。檢查者以右手拇指從枕骨粗隆開始自上而下逐個(gè)按壓脊椎棘突及椎旁肌肉，正常時(shí)每個(gè)棘突及椎旁肌肉均無(wú)壓痛。

如有壓痛，提示壓痛部位可能有病變，并以第七頸椎棘突為標(biāo)志計(jì)數(shù)病變椎體的位置。除頸椎外，頸旁組織的壓痛也提示相應(yīng)病變，如落枕時(shí)斜方肌中點(diǎn)處有壓痛；頸肋綜合征及前斜角肌綜合征時(shí)，壓痛點(diǎn)在鎖骨上窩和頸外側(cè)三角區(qū)內(nèi)，頸部肌纖維織炎時(shí)壓痛點(diǎn)在頸肩部，范圍比較廣泛。胸腰椎病變?nèi)缃Y(jié)核、椎間盤突出及外傷或骨折，均在相應(yīng)脊椎棘突有壓痛，若椎旁肌肉有壓痛，常為腰背肌纖維炎或勞損。當(dāng)前23頁(yè)，總共74頁(yè)。

1.檢查方法

(圖)。

2.結(jié)果判定

正常情況下脊棘突及椎旁肌肉均無(wú)壓痛。某部位壓痛多示其相應(yīng)的脊椎或肌肉有病變，如脊椎結(jié)核、椎間盤脫出、脊椎外傷或骨折等。若椎旁肌肉有壓痛常為腰背肌纖維炎或勞損所致。當(dāng)前24頁(yè)，總共74頁(yè)。2．叩擊痛常用的脊柱叩擊方法有兩種。

(1)直接叩擊法：即用中指或叩診錘垂直叩擊各椎體的棘突，多用于

檢查胸稚與腰椎。頸椎疾病，特別是頸椎骨關(guān)節(jié)損傷時(shí)，因頸椎位置深，一般不用此法檢查。

(2)間接叩擊法：囑患者取坐位，醫(yī)師將左手掌置于其頭部，右手半

握拳以小魚際肌部位叩擊左手背，了解病人脊柱各部位有無(wú)疼痛。如疼痛陽(yáng)性見于脊柱結(jié)核、脊椎骨折及椎間盤突出等。叩擊痛的部位多為病變部位。如有頸椎病或頸椎間盤脫出癥，間接叩診時(shí)可出現(xiàn)上肢的放射性疼痛。當(dāng)前25頁(yè)，總共74頁(yè)。

1.檢查方法

(1)直接叩擊法

檢查者用手指或叩診槌直接叩擊各椎體的棘突。這主要用于胸椎與腰椎的確檢查。

(2)間接叩擊法

(圖)。

2.結(jié)果判定

正常人脊椎無(wú)叩擊痛。叩擊痛陽(yáng)性見于脊椎結(jié)核、脊椎骨折及椎間盤脫出等。叩擊痛的部位多示病變所在。當(dāng)前26頁(yè)，總共74頁(yè)。四、脊柱檢查的幾種特殊試驗(yàn)

(一)頸椎特殊試驗(yàn)

1．Jackson壓頭試驗(yàn)患者取端坐位，檢查者雙手重疊放于其頭頂部，向下加壓：如患者出現(xiàn)頸痛或上肢放射痛即為陽(yáng)性。多見于頸椎病及頸椎間盤突出癥。

2．前屈旋頸試驗(yàn)(Fenz征)

囑患者頭頸部前屈，并左右旋轉(zhuǎn)，如果頸椎處感覺疼痛，則屬陽(yáng)性，多提示頸椎小關(guān)節(jié)的退行改變。

3．頸靜脈加壓試驗(yàn)(壓頸試驗(yàn)，Naffziger試驗(yàn))

患者仰臥，檢查者以雙手指按壓患者兩側(cè)頸靜脈，如其頸部及上肢疼痛加重，為根性頸椎病，此乃因腦脊液回流不暢致蛛網(wǎng)膜下腔壓力增高所致。此試驗(yàn)也常用于下肢坐骨神經(jīng)痛患者的檢查，頸部加壓時(shí)若下肢癥狀加重，則提示其坐骨神經(jīng)痛癥狀源于腰椎管內(nèi)病變，即根性疼痛。

4．旋頸試驗(yàn)患者取坐位，頭略后仰，并自動(dòng)向左、右作旋頸動(dòng)作。如患者出現(xiàn)頭昏、頭痛、視力模糊癥狀，提示椎動(dòng)脈型頸椎病。因轉(zhuǎn)動(dòng)頭部時(shí)椎動(dòng)脈受到扭曲，加重了椎-基底動(dòng)脈供血不足，頭部停止轉(zhuǎn)動(dòng)，癥狀亦隨即消失。當(dāng)前27頁(yè)，總共74頁(yè)。常用特殊檢查壓頂試驗(yàn)（椎間孔擠壓試驗(yàn)）

