圍術期過敏性休克

圍術期過敏性休克第1頁/共32頁

圍術期過敏性休克

第2頁/共32頁近年來，圍手術期用藥越來越復雜，人工合成藥物的種類越來越多；此外，環(huán)境因素導致人們接觸人工合成化物質的機會大大增加，導致圍手術期嚴重過敏反應的發(fā)生率逐年增高。第3頁/共32頁據(jù)國外大規(guī)模流行病學統(tǒng)計，可能危及生命的嚴重過敏反應發(fā)生率可達1/13000～1/3500，其中肌肉松弛藥、天然乳膠和抗生素在誘發(fā)圍術期嚴重過敏反應的藥物中占主要部分。麻醉藥物誘發(fā)的嚴重過敏反應致死率可達6%，是圍術期風險增高的重要因素。在圍手術期醫(yī)療訴訟中也占有較大比例（3～10%）。第4頁/共32頁降低嚴重過敏反應的發(fā)生率，采取針對性的預防措施是關鍵，但從人力和物力上考慮，目前廣泛的過敏原普查尚無法實現(xiàn)。圍術期曾發(fā)生嚴重過敏反應的患者是再次發(fā)生的高危人群，及時準確地查出真正的誘發(fā)藥物，是預防這類患者再次發(fā)生嚴重過敏反應的關鍵。由于藥物之間存在交叉過敏現(xiàn)象，找出安全替代藥物為患者再次手術時提供選擇也尤為重要。第5頁/共32頁病例介紹1一般情況女，48歲，72Kg,擬行甲狀腺部分切除術，病人一般情況可，有食物過敏史，ASA一級麻醉誘導入室后，BP120/75，HR68，SPO297%，常規(guī)誘導咪唑安定、芬太尼、丙泊酚、司克林，同時面罩給氧突發(fā)事件靜推丙泊酚和司克林10余秒，病人HR陡升至150bpm，嘴角可見唾液流出，氣道阻力增大；順利插入7.5#氣管插管。聽診雙肺呼吸音粗，阻力大。SPO2測不出，BP50/30，HR150-160bpm，開始實施搶救。第6頁/共32頁搶救經(jīng)過階段1

約10min，BP40-50/20，HR一度降低至60bpm

給予多巴胺，麻黃堿，地塞米松處理第7頁/共32頁搶救經(jīng)過階段2：經(jīng)腎上腺素，去甲腎上腺素，新福林，異丙嗪處理，補充血容量，泵注腎上腺素和多巴胺，期間間斷給予咪唑安定，芬太尼和維庫溴胺；75min后，BP60-90/40-50，HR由140逐漸回降至80-90bpm第8頁/共32頁搶救經(jīng)過階段3逐漸停止泵注腎上腺素和多巴胺，，監(jiān)測血氣（PH7.28，CO240,BE7.0)，補充NaHCO3，速尿10mg；顏面部水腫逐漸消退，Paw25，尿量50-500ml，回ICU第9頁/共32頁四小時隨訪正常，對魚籽過敏，發(fā)作時皮膚黏膜、呼吸道癥狀第10頁/共32頁總結從病人當時發(fā)病情況以及其在蘇醒后對以往病情描述（二者表現(xiàn)接近）來看本例休克可能為過敏性休克。but缺乏過敏反應確診實驗（MCT）；第11頁/共32頁病例介紹2男，56歲，80KG，170CM入院診斷：動脈硬化閉塞狹窄癥高血壓?。O高危組）糖尿病冠心?。ㄖЪ苄g后）慢性腎功能不全高脂血癥擬在全麻下行右側動脈內膜剝脫術第12頁/共32頁病例介紹間斷黑蒙3年，加重2月入院該病人一般情況可，否認咳喘，胸悶心慌否認食物藥物過敏史ECG完右及左前分支阻滯EF:64%血氣正常Cr230umol/LGlu7.3mmol/L第13頁/共32頁麻醉誘導：咪唑安定-芬太尼-丙泊酚-羅庫溴銨麻醉維持sevo-N2O液體：乳酸鈉林格-膠體抗生素第14頁/共32頁血壓突然下降至70-80mmHg給予新福林200ug，麻黃素10mg處理ECG提示ST段抬高，并迅速出現(xiàn)室顫，立即啟動CPR2周后行CAG，發(fā)現(xiàn)3支病變，植入支架3枚4周后再次接受手術，沒有應用可疑過敏的“膠體”和抗生素。術后恢復正常。第15頁/共32頁病例介紹3患者，男，70歲。擬行膽總管手術，接病人前靜脈點滴頭孢類抗生素，突然發(fā)生胸悶，氣喘，血壓下降，緊急搶救后轉ICU呼吸機支持，暫停手術.

