中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)

中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范

培訓(xùn)中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)第1頁(yè)病歷書寫規(guī)范依據(jù)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔〕29號(hào)）共有5章，39條。第一章

基本要求，11條第二章

門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求，5條第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求，15條第四章

打印病歷內(nèi)容及要求，3條第五章

其它，5條中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)第2頁(yè)一、病案（病歷）管理與質(zhì)量控制1、病案管理

2、病案（病歷）質(zhì)量控制

3、病案管理組織

中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)第3頁(yè)病案管理病歷質(zhì)量管理是醫(yī)院質(zhì)量管理一個(gè)主要內(nèi)容，病歷質(zhì)量?jī)?yōu)劣，直接或間接反應(yīng)著醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)水平高低。病歷書寫是臨床醫(yī)務(wù)人員必要基本功，它反應(yīng)著臨床醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)、科學(xué)作風(fēng)和文化涵養(yǎng)水平。中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)第4頁(yè)經(jīng)過一份病歷能夠看出書寫者工作態(tài)度、責(zé)任心、醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)水平、臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、書面表示能力、文字涵養(yǎng)、法律意識(shí)、對(duì)相關(guān)病歷書寫規(guī)章制度了解、執(zhí)行情況等。中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)第5頁(yè)病歷主要性醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、管理水平綜合表示科室科室管理、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)書寫者醫(yī)療技術(shù)、科學(xué)作風(fēng)和文化涵養(yǎng)水平其它醫(yī)學(xué)判定、工傷判定、法院依據(jù)、醫(yī)保、保險(xiǎn)、患者保留、教學(xué)、科研中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)第6頁(yè)項(xiàng)目要求醫(yī)院評(píng)價(jià)優(yōu)勢(shì)病種20份；辨證使用中成藥10份；中藥處方書寫規(guī)范20份；1類切口抗菌藥品使用率10份；輸血檢驗(yàn)輸血病歷20份；重點(diǎn)?？浦衅谠u(píng)定疑難病例5份優(yōu)勢(shì)病種30份診療方案執(zhí)行情況10份（包含6份優(yōu)勢(shì)病種，4份非優(yōu)勢(shì)病種）平安醫(yī)院建設(shè)醫(yī)療安全處方點(diǎn)評(píng)檢驗(yàn)住院病歷大于30份，以及專題處方點(diǎn)評(píng)抗生素專題檢驗(yàn)住院病歷30份醫(yī)保抽查歸檔病歷母嬰保健檢驗(yàn)搶救統(tǒng)計(jì)、孕產(chǎn)婦、死嬰病歷依法執(zhí)業(yè)專題檢驗(yàn)抽查病歷署名、輔助檢驗(yàn)審核人員中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)第7頁(yè)等級(jí)評(píng)審要求建立病歷書寫質(zhì)量評(píng)定機(jī)制，定時(shí)提供質(zhì)量評(píng)定匯報(bào)（3.5.3，7分）3.5.3.1制訂病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)；新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率≥95%，病歷書寫考評(píng)合格率≥95%；（住院醫(yī)師病歷檢驗(yàn)覆蓋率100%）；無丙級(jí)病歷。3.5.3.2制訂病歷書寫質(zhì)控管理制度及統(tǒng)計(jì)3.5.3.3建立病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織，醫(yī)院有專職質(zhì)控醫(yī)師，科室有兼職質(zhì)控醫(yī)師。3.5.3.4制訂病歷書寫質(zhì)控管理連續(xù)改進(jìn)辦法中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)第8頁(yè)病歷質(zhì)量體系深入發(fā)揮三級(jí)醫(yī)療質(zhì)控體系作用，重心是科室醫(yī)療質(zhì)控；中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)第9頁(yè)病歷質(zhì)控目標(biāo)規(guī)范獎(jiǎng)懲督查引導(dǎo)戰(zhàn)國(guó).皺.孟軻《孟子.離婁上》：“不以規(guī)矩，不能成方圓”中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)第10頁(yè)病歷法律功效

