心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座

快速心律失常藥品治療抗心律失常藥品應(yīng)用胺碘酮針劑在心肺復(fù)蘇應(yīng)用心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第1頁

快速心律失常藥品治療

心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第2頁需要處理快速心律失常室上性心律失常竇速：病原治療（應(yīng)激，心衰，發(fā)燒，缺氧等），而不是強(qiáng)行減慢心率AT：主要指連續(xù)、無休止發(fā)作和一些頻繁短陣發(fā)作折返性AT可終止發(fā)作，自律性增高連續(xù)性房速以減慢心室率為主心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第3頁需要處理快速心律失常SVT：普通均能夠終止發(fā)作Af/AF伴快速心室率：最好能終止發(fā)作大多數(shù)病例以減慢心室率為處理目標(biāo)伴預(yù)激，肥厚梗阻性心肌病和其它造成血流動(dòng)力學(xué)障礙者，即使陣發(fā)房顫、房撲，也應(yīng)終止心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第4頁需要處理快速心律失常室性心律失常VT：無器質(zhì)性心臟病偶發(fā)短陣室速可觀察。連續(xù)室速，不論是否合并其它情況都應(yīng)處理Vf：必須按心肺復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)搶救，及早電除顫PVC：并非室早都需處理，只合并心肌缺血，急性或嚴(yán)重心功效不全，或一些特殊情況治療（如低血鉀、洋地黃中毒、QT延長(zhǎng)綜合征可誘發(fā)嚴(yán)重心律失常）主要治療原發(fā)病和誘因心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第5頁處理標(biāo)準(zhǔn)治療原發(fā)病和誘因終止心律失常有些心律失常本身可造成嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙,如S-VT---首要和馬上有些無可尋找病因，如SVT——唯一治療目標(biāo)改進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)有些不易立刻終止，但快室率使血流動(dòng)力學(xué)惡化，減慢室率使病人好轉(zhuǎn)，如快室律Af/AF心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第6頁處理標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防猝死如尖端扭轉(zhuǎn)VT,復(fù)合藥品靜點(diǎn)/起搏心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第7頁治療方法評(píng)價(jià)Ⅰ類有明確證據(jù)證實(shí)安全有效，明確推薦采?、騛類可接收,安全,有用,有好至很好證據(jù)支持Ⅱb類：可接收，有用，有普通至好證據(jù)支持使用未確定類：處于初步研究階段，現(xiàn)證據(jù)不足以分類，當(dāng)前無益無害，有希望,但需證實(shí)，不推薦使用Ⅲ類：不可接收，無益，可能有害

心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第8頁心律失常處理程序心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第9頁室上性心律失常藥品治療心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第10頁室上性心律失常藥品治療SVT先試用迷走神經(jīng)刺激無心功效受損者可首選鈣拮抗劑（維拉帕米、地爾硫卓）（Ⅰ）和腺苷也可選取β阻滯劑（Ⅰ）、普羅帕酮（Ⅱa）、地高辛（Ⅱb）有條件可食管心房調(diào)搏,必要時(shí)電轉(zhuǎn)復(fù)心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第11頁室上性心律失常藥品治療室上性心動(dòng)過速當(dāng)不能行電轉(zhuǎn)復(fù)或電轉(zhuǎn)復(fù)不成功、房室結(jié)阻滯劑無效時(shí)，可考慮使用普魯卡因胺（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱa）、氟卡胺（Ⅱa）、索他洛爾（Ⅱa）。心功效受損時(shí)，選取地高辛（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、地爾硫卓（Ⅱb）。心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第12頁室上性心律失常藥品治療房顫/房撲預(yù)激伴房顫/房撲普通應(yīng)馬上電轉(zhuǎn)復(fù)，藥品治療心功效正常：普羅帕酮（Ⅱb）、索他洛爾（Ⅱb），普魯卡因胺（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、氟卡胺（Ⅱb）心功效受損只能選擇胺碘酮（Ⅱb）心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第13頁