患者正位，醫(yī)者用雙手重疊按壓患者頭頂，并控制頸椎在不同角度下進(jìn)行按壓，如引起項(xiàng)痛和放射痛者為陽(yáng)性，說明頸神經(jīng)根受壓。當(dāng)前28頁(yè)，總共74頁(yè)。叩頂試驗(yàn)

正坐時(shí)，用拳隔手掌叩擊患者頭部，如引起頸痛并有上肢串痛和麻木感；或引起患側(cè)腰腿痛，均屬陽(yáng)性，提示頸或腰神經(jīng)根受壓。當(dāng)前29頁(yè)，總共74頁(yè)。

頸引伸試驗(yàn)（頸椎間孔分離試驗(yàn)）

患者正坐位，醫(yī)者雙手分別托住患者下頜和枕部，逐步向上牽拉，如患者能感到頸部和上肢麻木疼痛減輕或消失即為陽(yáng)性，提示頸神經(jīng)根受壓。當(dāng)前30頁(yè)，總共74頁(yè)。臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)

患者頸部前屈，醫(yī)者以一手抵住患側(cè)頭部，一手握患肢腕部，反方向牽拉，患肢有疼痛或麻木感為陽(yáng)性，提示臂叢神經(jīng)受壓。當(dāng)前31頁(yè)，總共74頁(yè)。屈頸試驗(yàn)

患者仰臥，主動(dòng)或被動(dòng)屈頸1～2分鐘，引起腰腿痛為陽(yáng)性，提示腰部神經(jīng)根受壓。該試驗(yàn)陽(yáng)性也可見于椎管內(nèi)腫瘤當(dāng)前32頁(yè)，總共74頁(yè)。(二)腰骶椎的特殊試驗(yàn)

1．搖擺試驗(yàn)患者平臥，屈膝、髖，雙手抱于膝前。檢查者手扶患者雙膝，左右搖擺，如腰部疼痛為陽(yáng)性。多見于腰骶部病變。

2．拾物試驗(yàn)將一物品放在地上，囑患者拾起。腰椎正常者可兩膝伸直，腰部自然彎曲，俯身將物品拾起。如患者先以一手扶膝蹲下，腰部挺直地用手接近物品，此即為拾物試驗(yàn)陽(yáng)性。多見于腰椎病變?nèi)缪甸g盤脫出，腰肌外傷及炎癥(圖2-8-2)。當(dāng)前33頁(yè)，總共74頁(yè)。

3．直腿抬高試驗(yàn)(Lasegue征)

患者仰臥，雙下肢平伸，檢查者一手握患者踝部，一手置于大腿伸側(cè)，分別做雙側(cè)直腿抬高動(dòng)作，腰與大腿正?？蛇_(dá)80°～90°。若抬高不足70°，且伴有下肢后側(cè)的放射性疼痛，則為陽(yáng)性。見于腰椎間盤突出癥，也可見于單純性坐骨神經(jīng)痛。

4．屈頸試驗(yàn)(Linder征)

患者仰臥，也可取端坐或直立位，檢查者一手置于患者胸前，另一手置于枕后，緩慢、用力的上抬其頭部，使頸前屈，若出現(xiàn)下肢放射痛，則為陽(yáng)性。見于腰椎間盤突出癥的“根肩型”患者。其機(jī)制是屈頸時(shí)，硬脊膜上移，脊神經(jīng)根被動(dòng)牽扯，加重了突出的椎間盤對(duì)神經(jīng)根的壓迫，因而出現(xiàn)下肢的放射痛。

5．股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)患者俯臥，髖、膝關(guān)節(jié)完全伸直。檢查者將一側(cè)下肢抬起，使髖關(guān)節(jié)過伸，如大腿前方出現(xiàn)放射痛為陽(yáng)性?？梢娪诟呶谎甸g盤突出癥(腰2-3或腰3-4)患者。其機(jī)制是上述動(dòng)作加劇了股神經(jīng)本身及組成股神經(jīng)的腰2-4神經(jīng)根的緊張度，加重了對(duì)受累神經(jīng)根的壓迫，因而出現(xiàn)上述癥狀。當(dāng)前34頁(yè)，總共74頁(yè)。雙膝雙髖屈曲試驗(yàn)

