血液透析的并發(fā)癥和處置專家講座

血液透析并發(fā)癥及治療

咸水沽醫(yī)院急診科

透析中并發(fā)癥

透析中并發(fā)癥

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一、血壓改變

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(一)血壓下降

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1.主要病因(1)不恰當(dāng)除水,如除水速度過快,除水量過多,或低于基礎(chǔ)體重(干體重)以下除水。(2)血管調(diào)整功效失常,尤其是糖尿病及動脈硬化血管運動(即收縮舒張)功效失調(diào),除水使血容量降低時,血管收縮障礙,引發(fā)血壓下降。血液透析的并發(fā)癥和處置專家講座第4頁

(3)心臟病,各種心臟病患者因為心功效不全或心律失常,引發(fā)機體有效血容量不足,在透析中更輕易造成低血壓。(4)全身狀態(tài)不良,如發(fā)燒、出汗、睡眠不足,機體消耗較大或飲食攝入不足,也可引發(fā)低血壓。(5)貧血,如腎性貧血,全身缺血,心肌缺氧,心功效降低,心肌收縮力下降,血壓下降。

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(6)其它原因①醋酸鹽透析液醋酸鹽透析液能夠引發(fā)心肌抑制,血管擴張,輕易引發(fā)透析中低血壓。②透析中出血、漏血因為血透過程中血液回路連接處漏血,或因抗凝不妥致使機體出血,引發(fā)血容量下降,血壓下降。③服用降壓藥抗高血壓藥抑制血管收縮,如透析前服用降壓藥也輕易誘發(fā)低血壓。④血透時血流量過大血透時不恰當(dāng)血流量或體外循環(huán)血流量較多均可引發(fā)低血壓。⑤精神擔(dān)心透析患者精神擔(dān)心,神經(jīng)調(diào)整反射減弱血液透析的并發(fā)癥和處置專家講座第6頁

2.臨床表現(xiàn)(1)頭暈?zāi)垦?視物昏花或有黑蒙,心悸,脈數(shù),哈欠連連等癥狀。(2)顏面蒼白,大汗,額頭冷汗,惡心嘔吐,腹痛,胸痛,抽撞甚至意識喪失血液透析的并發(fā)癥和處置專家講座第7頁

3.預(yù)防辦法(1)首次血透或誘導(dǎo)期血透除水不宜過快。(2)透析間期體重增加較多時(>5%)防止一次大量除水,可選取單純超濾。(3)除水速度設(shè)定防止過快,參考患者基礎(chǔ)體重值。(4)防止基礎(chǔ)體重以下除水(5)標(biāo)準(zhǔn)上透析前不服用降壓藥,或減量降壓藥。(6)注意及時改進貧血。(7)透析時防止突然坐起或站立,使血液下流,腦心缺血,血壓下降。

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4.緊急處理(1)采取去枕頭低腳高位,吸氧。(2)減慢除水速度或停頓除水(3)減慢血流量(4)生理鹽水100~500mL,iV快速點滴;和(或)給予高滲液,如10%NaC120mL,iv注射或50%葡萄糖100mL,iv注射(元糖尿病患者,或血糖已經(jīng)控制者)。(5)癥狀連續(xù)不緩解,血壓仍不恢復(fù),給予升壓藥。(6)必要時考慮生理鹽水回血,停頓血透。血液透析的并發(fā)癥和處置專家講座第9頁

(二)經(jīng)常血透中血壓下降

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1、原因血透患者血透中經(jīng)常出現(xiàn)血壓下降,多見于高齡、心臟病、糖尿病,透析間隔時間較長,透析間期體重增加多時候,血透時大量除水,血管外水分移人血管內(nèi)遲緩,循環(huán)血液量相對降低,血管收縮功效減低乍心臟沒有足夠血液輸出

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2.處理標(biāo)準(zhǔn)選擇血容量低透析器和血液回路,選擇生物相容性好透析器。血透開始時,血液回路內(nèi)生理鹽水盡可能少排,以防止機體血容量波動較大。(3)依據(jù)患者情況(如心胸比等)及時調(diào)整基礎(chǔ)體重(干體重)。(4)除水速度不要過快。(5)間斷采取單純超濾(ECUM)o(6)醋酸鹽透析液更換為碳酸鹽透析液

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(7)采取高鈉透析(8)透析過程中給予高滲液,如10%NaCL、50%葡萄糖或給予膠體液,如白蛋白血漿等。(9)依據(jù)情況可給予升壓藥維持血透(10)吸氧。(11)透析間期注意功效鍛煉,改進機體狀態(tài)。(12)難以維持血透患者,可考慮腹膜透析

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(三)血透中低血壓原因血液透析的并發(fā)癥和處置專家講座第14頁

1.常見原因(1)

循環(huán)血量降低①

不恰當(dāng)除水,除水速度過快,除水量過多或低于基礎(chǔ)體重除水。②

低鈉透析液,血漿膠體滲透壓下降。③

出血。(2)血管調(diào)整功效失常①

糖尿病、動脈硬化血管收縮功效減弱o②

透析前服用降壓藥,抑制血管收縮。③

醋酸鹽透析液,使未梢血管擴張。④

透析液溫度過高。(3)心源性①

心功效不全。②

心律失常血液透析的并發(fā)癥和處置專家講座第15頁

2.少見原因(1)突發(fā)心肌疾患,如心肌梗塞心包填塞。(2)過敏反應(yīng)。(3)溶血(4)空氣栓塞(5)敗血癥血液透析的并發(fā)癥和處置專家講座第16頁