室上性心律失常藥品治療房顫/房撲轉(zhuǎn)復(fù)竇律電轉(zhuǎn)復(fù)效果最確實(shí)，成功率高，副作用小心功效正常可試用靜脈普羅帕酮（Ⅱa）、普魯卡因胺（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱa）、索他洛爾（Ⅱb）頓服普羅帕酮600mg心功效受損時(shí)選取靜脈胺碘酮（Ⅱb）當(dāng)前新Ⅲ類藥多有轉(zhuǎn)復(fù)房顫作用，如多非利特dofetilide替他沙米（Tedisamil）心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第14頁室上性心律失常藥品治療房性心動(dòng)過速刺激迷走、腺苷可用于阻滯房室結(jié)傳導(dǎo)，普通僅用于明確房速診療考慮為折返性者應(yīng)試圖終止發(fā)作心功效好可選取β阻滯劑（Ⅱb）、鈣拮抗劑（Ⅱb）、地高辛（未確定類）。其它可選取藥為胺碘酮（Ⅱb）、靜脈氟卡胺（Ⅱb）、靜脈普羅帕酮（Ⅱb）心功效受損時(shí)可用地爾硫（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、地高辛（未確定類）。心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第15頁室上性心律失常藥品治療房性心動(dòng)過速自律性增高所致者急診藥品及電轉(zhuǎn)復(fù)均無效，部分無休止者可心動(dòng)過速性心肌病，心臟擴(kuò)大和心衰心功效不全，綜合治療心律失常只用藥控制心室率，如地高辛，胺碘酮日后口服胺碘酮可轉(zhuǎn)復(fù)竇律，并可使心臟顯著回縮常需射頻消融心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第16頁室性心律失常治療心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第17頁室性心律失常治療血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定寬QRS心動(dòng)過速：首先明確診療：病史、12導(dǎo)聯(lián)、食管心電圖若必定為室速，利多卡因雖可應(yīng)用，放在胺碘酮、普魯卡因胺或索他洛爾之后。必定為室上速并差傳，可用腺苷在無法明確診療時(shí)可經(jīng)驗(yàn)性使用普魯卡因胺、胺碘酮，其次索他洛爾、普羅帕酮、氟卡胺有心功效損害時(shí)只可使用胺碘酮注意促心律失常作用心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第18頁穩(wěn)定單形或多形室速處理程序心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第19頁室性心律失常治療血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定單形室速可先藥品治療靜脈普魯卡因胺（Ⅱa）、索他洛爾（Ⅱa）、胺碘酮（Ⅱb）和β-阻滯劑利多卡因終止室速相對(duì)療效不好有心功效不好病人首先考慮胺碘酮電轉(zhuǎn)復(fù)心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第20頁室性心律失常治療多形性室速：普通血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澆环€(wěn)定者應(yīng)按室顫處理穩(wěn)定者應(yīng)判別有沒有QT延長(zhǎng)伴QT延長(zhǎng)扭轉(zhuǎn)性室速停用致QT延長(zhǎng)藥糾正電解質(zhì)紊亂靜注鎂劑（未確定類）暫時(shí)起搏（未確定類）異丙腎（未確定類）利多卡因（未確定類）心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第21頁室性心律失常治療多形性室速：不伴QT延長(zhǎng)多形性室速病因治療胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）、普魯卡因胺（Ⅱb）、索它洛爾（Ⅱb）、β-阻滯劑（未確定類）、苯妥英鈉（未確定類）心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第22頁室性心律失常治療室顫/無脈搏室速：首先進(jìn)行3次除顫（Ⅰ類）不能轉(zhuǎn)復(fù)或無法維持穩(wěn)定灌注節(jié)律者可加用應(yīng)按治療程序進(jìn)行治療（包含腎上腺素、氣管插管等）抗心律失常藥首選胺碘酮（Ⅱb）利多卡因和鎂劑也可使用（未確定類）心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第23頁室顫/無脈搏室速處理程序心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第24頁抗心律失常藥品應(yīng)用心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第25頁抗心律失常藥胺碘酮適應(yīng)證除顫后室顫/室速（Ⅱb）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定室速、多形性室速、未明確診療寬QRS心動(dòng)過速（Ⅱb）控制快速房顫、房撲、房速室率（Ⅱb）尤其適合用于有心功效受損病人心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第26頁抗心律失常藥胺碘酮促心律失常作用少負(fù)荷量150mg，10分鐘內(nèi)注入。需要時(shí)以后還可再用。室顫搶救時(shí)可給300mg靜注維持量1mg/分，6小時(shí)后減至0.5mg/分每日總量可達(dá)1.2-2g主要副作用是低血壓和心動(dòng)過緩心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第27頁抗心律失常藥普魯卡因胺適應(yīng)證抑制房性及室性心律失常轉(zhuǎn)復(fù)各種室上性心律失常（Ⅱa）控制快速房顫室率（Ⅱb）未明確診療寬QRS心動(dòng)過速劑量20mg/分至心律失常消失，低血壓或QRS增寬50%，或總量達(dá)17mg/kg緊急情況下可50mg/kg至最大劑量應(yīng)監(jiān)測(cè)ECG和血藥濃度，尤其是用藥超出24h心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第28頁抗心律失常藥索他洛爾：適應(yīng)證：室性和室上性心律失常劑量：1～1.5mg/kg靜注，10mg/分注意心動(dòng)過緩、低血壓和促心律失常作用，尤其是扭轉(zhuǎn)性室速心功效不好時(shí)慎用心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第29頁抗心律失常藥利多卡因適應(yīng)證可用于治療室早、室速和室顫，尤其適合用于心肌梗塞病人室顫/無脈搏室速除顫后（未確定類）控制有血流動(dòng)力學(xué)影響室早（未確定類）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定室速（Ⅱb）不推薦用于無室早AMI預(yù)防靜滴用于心律失常轉(zhuǎn)復(fù)后維持（未確定類）心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第30頁抗心律失常藥利多卡因心臟停搏時(shí)，只可靜推。劑量1.0～1.5mg/kg，無效3～5分鐘可重復(fù)，總量＜3mg/kg負(fù)荷量后可用1～4mg/分靜滴24小時(shí)后應(yīng)減量，以降低毒副作用心功效不好，70歲以上老年人，肝功效異常者應(yīng)減量心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第31頁抗心律失常藥β-阻滯劑適應(yīng)證：急性冠狀動(dòng)脈綜合征（Ⅰ類）使用方法阿替洛爾：5mg靜注,5分鐘，10分鐘后5mg，然后口服美托洛爾：5mg靜注,5分鐘，可間隔5分鐘3次，共15mg，后口服