患者仰臥，醫(yī)者將患者屈曲的兩下肢同時(shí)壓向腹部，如活動(dòng)受限、疼痛，提示腰骶或髖關(guān)節(jié)病變。將一側(cè)屈曲的下肢壓向?qū)?cè)腹部弓；起骶髂關(guān)節(jié)疼痛，說明有骶髂韌帶損傷或關(guān)節(jié)病變。當(dāng)前35頁(yè)，總共74頁(yè)?！?”字試驗(yàn)

患者仰臥，健側(cè)下肢伸直，患肢屈曲外旋，使足置于健側(cè)膝上方，醫(yī)者一手壓住患側(cè)的膝上方，另一手壓住健側(cè)骼前上棘，使患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)扭轉(zhuǎn)，產(chǎn)生疼痛為陽(yáng)性。如無(wú)髖關(guān)節(jié)病變即為骶髂關(guān)節(jié)有病變。當(dāng)前36頁(yè)，總共74頁(yè)。骨盆分離或擠壓試驗(yàn)

患者仰臥，醫(yī)者用兩手分別壓在兩側(cè)骼骨翼上，并用力向外按（分離）或向內(nèi)擠壓。有疼痛者為陽(yáng)性。提示骶髂關(guān)節(jié)病變，或骨盆骨折等。當(dāng)前37頁(yè)，總共74頁(yè)。直腿抬高試驗(yàn)和足背屈（直腿抬高加強(qiáng)）試驗(yàn)

患者仰臥，兩腿伸直，在保持膝關(guān)節(jié)伸直的情況下，分別做直腿抬高動(dòng)作。測(cè)量抬高時(shí)無(wú)痛的范圍（抬高肢體與床面的夾角）。有神經(jīng)根受壓時(shí)，可出現(xiàn)直腿抬高明顯受限，一般多在60度以下，即出現(xiàn)受壓神經(jīng)根分布區(qū)的疼痛，為直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。然后將下肢降低5－10度至疼痛消失，并突然將足背屈，坐骨神經(jīng)痛再現(xiàn)為陽(yáng)性。后者較前者對(duì)腰椎間盤纖維環(huán)破裂癥的診斷更有臨床價(jià)值。因?yàn)轺拿勈澳N繩肌緊張時(shí)直腿抬高試驗(yàn)亦可出現(xiàn)陽(yáng)性。而足背屈試驗(yàn)陽(yáng)性是單純坐骨神經(jīng)受牽拉緊張的表現(xiàn)。當(dāng)前38頁(yè)，總共74頁(yè)。當(dāng)前39頁(yè)，總共74頁(yè)。股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)

患者取俯臥位，雙腿伸直。檢查者將患側(cè)小腿上抬，使髖關(guān)節(jié)處于過伸位時(shí)，股神經(jīng)某節(jié)段神經(jīng)根即被突出的椎間盤壓迫而張力增高，出現(xiàn)大腿前方疼痛。該試驗(yàn)陽(yáng)性，反映腰2-3和腰3-4椎間盤突出時(shí)，腰3、4神經(jīng)根受壓。而腰4-5和腰5一骶1椎間盤突出壓迫腰5和骶1神經(jīng)根時(shí)，該試驗(yàn)則為陰性。當(dāng)前40頁(yè)，總共74頁(yè)。第二節(jié)四肢與關(guān)節(jié)檢查

四肢(fourlimbs)及其關(guān)節(jié)(arthrosis)的檢查通常運(yùn)用視診與觸診，兩者相互配合，特殊情況下采用叩診和聽診。四肢檢查除大體形態(tài)和長(zhǎng)度外，應(yīng)以關(guān)節(jié)檢查為主。

一、上肢

(一)長(zhǎng)度

雙上肢長(zhǎng)度可用目測(cè)，囑被檢者雙上肢向前手掌并攏比較其長(zhǎng)度，也可用帶尺測(cè)量肩峰至橈骨莖突或中指指尖的距離為全上肢長(zhǎng)度。上臂長(zhǎng)度則從肩峰至尺骨鷹嘴的距離。前臂長(zhǎng)度測(cè)量是從鷹嘴突至尺骨莖突的距離。雙上肢長(zhǎng)度正常情況下等長(zhǎng)，長(zhǎng)度不一見于先天性短肢畸形，骨折重疊和關(guān)節(jié)脫位等，如肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)，患側(cè)上臂長(zhǎng)于健側(cè)，肱骨頸骨折患側(cè)短于健側(cè)。當(dāng)前41頁(yè)，總共74頁(yè)。(二)肩關(guān)節(jié)