考慮為抗生素過敏性休克第16頁/共32頁不是所有的病人都那么兇險也不是所有的人都那么幸運第17頁/共32頁圍術期過敏反應的再認識從基礎到臨床第18頁/共32頁難以分類的分類過敏反應過敏性過敏反應（免疫因素）IgE介導非IgE介導，IgM、IgG、補體類過敏反應、非過敏性過敏反應、（非免疫因素）如運動、冷空氣、阿片藥物？第19頁/共32頁麻醉相關的過敏反應

--數(shù)據(jù)的困惑1.數(shù)據(jù)不一致英國60例/年法國394例/年2.很多數(shù)據(jù)被低估缺乏上報制度和診斷困難3.現(xiàn)在的數(shù)據(jù)在增長

--anaesthesia,2009,64,199-211第20頁/共32頁警惕性不足？過敏反應為小概率事件使用麻醉訓練裝置，模擬麻醉中過敏反應以了解麻醉醫(yī)生的應變能力。第21頁/共32頁Why?病人處于鎮(zhèn)靜或麻醉狀態(tài)（無主訴）病人全身覆蓋手術單（失去皮膚癥狀）誤以為是麻醉藥物的正常副作用第22頁/共32頁麻醉并發(fā)癥發(fā)生率

全麻蘇醒延遲44.8/萬、氣道損傷21.4/萬、返流誤吸9.6/萬、喉痙攣9.2/萬、藥物過敏反應6.6/萬、牙齒損傷6.2/萬、圍麻醉期心跳驟停2.9/萬

--王保國吳新民劉文敏

2005北京地區(qū)調查第23頁/共32頁麻醉相關過敏反應死亡率：3-6%2%病人會殘留神經(jīng)功能障礙第24頁/共32頁變態(tài)反應/超敏反應機體對某些抗原初次應答后，再次接受相同抗原刺激時，發(fā)生一種以機體生理功能紊亂或組織細胞損傷為主的特異性免疫應答。

--醫(yī)學免疫學陳慰峰主編人衛(wèi)版第25頁/共32頁過敏反應的診斷第26頁/共32頁臨床表現(xiàn)：ABCDEAandB氣道水腫，分泌物增加，喉和/或支氣管痙攣患者出現(xiàn)喉頭堵塞感、胸悶、氣急、喘鳴、憋氣、紫紺、以致因窒息而死亡是本癥最多見的表現(xiàn)之一，也是最主要的死因第27頁/共32頁臨床表現(xiàn)：ABCDE心悸，出汗，面色蒼白，脈速而弱然后發(fā)展為肢冷，發(fā)紺，血壓迅速下降，脈搏消失，乃至測不到血壓，最后導致心跳停止少數(shù)原有冠狀動脈硬化的患者可并發(fā)心肌梗死與其他原因引起的過敏反應相比，麻醉相關的過敏反應引起心率減慢較多見第28頁/共32頁臨床表現(xiàn)：ABCDED--Disability往往先出現(xiàn)恐懼感，煩躁不安和頭暈；隨著腦缺氧和腦水腫加劇，出現(xiàn)意識障礙可有惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉，最后可出現(xiàn)大小便失禁第29頁/共32頁臨床表現(xiàn)：ABCDEE—Exposure包括皮膚潮紅，瘙癢，蕁麻疹，擴大成片往往是過敏性休克最早且最常出現(xiàn)的癥狀第30頁/共32頁處理流程—即刻處理1.尋求幫助，并記下時間2.Airway-Br