心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第32頁β-阻滯劑機(jī)理β-受體作用內(nèi)向Na↑,外向K↑,內(nèi)向Ca↑β-受體阻滯劑相反3種離子通道阻滯作用其它作用無臨床意義負(fù)性頻率、傳導(dǎo)、肌力，延長(zhǎng)不應(yīng)期心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第33頁抗心律失常藥β-阻滯劑艾司洛爾控制房顫和房撲室率（Ⅰ類），異位性房早（Ⅱb），不適當(dāng)竇速（Ⅱb），扭轉(zhuǎn)性室速（起搏后,Ⅱb）0.5mg/kg靜注（1分鐘），繼以50μg/kg/分鐘靜脈維持。4分鐘后無效可重復(fù)負(fù)荷量，維持量加至100μg/kg/分，以這類推。最大維持量300μg/kg/分，連續(xù)用藥48小時(shí)心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第34頁抗心律失常藥溴芐胺：作用復(fù)雜，有低血壓等副作用已無廠家生產(chǎn)年心肺復(fù)蘇指南中取消了本藥鎂劑：只可用于低血鎂和扭轉(zhuǎn)性室速不推薦AMI后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用劑量：1～2g加入5%G50～100mlS靜滴心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第35頁抗心律失常藥腺苷/ATP用于終止交界區(qū)參加SVT對(duì)其它SVT無效，但減慢交界區(qū)傳導(dǎo)有利于診療不用于診療未明確寬QRS心動(dòng)過速起始劑量6mg，1～3秒內(nèi)注入,無效1～2分鐘后可給2mg副作用多見,但短暫心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第36頁抗心律失常藥氟卡胺靜脈制劑可用于終止房顫、房撲及室上速。防止用于心功效不好及冠心病病人Ibutilide用于急性終止房顫、房撲，尤其是改進(jìn)電轉(zhuǎn)復(fù)效果劑量：1mg靜注,10分鐘，間隔10分鐘可重復(fù)需連續(xù)心電監(jiān)測(cè)4～6小時(shí)，預(yù)防扭轉(zhuǎn)性室速心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第37頁抗心律失常藥鈣拮抗劑只用于終止室上速和控制快速房顫室率維拉帕米可用于一些特殊類型室速普羅帕酮口服用于無器質(zhì)性心臟病室性和室上性心律失常，終止陣發(fā)房顫。靜脈用于終止室上性或室性心律失常有比較顯著負(fù)性肌力作用和負(fù)性傳導(dǎo)作用，應(yīng)防止用于心功效不全和有傳導(dǎo)障礙病人心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第38頁