1．外形囑被檢者脫去上衣，取坐位，在良好的照明情況下，觀察以下內(nèi)容，雙肩姿勢(shì)外形有無(wú)傾斜。正常雙肩對(duì)稱，雙肩呈弧形，如肩關(guān)節(jié)弧形輪廓消失肩峰突出，呈“方肩”，見于肩關(guān)節(jié)脫位或三角肌萎縮。兩側(cè)肩關(guān)節(jié)一高一低，頸短聳肩，見于先天性肩胛高聳癥及脊柱側(cè)彎。鎖骨骨折，遠(yuǎn)端下垂，使該側(cè)肩下垂，肩部突出畸形如戴肩章狀，見于外傷性肩鎖關(guān)節(jié)脫位(圖2-8-3)，鎖骨外端過度上翹所致。當(dāng)前42頁(yè)，總共74頁(yè)。觸診

肩部觸診，首先要了解肩部的正常解剖結(jié)構(gòu)、活動(dòng)幅度及其骨性標(biāo)志。肩峰在肩外側(cè)最高點(diǎn)骨性突出處；其下方的骨性高突處為肱骨大結(jié)節(jié)；肩峰前方為鎖骨外端；鎖骨外、中交界處的下方一橫指、肱骨頭內(nèi)上方為喙突。當(dāng)前43頁(yè)，總共74頁(yè)。肩部

首先要排除因內(nèi)臟疾病而引起的疼痛，如左肩疼痛要排除心臟疾??；右肩疼痛要排除肝膽疾病。另外有些肩痛是由于頸椎病而引起的，稱之為“頸肩綜合征”。當(dāng)前44頁(yè)，總共74頁(yè)。2．運(yùn)動(dòng)囑患者做自主運(yùn)動(dòng)，觀察有無(wú)活動(dòng)受限，或檢查者固定肩胛骨，另一手持前臂進(jìn)行多個(gè)方向的活動(dòng)。肩關(guān)節(jié)外展可達(dá)90°，內(nèi)收45°，前屈90°，后伸35°旋轉(zhuǎn)45°。肩關(guān)節(jié)周圍炎時(shí)，關(guān)節(jié)各方向的活動(dòng)均受限，稱凍結(jié)肩。岡上肌腱炎時(shí)肩關(guān)節(jié)外展達(dá)60°范圍時(shí)感疼痛，超過120°時(shí)則消失。肩關(guān)節(jié)外展開始即痛，但仍可外展，見于肩關(guān)節(jié)炎；輕微外展即感疼痛見于肱骨或鎖骨骨折；肩肱關(guān)節(jié)或肩鎖骨關(guān)節(jié)脫位搭肩試驗(yàn)常為陽(yáng)性(dugas氏征)。做法是囑患者用患側(cè)手掌平放于對(duì)側(cè)肩關(guān)節(jié)前方，如不能搭上而前臂不能自然貼緊胸壁，提示肩關(guān)節(jié)脫位。

3．壓痛點(diǎn)肩關(guān)節(jié)周圍不同部位的壓痛點(diǎn)，對(duì)鑒別診斷很有幫助，肱骨結(jié)節(jié)間的壓痛見于肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎，肱骨大結(jié)節(jié)壓痛可見于岡上肌腱損傷。肩峰下內(nèi)方有觸痛，可見于肩峰下滑囊炎。當(dāng)前45頁(yè)，總共74頁(yè)。常見壓痛點(diǎn)臨床意義

肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎，壓痛點(diǎn)在結(jié)節(jié)間溝；

岡上肌腱損傷，壓痛點(diǎn)局限于大結(jié)節(jié)的尖頂部；

肩峰下滑囊炎，壓痛點(diǎn)局限在肩峰部。

除壓痛外應(yīng)檢查肩關(guān)節(jié)有無(wú)異?；顒?dòng)，如肩鎖關(guān)節(jié)脫位時(shí)，當(dāng)按壓鎖骨外端，可有彈性活動(dòng)。肱二頭肌長(zhǎng)頭腱滑脫，可在結(jié)節(jié)間溝觸及肌腱的彈跳。當(dāng)前46頁(yè)，總共74頁(yè)。肩部特殊檢查搭肩試驗(yàn)（杜加試驗(yàn)）