與其說是是打官司，不如說是打證據(jù)！

與其說是打證據(jù)，不如說是打病歷！

誰隨意對(duì)待病歷，誰就是全院公敵！

誰偽造涂改病歷，誰就是病人臥底！病歷!病歷！曾代理震驚全國(guó)“哈醫(yī)大實(shí)習(xí)生被殺一死三傷案”、“北京一日兩醫(yī)生被刺案”、“包頭急診醫(yī)生被殺案”、“安徽醫(yī)大二院護(hù)士長(zhǎng)被殺一死四傷案”等代表性案件。中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)第11頁(yè)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，以之實(shí)踐法定傳染病遲報(bào)、漏報(bào)重大傳染疫情及時(shí)匯報(bào)腫瘤匯報(bào)傳染病歸口管理中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)第12頁(yè)二、病歷書寫基本要求病歷定義：是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料總和，包含門（急）診病歷和住院病歷。中醫(yī)病歷書寫，是指中醫(yī)藥醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過望、聞、問、切及查體、輔助檢驗(yàn)，進(jìn)行診療、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)取得相關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)統(tǒng)計(jì)行為。中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)第13頁(yè)二、病歷書寫基本要求病歷書寫基本標(biāo)準(zhǔn)：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)第14頁(yè)二、病歷書寫基本要求1．病歷書寫應(yīng)按照要求格式和內(nèi)容在要求時(shí)限內(nèi)由符合資質(zhì)對(duì)應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書寫完成。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫病歷,應(yīng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并署名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)第15頁(yè)二、病歷書寫基本要求《醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行要求》（衛(wèi)科教發(fā)（）45號(hào)）第十四條醫(yī)學(xué)生和試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生參加醫(yī)學(xué)教育臨床診療活動(dòng)必須由臨床帶教教師或指導(dǎo)醫(yī)師監(jiān)督、指導(dǎo)，不得獨(dú)自為患者提供臨床診療服務(wù)。臨床實(shí)踐過程中產(chǎn)生相關(guān)診療文字材料必須經(jīng)臨床帶教或指導(dǎo)老師審核署名后才能作為正式醫(yī)療文件中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)第16頁(yè)二、病歷書寫基本要求2．病歷書寫應(yīng)該使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水(整份病歷應(yīng)盡可能保持同一顏色),需復(fù)寫病歷資料能夠使用藍(lán)或黑色油水圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印病歷應(yīng)該符合病歷保留要求。（住院病歷、門(急)診病歷首頁(yè)中過敏物名稱必須用紅色墨水筆書寫）。中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)第17頁(yè)二、病歷書寫基本要求3．病歷書寫應(yīng)該使用漢字，通用外文縮寫和無正式漢字譯名癥狀、體征、疾病名稱等能夠使用外文。中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)第18頁(yè)二、病歷書寫基本要求4．病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語,中醫(yī)術(shù)語使用依攝影關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。要求文字工整,字跡清楚,表述準(zhǔn)確,語句通順,標(biāo)點(diǎn)正確。藥品名稱書寫應(yīng)符合《處方管理方法》及《中藥處方格式及書寫規(guī)范相關(guān)要求》。中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)第19頁(yè)二、病歷書寫基本要求5．病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),應(yīng)該用雙線劃在錯(cuò)字上,保留原統(tǒng)計(jì)清楚、可辨,并注明修改時(shí)間,修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)第20頁(yè)二、病歷書寫基本要求6．上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷責(zé)任。（修改時(shí),應(yīng)該用紅筆在每個(gè)修改處注明修改日期,并簽全名,注意保持原統(tǒng)計(jì)清楚、可辨。內(nèi)容無修改時(shí),可用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆簽字確認(rèn)。）中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)第21頁(yè)二、病歷書寫基本要求7．病歷書寫中包括診療，包含中醫(yī)診療和西醫(yī)診療,其中中醫(yī)診療包含疾病診療與證候診療。中醫(yī)治療應(yīng)該遵照辨證論治標(biāo)準(zhǔn)。（診療名稱應(yīng)確切,要符合疾病命名要求標(biāo)準(zhǔn)。疾病名稱,要分清主次,按次序排列,主要疾病應(yīng)列于最前,其它診療列于主要疾病之后。西醫(yī)診療應(yīng)盡可能包含病因、病理和病理生理診療。診療名稱使用“初步診療”、“入院診療”與“出院診療”。應(yīng)書寫完整疾病診療名稱,不可寫不恰當(dāng)簡(jiǎn)稱,如支擴(kuò)、高心等。）中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)第22頁(yè)二、病歷書寫基本要求8．病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間,采取24小時(shí)制統(tǒng)計(jì)。各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)必須有完整日期,統(tǒng)一使用公歷,按“年、月、日”次序填寫,急診病歷、病危病重患者病程統(tǒng)計(jì)、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間等需統(tǒng)計(jì)至分鐘。中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)第23頁(yè)二、病歷書寫基本要求9．