胺碘酮針劑在心肺復(fù)蘇中應(yīng)用心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第39頁心臟驟停流行病學(xué)資料60萬/年中國(guó)人死于心臟驟停生存率在5-60%之間IMSChinaUpdateDec.;Issue109:P4心臟猝死防治提議(續(xù)).中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志,,17(1):1-14.心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第40頁心臟驟停SCD過程4個(gè)組成部分前驅(qū)癥狀終末事件開始心臟驟停生物學(xué)死亡陳新主編.臨床心律失常學(xué)電生理和治療.北京:人民衛(wèi)生出版社,.1929心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第41頁藥品干預(yù)最終目標(biāo)

提升生存率

不增加死亡率心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第42頁

胺碘酮(可達(dá)龍?)

Ⅱb級(jí)Ⅱb級(jí)Ⅱb級(jí)利多卡因未確定級(jí)/Ⅱb級(jí)年心肺復(fù)蘇和心血管搶救國(guó)際指南

I心室纖顫或無脈搏室速II不定起源寬QRS心動(dòng)過速III血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定(單形性)室速多形性室速國(guó)際指南

關(guān)于ACLS提議改變心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第43頁年國(guó)際指南推薦意見級(jí)別：

CPR和ECC治療辦法分級(jí)-未確定級(jí)別1.尋找證據(jù)：2.教授一致看法： 3.臨床使用后確定以下級(jí)別這類辦法歸入以下級(jí)別 對(duì)本推薦級(jí)別解釋

有證據(jù)，但供研究時(shí)有一處或多處不足含有治療價(jià)值，但水平低不能得出主要臨床結(jié)果結(jié)果是不一致、非統(tǒng)一性或相反可能水平很高，但結(jié)果相反未確定級(jí)別初級(jí)研究階段沒有可用于最終定級(jí)可靠證據(jù)結(jié)果是含有治療價(jià)值，但需深入證實(shí)證據(jù)：無害也無益沒有深入可靠證據(jù)前，不做推薦注：未確定級(jí)別辦法仍可能推薦使用，但考查人員必須了解研究質(zhì)量或這種質(zhì)量未能支持最終確實(shí)定級(jí)別不使用不確定級(jí)別來處理教授們爭(zhēng)論，尤其是在證據(jù)可靠、但教授們未達(dá)成統(tǒng)一意見情況下。不確切級(jí)別限制那些含有治療價(jià)值方法年心肺復(fù)蘇和心血管搶救國(guó)際指南

利多卡因心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第44頁年國(guó)際指南推薦意見級(jí)別：

CPR和ECC治療辦法分級(jí)-IIb級(jí)1.尋找證據(jù)： 2.教授一致看法：3.臨床使用后 確定以下級(jí)別 這類辦法歸入以下級(jí)別對(duì)本推薦級(jí)別解釋

IIb級(jí)推薦意見需要最少證據(jù)證據(jù)等級(jí)：較低或中等研究數(shù)量：少主要評(píng)價(jià)：尚可或不佳證據(jù)或教授意見分量：不喜歡結(jié)果測(cè)定：直接、中介或推理性結(jié)果：普通（不經(jīng)常）陽性IIb級(jí)：尚好或好可接收和有用有尚好或好證據(jù)提供支持注：綜合原因或不相配原因不應(yīng)使用，以防止采取新方法，即使是臨床有用辦法，但使用困難較大和費(fèi)用較高IIb級(jí)：辦法是可接收，安全，有用能夠認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)治療：細(xì)心醫(yī)生可合理選擇被大多數(shù)教授認(rèn)為是可以選擇辦法年心肺復(fù)蘇和心血管搶救國(guó)際指南

胺碘酮(可達(dá)龍?