正常人手搭于對(duì)側(cè)肩部時(shí)，肘關(guān)節(jié)可以緊靠胸壁，而杜加試驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)，可見到當(dāng)手搭于對(duì)側(cè)肩部時(shí)，肘關(guān)節(jié)不能靠緊胸壁，提示有肩關(guān)節(jié)脫位的可能。骨性三角檢查肩峰、喙突和大結(jié)節(jié)三點(diǎn)組成三角形。脫位時(shí)，因大結(jié)節(jié)位置變動(dòng)，故所成三角形與對(duì)側(cè)不同。肱二頭肌長(zhǎng)頭腱試驗(yàn)①肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋試驗(yàn)：讓患者主動(dòng)作肩極度內(nèi)旋活動(dòng)，即在屈肘位，前臂置于背后，引起肩痛者為陽(yáng)性，說明肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎。②抗阻力試驗(yàn)：患者肘關(guān)節(jié)用力屈曲；醫(yī)生手握患者腕部，對(duì)抗用力，使患者肘關(guān)節(jié)伸直，若患者疼痛加劇，為抗阻力試驗(yàn)陽(yáng)性、說明肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎。當(dāng)前47頁(yè)，總共74頁(yè)。肩關(guān)節(jié)外展試驗(yàn),此試驗(yàn)對(duì)于肩部疾病能作大致的鑒別。肩關(guān)節(jié)功能喪失，并伴有劇痛時(shí)，可能為肩關(guān)節(jié)脫位或骨折。肩關(guān)節(jié)炎時(shí)從外展到上舉過程皆有疼痛。外展開始時(shí)不痛，越近水平位時(shí)肩越痛，可能為肩關(guān)節(jié)粘連。外展過程中疼痛，上舉時(shí)反而不痛，可能為三角肌下滑囊炎。從外展至上舉60~120°范圍內(nèi)有疼痛，超越此范圍時(shí)反而不痛，可能為岡上肌肌腱炎。外展動(dòng)作小心翼翼，并有突然疼痛者，可能為鎖骨骨折。當(dāng)前48頁(yè)，總共74頁(yè)。(三)肘關(guān)節(jié)

1．形態(tài)正常肘關(guān)節(jié)雙側(cè)對(duì)稱、伸直時(shí)肘關(guān)

節(jié)輕度外翻，稱攜物角，約5°～15°，檢查此

角時(shí)囑病人伸直兩上肢，手掌向前，左右對(duì)比。

此角>15°為肘外翻：<15°為肘內(nèi)翻。肘部骨折，

脫位可引起肘關(guān)節(jié)外形改變，如髁上骨折時(shí)，可

見肘窩上方突出，為肱骨下端向前移位所致；橈

骨頭脫位時(shí)，肘窩外下方向橈側(cè)突出；肘關(guān)節(jié)后

脫位時(shí)，鷹嘴向肘后方突出，Hüter氏線，及

Hüter氏三角(肘關(guān)節(jié)伸時(shí)肱骨內(nèi)外上髁及尺骨鷹

嘴形成的聯(lián)線，和屈肘時(shí)形成的三角)解剖關(guān)系改

變(圖2-8-4)。檢查肘關(guān)節(jié)時(shí)應(yīng)注意雙側(cè)及肘窩部

是否飽滿、腫脹。肘關(guān)節(jié)積液和滑膜增生常出現(xiàn)腫脹。

2．運(yùn)動(dòng)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)正常時(shí)屈135°～150°，伸10°，旋前(手背向上轉(zhuǎn)動(dòng))80°～90°，旋后(手背向下轉(zhuǎn)動(dòng))80°～90°。

3．觸診注意肘關(guān)節(jié)周圍皮膚溫度，有無(wú)腫塊，肱動(dòng)脈搏動(dòng)，橈骨小頭是否壓痛，滑車淋巴結(jié)是否腫大。當(dāng)前49頁(yè)，總共74頁(yè)。(四)腕關(guān)節(jié)及手

1．外形

手的功能位置為腕背伸30°并稍偏尺側(cè)，拇指于外展時(shí)掌屈曲位，其余各指屈曲，呈握茶杯姿勢(shì)(圖2-8-5)。手的自然休息姿勢(shì)呈半握拳狀，腕關(guān)節(jié)稍背伸約20°，向尺側(cè)傾斜約10°，拇指尖靠達(dá)示指關(guān)節(jié)的橈側(cè)，其余四指呈半屈曲狀，屈曲程度由示指向小指逐漸增大，且各指尖均指向舟骨結(jié)節(jié)處(圖2-8-6)。當(dāng)前50頁(yè)，總共74頁(yè)。2．局部腫脹與隆起