（病歷中各種統(tǒng)計(jì)單眉欄應(yīng)填寫齊全(姓名、住院號(hào)等),標(biāo)注頁(yè)碼排序正確。每一內(nèi)容從起始頁(yè)標(biāo)注頁(yè)碼,如入院統(tǒng)計(jì)第1、2……頁(yè),病程統(tǒng)計(jì)第1、2……等。）中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)第24頁(yè)二、病歷書寫基本要求10．（各種輔助檢驗(yàn)匯報(bào)單要按要求填寫完整,不得空項(xiàng)。在收到化驗(yàn)單(檢驗(yàn)匯報(bào))、醫(yī)學(xué)影像檢驗(yàn)資料等檢驗(yàn)結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入病歷?；?yàn)匯報(bào)單應(yīng)按匯報(bào)日期次序呈疊瓦狀粘貼整齊,其它檢驗(yàn)匯報(bào)應(yīng)分門別類另紙粘貼。）中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)第25頁(yè)二、病歷書寫基本要求11.對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng),應(yīng)該由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí),應(yīng)該由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時(shí),應(yīng)該由其授權(quán)人員簽字;為搶救患者,在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字情況下,可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任人或者授權(quán)責(zé)任人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療辦法不宜向患者說明情況,應(yīng)該將相關(guān)情況通知患者近親屬,由患者近親屬簽署知情同意書,并及時(shí)統(tǒng)計(jì)?；颊邿o近親屬或者患者近親屬無法簽署同意書,由患者法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)第26頁(yè)二、病歷書寫基本要求門(急)診病歷檔案保留時(shí)間自患者最終一次就診之日起不少于15年。住院病歷不少于30年。病歷書寫質(zhì)量應(yīng)列為各級(jí)醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)考評(píng)內(nèi)容,并做為晉級(jí)考評(píng)必備項(xiàng)目。中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)第27頁(yè)三、病歷書寫時(shí)限要求1．門（急）診病歷統(tǒng)計(jì)應(yīng)該由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)該詳細(xì)到分鐘。2．急診留觀統(tǒng)計(jì)要在患者留院觀察期間天天進(jìn)行病情改變和診療辦法統(tǒng)計(jì)。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)該及時(shí)書寫搶救統(tǒng)計(jì)。3．入院統(tǒng)計(jì)、再次或?qū)掖稳朐航y(tǒng)計(jì)應(yīng)該于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)第28頁(yè)三、病歷書寫時(shí)限要求4．24小時(shí)內(nèi)入出院統(tǒng)計(jì)應(yīng)該于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。5．24小時(shí)內(nèi)入院死亡統(tǒng)計(jì)應(yīng)該于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。6．首次病程統(tǒng)計(jì)應(yīng)該在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。7．病危患者應(yīng)該依據(jù)病情改變隨時(shí)書寫病程統(tǒng)計(jì)，天天最少1次，統(tǒng)計(jì)時(shí)間應(yīng)該詳細(xì)到分鐘。中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)第29頁(yè)三、病歷書寫時(shí)限要求8．病重患者最少2天統(tǒng)計(jì)一次病程統(tǒng)計(jì)。9．病情穩(wěn)定患者，最少3天統(tǒng)計(jì)一次病程統(tǒng)計(jì)。10．會(huì)診當(dāng)日、輸血當(dāng)日、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天（最少有一次手術(shù)者查看患者統(tǒng)計(jì)）、出院前一天或當(dāng)日應(yīng)有病程統(tǒng)計(jì)。中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)第30頁(yè)三、病歷書寫時(shí)限要求11．上級(jí)醫(yī)師（包含主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師），主治醫(yī)師首次查房統(tǒng)計(jì)應(yīng)該于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。主治醫(yī)師日常查房統(tǒng)計(jì)間隔時(shí)間視病情和診療情況確定。上級(jí)醫(yī)師日常查房統(tǒng)計(jì)間隔時(shí)間視病情和診治情況確定，病?；颊邞?yīng)天天一次、病重者2～3天、普通患者應(yīng)每七天1～2次。12．對(duì)疑難、危重病例，必須有科主任或含有副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師及時(shí)查房并統(tǒng)計(jì)。中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)第31頁(yè)三、病歷書寫時(shí)限要求13．交班統(tǒng)計(jì)應(yīng)該在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班統(tǒng)計(jì)應(yīng)該由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。14．轉(zhuǎn)出統(tǒng)計(jì)由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）。15．轉(zhuǎn)入統(tǒng)計(jì)由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。16．階段小結(jié)應(yīng)該每個(gè)月統(tǒng)計(jì)一次。交（接）班統(tǒng)計(jì)、轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)可代替階段小結(jié)。中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)第32頁(yè)三、病歷書寫時(shí)限要求17．統(tǒng)計(jì)搶救時(shí)間應(yīng)該詳細(xì)到分鐘。