)心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第45頁當(dāng)前胺碘酮在心肺復(fù)蘇位置年國(guó)際心肺復(fù)蘇指南中推薦在電復(fù)律無效室顫中使用胺碘酮或利多卡因適應(yīng)證：胺碘酮為“Ⅱb”，利多卡因?yàn)椤拔创_定類”,AHA/ACCAMI指南胺碘酮為“Ⅱa”心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第46頁年

心肺復(fù)蘇和心血管搶救國(guó)際指南應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)工具和標(biāo)準(zhǔn)提議利多卡因在許多情況下應(yīng)在胺碘酮等后面次選年心肺復(fù)蘇和心血管搶救國(guó)際指南

心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第47頁室顫/無脈搏室速處理程序心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第48頁在電復(fù)律無效心室顫動(dòng)中

胺碘酮與利多卡因?qū)Ρ妊芯緼LIVE試驗(yàn)AmiodaroneascomparedwithLIocaineforshock-resistantVEtricularfibriliation

DorianP,etalNEngJMed,;346(12):884-90心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第49頁試驗(yàn)?zāi)繕?biāo)比較靜脈胺碘酮和利多卡因在院外心臟驟停患者中輔助除顫作用心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第50頁ALIVE試驗(yàn)設(shè)計(jì)病人院外室顫成人三次除顫無效使用最少一次腎上腺素然后第四次除顫仍無效（仍為室顫或室顫復(fù)發(fā)）心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第51頁

心跳驟停VF或無脈搏VT

除顫x3腎上腺素再次除顫

連續(xù)或復(fù)發(fā)VT/VF

研究藥品

標(biāo)準(zhǔn)ACLS治療

利多卡因

胺碘酮

穩(wěn)定節(jié)律

停搏或無脈搏電生理活動(dòng)

從研究中排除ALIVE流程圖心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第52頁ALIVE試驗(yàn)設(shè)計(jì)用藥方法雙盲雙模擬法用藥胺碘酮與利多卡因撫慰劑，或胺碘酮撫慰劑與利多卡因胺碘酮5mg/kg，利多卡因1.5mg/kg靜注用藥后再次除顫2次除顫后仍無效，再胺碘酮2.5mg/kg或利多卡因1.5mg/kg繼續(xù)標(biāo)準(zhǔn)高級(jí)心肺復(fù)蘇心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第53頁ALIVE試驗(yàn)設(shè)計(jì)試驗(yàn)終點(diǎn)初級(jí)終點(diǎn)：入院存活率（至ICU病房，不含急診室死亡）次級(jí)終點(diǎn)：出院存活率，不良事件（包含阿托品和多巴胺使用）心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第54頁ALIVE試驗(yàn)結(jié)果試驗(yàn)于1995～年進(jìn)行共入選347例病人年紀(jì)67±14歲胺碘酮組180例，利多卡因組167例搶救人員從派遣至抵達(dá)病人身邊：7±3分鐘，從派遣至用藥時(shí)間：25±8分鐘87%胺碘酮組和86%利多卡因組病人用第二劑藥品用藥前兩組臨床參數(shù)比較，除用藥外無差異心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第55頁ALIVE試驗(yàn)結(jié)果

用藥前兩組臨床特征比較臨床參數(shù)胺碘酮組（N=180）利多卡因組（N=167）男性（%）136（76）136（81）年紀(jì)（歲）68±1466±13心臟病史（%）110（61）99（59）目擊心臟驟停（%）136（76）130（73）路人行心肺復(fù)蘇（%）47（26）47（28）起始心律（%）心室顫動(dòng)140（78）132（79）無脈搏室速1（1）2（1）室顫后停搏20（11）16（10）室顫后無脈搏電活動(dòng)14（3）11（7）心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第56頁ALIVE試驗(yàn)結(jié)果