腕關(guān)節(jié)腫脹可因外傷、關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核而腫脹，腕關(guān)節(jié)背側(cè)或旁側(cè)局部隆起見于腱鞘囊腫，腕背側(cè)腫脹見于腕肌腱腱鞘炎或軟組織損傷。下尺橈關(guān)節(jié)半脫位可使尺骨小頭向腕背側(cè)隆起。手指關(guān)節(jié)出現(xiàn)梭形腫脹見于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，骨性關(guān)節(jié)炎也出現(xiàn)指關(guān)節(jié)梭形腫脹，但有特征性的Heberden’s結(jié)節(jié)。如單個(gè)指關(guān)節(jié)出現(xiàn)梭形腫脹，可能為指骨結(jié)核或內(nèi)生軟骨瘤，手指?jìng)?cè)副韌帶損傷可使指間關(guān)節(jié)側(cè)方腫脹。當(dāng)前51頁(yè)，總共74頁(yè)。3．畸形腕部手掌的神經(jīng)、血管、肌腱及骨骼的損傷或先天性因素及外傷等均可引起畸形，常見的畸形有：①腕垂癥：橈神經(jīng)損傷所致；②猿掌：正中神經(jīng)損傷；③爪形手：手指呈鳥爪樣，見于尺神經(jīng)損傷，進(jìn)行性肌萎縮；脊髓空洞癥和麻風(fēng)等；④餐叉樣畸形：見于colles骨折。

杵狀指(趾)(acropachy)：手指或足趾末端增生、肥厚、增寬、增厚，指甲從根部到末端拱形隆起呈杵狀(圖2-8-7)。其發(fā)生機(jī)制可能與肢體末端慢性缺氧、代謝障礙及中毒性損害有關(guān)，缺氧時(shí)末端肢體毛細(xì)血管增生擴(kuò)張，因血流豐富軟組織增生，末端膨大。杵狀指(趾)常見于：①呼吸系統(tǒng)疾病，如慢性肺膿腫、支氣管擴(kuò)張和支氣管肺

癌；②某些心血管疾病，如發(fā)紺型先天性心臟病，亞急性感染性心內(nèi)膜炎；③營(yíng)養(yǎng)障礙性疾病，如肝硬化。匙狀甲(koilonychia)：又稱反甲，特點(diǎn)為指甲中央凹陷，邊緣翹起，指甲變薄，表面粗糙有條紋(圖2-8-8)常見于缺鐵性貧血和高原疾病，偶見于風(fēng)濕熱及甲癬。當(dāng)前52頁(yè)，總共74頁(yè)。（一）.望診對(duì)比檢查兩腕關(guān)節(jié)與兩手，觀察有無(wú)畸形、腫脹和異常動(dòng)作等。常見畸形：橈骨遠(yuǎn)端骨折引起的銀叉樣畸形；正中神經(jīng)損傷所致大魚際肌萎縮，呈猿手畸形；橈神經(jīng)損傷所致腕下垂；尺神經(jīng)損傷所致小魚際肌和骨間肌萎縮，呈爪形手；并指、多指、鈕扣畸形、鵝頸畸形等。

當(dāng)前53頁(yè)，總共74頁(yè)。4．運(yùn)動(dòng)腕關(guān)節(jié)及指關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍見表2-8-2。

當(dāng)前54頁(yè)，總共74頁(yè)。

二、下肢

下肢包括臀、大腿、膝、小腿、踝和足。檢查下肢時(shí)應(yīng)充分暴露以上部位，雙側(cè)對(duì)比先做一般外形檢查，如雙下肢長(zhǎng)度是否一致，可用尺測(cè)量或雙側(cè)對(duì)比，一側(cè)肢體縮短見于先天性短肢畸形，骨折或關(guān)節(jié)脫位。并觀察雙下肢外形是否對(duì)稱，有無(wú)靜脈曲張和腫脹。一側(cè)肢體腫脹見于深層靜脈血栓形成；腫脹并有皮膚灼熱、發(fā)紅腫脹，見于蜂窩織炎或血管炎。并觀察雙下肢皮膚有無(wú)出血點(diǎn)，皮膚潰瘍及色素沉著，下肢慢性潰瘍時(shí)常有皮膚色素沉著，然后作下肢各關(guān)節(jié)的檢查。當(dāng)前55頁(yè)，總共74頁(yè)。

(一)髖關(guān)節(jié)

【視診】

1．步態(tài)由髖關(guān)節(jié)疾患引起的異常步態(tài)主要有：

(1)跛行：①疼痛性跛行：髖關(guān)節(jié)疼痛不敢負(fù)重行走，患肢膝部微屈，輕輕

落下足尖著地，然后迅速改換健肢負(fù)重，步態(tài)短促不穩(wěn)，見于髖關(guān)節(jié)結(jié)核，暫時(shí)