搶救統(tǒng)計(jì)因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書寫，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。18．有創(chuàng)診療操作統(tǒng)計(jì)應(yīng)該在操作完成后即刻書寫。19．常規(guī)會(huì)診意見應(yīng)該由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)該在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診統(tǒng)計(jì)。中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)第33頁(yè)三、病歷書寫時(shí)限要求20．術(shù)前小結(jié)，擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié),普通應(yīng)在術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成；急危手術(shù)可免寫術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)相關(guān)內(nèi)容應(yīng)統(tǒng)計(jì)在首次病程統(tǒng)計(jì)中。21．術(shù)前討論統(tǒng)計(jì)應(yīng)在術(shù)前72小時(shí)內(nèi)完成。22．手術(shù)統(tǒng)計(jì)應(yīng)該由手術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者署名。中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)第34頁(yè)三、病歷書寫時(shí)限要求23．術(shù)后首次病程統(tǒng)計(jì)由參加手術(shù)醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成。24．麻醉術(shù)前訪視統(tǒng)計(jì)由麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施前完成。25．麻醉統(tǒng)計(jì)由麻醉醫(yī)師在麻醉結(jié)束后完成。26．手術(shù)安全核查統(tǒng)計(jì)由有執(zhí)業(yè)資質(zhì)手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前完成。中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)第35頁(yè)三、病歷書寫時(shí)限要求27．手術(shù)清點(diǎn)統(tǒng)計(jì)由巡回護(hù)士在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。28．麻醉術(shù)后訪視統(tǒng)計(jì)由麻醉醫(yī)師在患者離開手術(shù)室或麻醉恢復(fù)室（PACU）后48小時(shí)內(nèi)完成。29．出院統(tǒng)計(jì)由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)第36頁(yè)三、病歷書寫時(shí)限要求30．死亡統(tǒng)計(jì)由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，統(tǒng)計(jì)死亡時(shí)間應(yīng)該詳細(xì)到分鐘。31．死亡病例討論統(tǒng)計(jì)在患者死亡一周內(nèi)完成。中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)第37頁(yè)四、門（急）診病歷書寫要求及格式需要注意幾點(diǎn)：1、時(shí)間按24小時(shí)制統(tǒng)計(jì)，急危重癥患者統(tǒng)計(jì)到分鐘。2、中醫(yī)望聞切診情況統(tǒng)計(jì)。3、診療或初步診療包含中醫(yī)診療和西醫(yī)診療，中醫(yī)診療包含疾病診療與證候診療。4、須向患者或家眷交代病情及相關(guān)注意事項(xiàng)應(yīng)統(tǒng)計(jì)在病歷上或者簽署知情同意書；對(duì)需做手術(shù)、特殊檢驗(yàn)（治療）患者，應(yīng)該在手術(shù)、特殊檢驗(yàn)（治療）前，請(qǐng)患者及家眷知情同意后在病歷上注明意見（或填寫相關(guān)知情同意書）并署名，如“同意手術(shù)治療”或“選擇保守治療，拒絕手術(shù)治療”等。中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)第38頁(yè)五、留觀病歷書寫要求及格式注意幾點(diǎn)：1、急診留觀病歷內(nèi)容包含急診留觀統(tǒng)計(jì)、日常病程統(tǒng)計(jì)、留觀小結(jié)、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)匯報(bào)）、醫(yī)學(xué)影像檢驗(yàn)資料、體溫單、醫(yī)囑單、各類知情同意書及會(huì)診統(tǒng)計(jì)等。2、新留觀病人應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)完成留觀病案統(tǒng)計(jì)；24小時(shí)內(nèi)有上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)。3、留觀病人出觀察室時(shí)必須統(tǒng)計(jì)去向（收住院、死亡、轉(zhuǎn)院、病情好轉(zhuǎn)回家、自動(dòng)離院等），并在留觀小結(jié)上寫明離科時(shí)病情，包含血壓、脈搏、呼吸等生命體征，寫明醫(yī)囑，并交待注意事項(xiàng)。中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)第39頁(yè)六、住院病歷初步、入院診療體格檢驗(yàn)、輔檢首次病程統(tǒng)計(jì)病程統(tǒng)計(jì)知情談話個(gè)人、婚育、月經(jīng)家族史現(xiàn)病史、既往史病例特點(diǎn)擬診討論（診療依據(jù)判別診療）初步診療診療計(jì)劃上級(jí)醫(yī)師查房病情輔檢統(tǒng)計(jì)查房統(tǒng)計(jì)病情討論統(tǒng)計(jì)手術(shù)統(tǒng)計(jì)會(huì)診統(tǒng)計(jì)出院、死亡統(tǒng)計(jì)主訴入院72小時(shí)內(nèi)術(shù)前知情談話術(shù)中術(shù)后談話有創(chuàng)操作特殊檢驗(yàn)麻醉同意書輸血同意書其它中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)第40頁(yè)入院統(tǒng)計(jì)書寫要求及格式第一節(jié)入院統(tǒng)計(jì)書寫要求及格式1．入院統(tǒng)計(jì)由住院醫(yī)師親自書寫，不得由實(shí)習(xí)醫(yī)師代筆。要求每份住院病案中均要有“入院統(tǒng)計(jì)”。2．入院統(tǒng)計(jì)應(yīng)在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。3、注意統(tǒng)計(jì)中醫(yī)望、聞、切診，包含神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等。4、實(shí)施輔助檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)制度?？蓪R報(bào)單原件或復(fù)印件經(jīng)患者簽字確認(rèn)后，存入病歷作為診療依據(jù)。