用藥前兩組臨床特征比較臨床參數(shù)胺碘酮組（N=180）利多卡因組（N=167）給藥時(shí)心律（%）心室顫動(dòng)163（91）156（93）無脈搏室速3（2）4（2）其它無脈搏心律11（6）7（4）室上性節(jié)律3（2）1（1）從派遣至第一次電復(fù)律（分）8±39±4氣管插管（分）11±411±4建立靜脈通道（分）13±414±4給試驗(yàn)用藥（分）25±824±7心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第57頁ALIVE試驗(yàn)結(jié)果

臨床參數(shù)對(duì)入院存活率影響(非校正分析)心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第58頁ALIVE試驗(yàn)結(jié)果

臨床參數(shù)對(duì)入院存活率影響(校正分析)心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第59頁ALIVE試驗(yàn)結(jié)果

試驗(yàn)用藥對(duì)入院存活率影響胺碘酮組入院存活率:41/180(22.8%)利多卡因組入院存活率:20/167(12.0%)非校正分析:OR=2.17p=0.00995%可信限:1.21～3.83校正分析:影響初級(jí)終點(diǎn)原因是藥品分配，給藥時(shí)間，用藥前有沒有短暫自主循環(huán)恢復(fù)胺碘酮與利多卡因?qū)θ朐捍婊盥史治鯫R=2.49p=0.00795%可信限:1.28～4.85心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第60頁ALIVE試驗(yàn)結(jié)果

試驗(yàn)藥品對(duì)入院存活率影響入院存活率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第61頁ALIVE試驗(yàn)結(jié)果

試驗(yàn)藥品對(duì)入院存活率影響入院存活率早用藥組：派遣至用藥＜24分鐘晚用藥組：派遣至用藥＞24分鐘19±3分19±4分32±7分31±5分時(shí)間作用：p＜0.001藥品作用：p=0.005時(shí)間與藥品相互作用：p=0.26心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第62頁ALIVE試驗(yàn)結(jié)果

試驗(yàn)藥品用藥前后影響*P=0.04心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第63頁ALIVE試驗(yàn)結(jié)果

試驗(yàn)藥品對(duì)出院存活率影響胺碘酮組：9/41(全組5%)利多卡因組：5/20(全組3%)p=0.34均起始心律為室顫者以起始心律為室顫者計(jì)：胺碘酮組：9/140（6.4%）利多卡因組：5/132（3.8%）p=0.32心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第64頁ALIVE試驗(yàn)結(jié)論胺碘酮在心肺復(fù)蘇起始階段中有明確臨床療效對(duì)院外頑固室顫，胺碘酮好于利多卡因越早使用胺碘酮，短期效益越大依據(jù)本試驗(yàn)結(jié)果和其它試驗(yàn)累計(jì)資料，似說明在院外除顫無效室顫中無使用利多卡因指征心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第65頁

靜脈胺碘酮在院外難治性室性心律失常中應(yīng)用ARREST試驗(yàn)AmiodaroneinoutofHospitalResuscitationofRefractorySustainedVentricularTachyarrhythmiasNEngJMed1999;341:871-878PeterJ.Kudenchuk,etc.心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第66頁研究背景：還未有隨機(jī)研究證實(shí)，抗心律失常藥品能改進(jìn)院外心臟停搏患者復(fù)蘇成功率研究設(shè)計(jì)：隨機(jī)，雙盲，撫慰劑對(duì)照研究ARREST心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第67頁年紀(jì)>18歲非創(chuàng)傷性院外心跳驟停正在發(fā)作VF/VT，三次以上電擊除顫無效現(xiàn)場(chǎng)備有藥品(研究用藥)靜脈通路開放ARREST入選標(biāo)準(zhǔn)心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第68頁

心跳驟停VF或無脈搏VT

除顫x3腎上腺素再次除顫

連續(xù)或復(fù)發(fā)VT/VF

研究藥品

標(biāo)準(zhǔn)ACLS治療

撫慰劑

胺碘酮

穩(wěn)定節(jié)律

停搏或無脈搏電生理活動(dòng)

從研究中排除ARREST流程圖心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第69頁一級(jí)終點(diǎn)入院時(shí)生存率二級(jí)終點(diǎn)不良反應(yīng)恢復(fù)自主循環(huán)時(shí)間(ROSC)應(yīng)用研究藥品后電擊次數(shù)出院時(shí)存活率出院時(shí)神經(jīng)病學(xué)狀態(tài)ARREST研究終點(diǎn)心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第70頁