性滑膜炎，股骨頭無(wú)菌性壞死等。②短肢跛行：以足尖落地或健側(cè)下肢屈膝跳躍

狀行走，一側(cè)下肢縮短3cm以上則可出現(xiàn)跛行，見于小兒麻痹癥后遺癥。

(2)鴨步：走路時(shí)兩腿分開的距離寬，左右搖擺，如鴨子行走，見于先天性雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位，髖內(nèi)翻和小兒麻痹癥所致的雙側(cè)臀中、小肌麻痹。

(3)呆步：步行時(shí)下肢向前甩出，并轉(zhuǎn)動(dòng)軀干，步態(tài)呆板，見于髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直，化膿性髖關(guān)節(jié)炎。當(dāng)前56頁(yè)，總共74頁(yè)。

2．畸形患者取仰臥位，雙下肢伸直，使病側(cè)髂前上棘連線與軀干正中線保持垂直，腰部放松，腰椎放平貼于床面觀察關(guān)節(jié)有無(wú)下列畸形，如果有多為髖關(guān)節(jié)脫位，股骨干及股骨頭骨折錯(cuò)位。

(1)內(nèi)收畸形：正常時(shí)雙下肢可伸直并攏，如一側(cè)下肢超越軀干中線向?qū)?cè)偏移，而且不能外展為內(nèi)收畸形。

(2)外展畸形：下肢離開中線，向外側(cè)偏移，不能內(nèi)收，稱外展畸形。

(3)旋轉(zhuǎn)畸形：仰臥位時(shí)，正常髕骨及足母趾指向上方，若向內(nèi)外側(cè)偏斜，為髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋畸形。

3．腫脹及皮膚皺褶腹股溝異常飽滿，示髖關(guān)節(jié)腫脹；臀肌是否豐滿，如髖關(guān)節(jié)病變時(shí)臀肌萎縮；臀部皺褶不對(duì)稱，示一側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位。

4．腫塊、竇道瘢痕注意髖關(guān)節(jié)周圍皮膚有無(wú)腫塊，竇道及瘢痕，髖關(guān)節(jié)結(jié)核時(shí)常有以上改變。當(dāng)前57頁(yè)，總共74頁(yè)。

【觸診】

1．壓痛髖關(guān)節(jié)位置深，只能觸診其體表位置。腹股溝韌帶中點(diǎn)后下1cm，再向外1cm，觸及此處有無(wú)壓痛及波動(dòng)感，髖關(guān)節(jié)有積液時(shí)有波動(dòng)感，如此處硬韌飽滿時(shí)，可能為髖關(guān)節(jié)前脫位，若該處空虛，可能為后脫位。

2．活動(dòng)度髖關(guān)節(jié)檢查方法及活動(dòng)范圍見表2-8-3。

【叩診】患者下肢伸直，醫(yī)師以拳叩擊足跟，如髖部疼痛，則示髖關(guān)節(jié)炎或骨折。

【聽診】令患者做屈髖和伸髖動(dòng)作，可聞及大粗隆上方有明顯的“咯噔”聲，系緊張肥厚的闊筋膜張肌與股骨大粗隆摩擦聲。

表2-8-3髖關(guān)節(jié)檢查方法及活動(dòng)范圍

當(dāng)前58頁(yè)，總共74頁(yè)。(二)膝關(guān)節(jié)

【視診】

1．膝外翻(genuavarum)：令患者暴露雙膝關(guān)節(jié)，處站立位及平臥位進(jìn)行檢查，直立時(shí)雙腿并攏，二股骨內(nèi)髁及二脛骨內(nèi)踝可同時(shí)接觸，如兩踝距離增寬，一小腿向外偏斜，雙下肢呈“X”狀，稱“X形腿”，見于佝僂病(圖2-8-9)。

2．膝內(nèi)翻(genuavalgtlm)直立時(shí)，患者雙股骨內(nèi)髁間距增大，小腿向內(nèi)偏斜，膝關(guān)節(jié)向內(nèi)形成角度，雙下肢形成“O”狀，稱“O形腿”，見于小兒佝僂病(圖2-8-10)。

3．膝反張膝關(guān)節(jié)過度后伸形成向前的反屈狀，稱膝反屈畸形，見于小兒麻痹后遺癥、膝關(guān)節(jié)結(jié)核(圖2-8-11)。

當(dāng)前59頁(yè)，總共74頁(yè)。4．腫脹膝關(guān)節(jié)勻稱性脹大，雙側(cè)膝眼消失并突出，見于膝關(guān)節(jié)積液。髕骨上方明顯隆起見于髕上囊內(nèi)積液；髕骨前面明顯隆起見于髕前滑囊炎；膝關(guān)節(jié)呈梭形膨大，見于膝關(guān)節(jié)結(jié)核；關(guān)節(jié)間隙附近有突出物常為半月板囊腫。檢查關(guān)節(jié)腫脹的同時(shí)應(yīng)注意關(guān)節(jié)周圍皮膚有無(wú)發(fā)紅，灼熱及竇道形成。