中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)第41頁(yè)第二節(jié)再次或?qū)掖稳朐航y(tǒng)計(jì)書寫要求及格式1、是指患者因同一個(gè)疾病再次或?qū)掖巫∪胪会t(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫統(tǒng)計(jì)。2、現(xiàn)病史中要求首先對(duì)此次住院前歷次相關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫此次入院現(xiàn)病史。3、既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史能夠從略，只補(bǔ)充新情況，但需注明“參閱前病歷”。4、中醫(yī)望、聞、切診情況，應(yīng)認(rèn)真統(tǒng)計(jì)。5、如因新發(fā)疾病而再次住院，則需按入院統(tǒng)計(jì)要求及格式書寫。并將過去住院診療列入既往史中。中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)第42頁(yè)第三節(jié)24小時(shí)內(nèi)入出院統(tǒng)計(jì)書寫要求及格式1．患者入院不足24小時(shí)出院，能夠書寫24小時(shí)內(nèi)入出院統(tǒng)計(jì)。2．在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。3．如已書寫完入院統(tǒng)計(jì)，可按普通住院患者病歷書寫格式書寫相關(guān)病歷內(nèi)容。4．患者入院超出8小時(shí)出院者，則要在要求時(shí)間內(nèi)完成首次病程統(tǒng)計(jì)。中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)第43頁(yè)第四節(jié)24小時(shí)內(nèi)入院死亡統(tǒng)計(jì)書寫要求及格式1、患者入院不足24小時(shí)死亡，能夠書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡統(tǒng)計(jì)。2、在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。3、如已書寫完成入院統(tǒng)計(jì)，可按普通住院患者病歷書寫格式書寫相關(guān)病歷內(nèi)容。4、患者入院超出8小時(shí)死亡者，需在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成首次病程統(tǒng)計(jì)。中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)第44頁(yè)病程統(tǒng)計(jì)書寫要求及格式第一節(jié)首次病程統(tǒng)計(jì)書寫要求及格式第二節(jié)日常病程統(tǒng)計(jì)書寫要求及格式第三節(jié)上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)書寫要求及格式第四節(jié)疑難病例討論統(tǒng)計(jì)書寫要求及格式第五節(jié)交（接）班統(tǒng)計(jì)書寫要求及格式第六節(jié)轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)書寫要求及格式第七節(jié)階段小結(jié)書寫要求及格式第八節(jié)搶救統(tǒng)計(jì)書寫要求及格式中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)第45頁(yè)病程統(tǒng)計(jì)書寫要求及格式第九節(jié)有創(chuàng)診療操作統(tǒng)計(jì)書寫要求及格式第十節(jié)會(huì)診統(tǒng)計(jì)書寫要求及格式第十一節(jié)術(shù)前小結(jié)書寫要求及格式第十二節(jié)術(shù)前討論統(tǒng)計(jì)書寫要求及格式第十三節(jié)麻醉術(shù)前訪視統(tǒng)計(jì)書寫要求及格式第十四節(jié)麻醉統(tǒng)計(jì)書寫格式及要求第十五節(jié)手術(shù)統(tǒng)計(jì)書寫要求及格式第十六節(jié)手術(shù)安全核查統(tǒng)計(jì)書寫要求及格式中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)第46頁(yè)病程統(tǒng)計(jì)書寫要求及格式第十八節(jié)術(shù)后首次病程統(tǒng)計(jì)書寫要求及格式第十九節(jié)麻醉術(shù)后訪視統(tǒng)計(jì)第二十節(jié)出院統(tǒng)計(jì)書寫要求及格式第二十一節(jié)死亡統(tǒng)計(jì)書寫要求及格式第二十二節(jié)死亡病例討論統(tǒng)計(jì)書寫要求