胺碘酮(n=246)

撫慰劑

(n=258)男性187(76%)203(79%) NS年紀(jì)(年)66±14 65±14 NS心臟病史137(64%)135(59%) NS其它病史101(47%)119(52%) NSVF振幅(mV)4.2±2 4.5±2NSP-值A(chǔ)RREST患者特征心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第71頁

胺碘酮

(n=246)

撫慰劑

(n=258)除顫次數(shù)5±2(4)5±2(4)NS短暫自主循環(huán)55(22%)52(21%)NS抗心律失常藥品64(26%)95(37%)0.009心動(dòng)過緩治療32(13%)51(20%)0.04升壓治療19(8%)22(8.5%)NSP-值應(yīng)用治療藥品前復(fù)蘇情況心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第72頁AmiodaronePlacebo010203040506070患者%636229282258家庭公共場(chǎng)所特護(hù)家庭其它心跳驟停發(fā)生地點(diǎn)心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第73頁020406080100VFAsystolePEAAmiodaronePlacebo

患者%8383551211停搏引發(fā)心跳驟停原發(fā)節(jié)律心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第74頁

胺碘酮

撫慰劑醫(yī)護(hù)人員到場(chǎng)8.4±4.1(7.9)8.8±4.8(7.9)NS首次除顫7.3±2.6(7.2)7.1±2.4(7) NS靜脈通路開放13.4±4.1(13.1)13.7±4(13)NS氣管插管14.4±5.6(13.1)13.8±4.3(13)NS研究藥品21.1±7.8(19.2)20.6±6.5(19.6)NSP-值Mean±1SD(中位數(shù))分鐘治療/反應(yīng)時(shí)間心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第75頁

胺碘酮

撫慰劑恢復(fù)自主循環(huán)8.6±9.2(6.7)7±5.3(5.9)NS

時(shí)間(Min)送往醫(yī)院28.2±14.1(25.2)29.2±5.8(24.5)NS時(shí)間(Min)電擊次數(shù)4±3(3)6±5(4) 0.17

P-值

平均±1SD(中位數(shù))分鐘應(yīng)用研究藥品后復(fù)蘇終點(diǎn)心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第76頁胺碘酮或撫慰劑治療在全部患者

及各亞組中對(duì)入院存活率療效全部患者室顫 心臟停搏或 PEA轉(zhuǎn)成室顫ROSC無ROSC患者入院存活率%胺碘酮撫慰劑心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第77頁從發(fā)覺到接收研究藥品時(shí)間

對(duì)患者存活率影響患者入院存活率%心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第78頁

影響全部患者入院率獨(dú)立預(yù)測(cè)原因0124681012相對(duì)危險(xiǎn)度(95%C.I.)

惡化

改進(jìn)P-Value<0.001<0.001<0.003<0.04<0.02VF原發(fā)節(jié)律

復(fù)蘇前有過短暫ROSC家中發(fā)生心跳驟停

復(fù)蘇前用過抗心律失常藥

胺碘酮心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第79頁

患者%01020304050607013.413.254.551.516.115.354.550.0AmiodaronePlacebo全部類型心律VF原發(fā)節(jié)律

NSD存活無CNS發(fā)病存活無CNS發(fā)病患者出院時(shí)情況心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第80頁

ARREST試驗(yàn)結(jié)論胺碘酮用于難治性室顫顯著提升患者入院存活率在一些亞組中更為有效恢復(fù)自主循環(huán)后發(fā)生低血壓/心動(dòng)過緩較多，但屬可控制對(duì)出院時(shí)存活率影響還有待深入研究心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第81頁靜脈胺碘酮療效

1978年BeniamR6/12例室速可被靜脈胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)1984年Nalson靜脈用藥保持血藥濃度為2～3μg/ml，可使重復(fù)發(fā)作室速降低85%1988年SchmidtA300mgiv后900～1200mg/24小時(shí)，81%室速/室顫完全控制1991年Hohnloser300mg靜注后1200mg/日×2，900mg/日×2，非持續(xù)室速控制顯著高于對(duì)照組