5．肌萎縮膝關(guān)節(jié)病變時(shí)，因疼痛影響步行，常導(dǎo)致相關(guān)肌肉的失用性萎縮，常見為股四頭肌及內(nèi)側(cè)肌萎縮。當(dāng)前60頁(yè)，總共74頁(yè)?！居|診】

1．壓痛膝關(guān)節(jié)發(fā)炎時(shí)，雙膝眼處壓痛；髕骨軟骨炎時(shí)髕骨兩側(cè)有壓痛；膝關(guān)節(jié)間隙壓痛提示半月板損傷；側(cè)副韌帶損傷，壓痛點(diǎn)多在韌帶上下兩端的附著處，脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎時(shí)，壓痛點(diǎn)位于髕韌帶在脛骨的止點(diǎn)處。

2．腫塊對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍的腫塊，應(yīng)注意大小、硬度、活動(dòng)度，有無(wú)壓痛及波動(dòng)感。髕骨前方腫塊，并可觸及囊性感，見于髕前滑囊炎，膝關(guān)節(jié)間隙處可觸及腫塊，且伸膝時(shí)明顯，屈膝后消失，見于半月板囊腫；脛前上端或股骨下端有局限性隆起，無(wú)壓痛，多為骨軟骨瘤；腘窩處出現(xiàn)腫塊，有囊狀感，多為腘窩囊腫，如伴有與動(dòng)脈同步的搏動(dòng)，見于動(dòng)脈瘤。

3．摩擦感醫(yī)師一手置于患膝前方，另一手握住患者小腿做膝關(guān)節(jié)的伸屈動(dòng)作，如膝部有摩擦感，提示膝關(guān)節(jié)面不光滑，見于炎癥后遺癥及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。推動(dòng)髕骨作上下左右活動(dòng)，如有摩擦感，提示髕骨表面不光滑，見于炎癥及創(chuàng)傷后遺留的病變。

4．活動(dòng)度膝關(guān)節(jié)屈曲可達(dá)120°～150°，伸5°～10°，內(nèi)旋10°，外旋20°。

當(dāng)前61頁(yè)，總共74頁(yè)。

5．幾種特殊試驗(yàn)

(1)浮髕試驗(yàn)：患者取平臥位，下肢伸直

放松，醫(yī)師一手虎口卡于患膝髕骨上極，

并加壓壓迫髕上囊，使關(guān)節(jié)液集中于髕

骨底面，另一手示指垂直按壓髕骨并迅

速抬起時(shí)髕骨與關(guān)節(jié)面有碰觸感，松手

時(shí)髕骨浮起，按壓即為浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性，

提示有中等量以上關(guān)節(jié)積液(50ml)

(圖2-8-12)。

(2)拇指指甲滑動(dòng)試驗(yàn)：醫(yī)師以拇指指甲

背面沿髕骨表面自上而下滑動(dòng)，如有明

顯疼痛，可能為髕骨骨折。

(3)側(cè)方加壓試驗(yàn)：患者取仰臥位，膝關(guān)

節(jié)伸直，醫(yī)師一手握住踝關(guān)節(jié)向外側(cè)推抬，另一手置于膝關(guān)節(jié)外上方向內(nèi)側(cè)推壓，使內(nèi)側(cè)副韌帶緊張度增加，如膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛為陽(yáng)性，提示內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，如向相反方向加壓，外側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛，提示外側(cè)副韌帶損傷。當(dāng)前62頁(yè)，總共74頁(yè)。

(三)踝關(guān)節(jié)與足

【視診】踝關(guān)節(jié)與足部檢查一般讓患者取站立或坐位時(shí)進(jìn)行，有時(shí)需患者步行，從步態(tài)觀察正常與否。

1．腫脹①勻稱性腫脹：正常踝關(guān)節(jié)兩側(cè)可見內(nèi)外踝輪廓，跟腱兩側(cè)各有一凹陷區(qū)，踝關(guān)節(jié)背伸時(shí)，可見伸肌腱在皮下走行，踝關(guān)節(jié)腫脹時(shí)以上結(jié)構(gòu)消失，見于踝關(guān)節(jié)扭傷、結(jié)核、化膿性關(guān)節(jié)炎及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。②局限性腫脹：足背或內(nèi)、外踝下方局限腫脹見于腱鞘炎或腱鞘囊腫；跟骨結(jié)節(jié)處腫脹見于跟腱周圍炎，第二、三