心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第82頁靜脈胺碘酮療效

1996年Levine273例連續(xù)室速，利多卡因、溴芐胺無效前瞻性使用靜脈胺碘酮500mg、1000mg或mg。40.3%第一個(gè)24小時(shí)無室速發(fā)作。三組間成功率無差異，但500mg組第一次室速復(fù)創(chuàng)造顯早于另二組，需追加劑量者也顯著多心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第83頁靜脈胺碘酮療效

1995年Kowey302例有血流動(dòng)力學(xué)障礙室速，隨機(jī)靜脈胺碘酮125mg/日，1000mg/日和溴芐胺2500mg/日總心律失常事件發(fā)生率無區(qū)分，但12小時(shí)內(nèi)事件發(fā)生率高劑量組和溴芐胺組顯著高于低劑量組

心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第84頁靜脈胺碘酮療效

年楊艷敏等

合并器質(zhì)性心臟病重復(fù)發(fā)作VT和/或VF患者56例，冠心病、陳舊心肌梗死42例、心肌病13例、先心病1例。左室射血分?jǐn)?shù)38.0±8.7%（23～48%）用藥方法與以前報(bào)道一致心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第85頁靜脈胺碘酮療效

結(jié)果：第一個(gè)24小時(shí)用藥劑量心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第86頁靜脈胺碘酮療效

療效心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第87頁靜脈胺碘酮療效

心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第88頁靜脈胺碘酮療效

不良反應(yīng)心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第89頁證據(jù)顯示利多卡因：更低復(fù)蘇成功可能性降低了短期復(fù)蘇成功率更高心室停搏發(fā)生率提升除顫閾年心肺復(fù)蘇和心血管搶救國(guó)際指南

總而言之

I、心室纖顫/無脈搏室性心動(dòng)過速心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第90頁利多卡因：增加AMI死亡率預(yù)防性給予AMI病人死亡率發(fā)病率(嚴(yán)重心律失常)14項(xiàng)共9063例

ArchInternMed.1989;149:2694-2698心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第91頁胺碘酮-可達(dá)龍?(Ⅱb,04,ACC/AHAIIa)初始治療尤其有心功效損害病人年心肺復(fù)蘇和心血管搶救國(guó)際指南

II、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定

寬QRS心動(dòng)過速心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第92頁年心肺復(fù)蘇和心血管搶救國(guó)際指南

證據(jù)不支持使用利多卡因來區(qū)分有灌注室性心動(dòng)過速和未確定起源寬QRS心動(dòng)過速兩個(gè)研究顯示利多卡因?qū)τ诮K止血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定連續(xù)室性心動(dòng)過速無效耽擱了更適當(dāng)處理II、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定

寬QRS心動(dòng)過速心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第93頁年心肺復(fù)蘇和心血管搶救國(guó)際指南

因?yàn)榘返馔?可達(dá)龍?)含有廣譜抗心律失常作用新IIb/IIa較少降低心肌收縮力效應(yīng)引發(fā)左室功效額外受損最輕當(dāng)前在缺血性心動(dòng)過速治療占有主導(dǎo)地位

III、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定單形性多形性室速心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第94頁單形性室速正常受損心功效年心肺復(fù)蘇和心血管搶救國(guó)際指南

可達(dá)龍?被推薦為利多卡因前選擇III、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定單形性多形性室速心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第95頁結(jié)論

可達(dá)龍?

取代利多卡因室顫/無脈搏室速首選初始治療用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定寬QRS心動(dòng)過速，尤其心功效受損在心動(dòng)過速治療上占有主導(dǎo)地位心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第96頁胺碘酮靜脈注射液AmiodaronehydrochlorideIV心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第97頁成份，性狀及分子結(jié)構(gòu)成份：鹽酸胺碘酮性狀：澄清，淡黃色溶液心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第98頁電生理特征1頻率依賴性鈉通道阻滯作用非競(jìng)爭(zhēng)性b腎上腺素能抑制作用鉀通道阻滯作用鈣通道阻滯作用靜脈用早期主要表現(xiàn)為I,II,IV類抗心律失常藥作用，III類作用出現(xiàn)較晚 心律失常藥物治療基礎(chǔ)知識(shí)專家講座第99頁電生理特征2

傳導(dǎo)系統(tǒng) 收縮纖維