(四)血透常見低血壓治療方法

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1.因除水等所致血容量降低(1)快速補液,靜脈注射生理鹽水200~300mL。(2)減慢或停頓超濾,減慢血流量。(3)除水過程中給予膠體液,如白蛋白或輸血,還可給予高滲晶體液,如10%NaCI2OmL或50%葡萄糖100mL(4)重新設(shè)定除水量及目標(biāo)體重。

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2.血漿滲透壓降低(1)血透和單純超濾(ECUM)交替進行。(2)血液透析濾過,或血液濾過。(3)提升血漿晶體滲透壓,連續(xù)給予高滲液,如10%NaCl5~1OmL/h間斷靜脈輸入高滲液,如50%葡萄糖60-100mL,或采取高鈉透析液。(4)提升血漿膠體滲透壓,補充白蛋白

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3.血管反應(yīng)性低下(1)給予升壓藥連續(xù)靜脈點滴,比如:0.9%鹽水500mL+去甲腎上腺素1mg(2)采取低溫透析療法(透析液溫度約35℃)4.心功效低下(1)使用碳酸氫鹽透析液。

（2藥品治療如洋地黃制劑,α受體興奮劑

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二、肌肉痙攣：

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血透過程中患者出現(xiàn)肌肉痙攣主要以肢體痙攣為主,下肢肌肉痙攣多見,亦有腹部肌肉、胸部肌肉痙攣。因肌肉痙攣時伴有疼痛,又稱痛性痙攣 ;

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(一)主要原因

血透過程中肌肉痙攣確實切病因尚不清楚,不過與以下幾方面關(guān)系親密。1.不恰當(dāng)除水,除水速度過快,除水量過大,以及低于基礎(chǔ)體重除水2.電解質(zhì)異常,如低納透析液,另外,血透時代謝性酸中毒及時得到糾正,游離鈣降低,肌肉興奮性增強。3.低血壓。血液透析的并發(fā)癥和處置專家講座第23頁

(二)預(yù)防辦法和緊急處理1.及時變換體位,防止嚴(yán)寒刺激,減低肌肉興奮性。2.減慢除水量,降低血流量。3.局部熱敷、局部按摩4.若血壓正常,下肢抽撞能夠令患者坐起,兩足平放著地。5.補液,如生理鹽水。6.高滲液10%NaCI注射或50%葡萄糖注射7.透析液制作時,注意Na+、Ca2+濃度8.透析前可予小量鎮(zhèn)靜劑,如安定5~10mg,im或

iv10.針灸血液透析的并發(fā)癥和處置專家講座第24頁

三、惡心嘔吐

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血透過程中部分患者能夠出現(xiàn)惡心嘔吐,極少數(shù)患者在某一階段經(jīng)常出現(xiàn)惡心嘔吐

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(一)主要原因1.透析過程中低血壓2.失衡綜合征。3.高血壓腦病。4.少數(shù)病人因透析液中毒,急性溶血,熱源反應(yīng)血液透析的并發(fā)癥和處置專家講座第27頁

(二)預(yù)防辦法和緊急處理1.防止低血壓。2.減慢血流量。3.首先按低血壓處理(見上)4.對癥處理。5.若因透析液中毒所致,停頓血透。6.治療高血壓。7.除外消化道疾患

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四、腹痛

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透析中腹痛是透析主要并發(fā)癥之一,不過需要注意除外其它原因所致腹痛血液透析的并發(fā)癥和處置專家講座第30頁

(一)主要原因1.除水致血壓下降,基礎(chǔ)體重以下除水,重度貧血,機體缺血,消化道血液循環(huán)障礙。2.其它特殊原因膽囊炎、膜腺炎、胃腸炎、胃十二指腸潰殤等。

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（二)緊急處理1.首先按血壓下降處理(見上)2.腹部熱敷3.特殊情況所致腹痛,對因治療。

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五、血壓升高血液透析的并發(fā)癥和處置專家講座第33頁

血透中血壓升高,多見于青年人,詳細(xì)原因以下(血透中因為使用抗凝劑應(yīng)注意發(fā)生腦出血、眼底出血、鼻出血等并發(fā)癥)

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(一)主要原因1.透析間期水分和鹽分控制不良,攝人過多,使循環(huán)血液量增加,血壓升高2.高腎素患者,腎素分泌過多,透析時因為除水,腎血流量降低,腎素分泌增加,經(jīng)過腎素,血管擔(dān)心素.醒固酣系統(tǒng),尤其是血管擔(dān)心素I轉(zhuǎn)為血管擔(dān)心素II,引發(fā)血管收縮,造成血壓升高。3.因為透析中納濃度高,透析時經(jīng)過彌散使血銷升高,血漿晶體滲透壓升高,組織間隙水分進入血管內(nèi),血壓升高4.精神原因,如興奮、焦慮、憤恨,致使血壓上升。

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(二)臨床表現(xiàn)①

頭暈、頭痛、耳鳴,胸部不適,胸悶憋氣、心悸,視物含糊等。②

顏面潮紅。③

呼吸急促困難。④

心絞痛,肺水腫，意識障礙等。

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(三)預(yù)防辦法及緊急處理1.透析間期防止水鹽攝入過多。2.鎮(zhèn)靜,可予安定10mg3.給予降壓藥心痛定10~15mg舌下含服15min不緩解能夠再給予同等劑量或開博通12.5~25mg4.癥狀顯著時(高腎素型)減慢除水量,降低血流量。5.透析結(jié)束時收縮壓24kPa〈180mmHg)以上時,半小時后復(fù)測血壓,若仍高時給予降壓藥

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六、出血

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透析過程中出血除與尿毒癥基礎(chǔ)病變相關(guān)外,使用肝素等抗凝劑助長了出血傾向

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(一

主要原因①

血小板質(zhì)量下降。②

高血壓透析中使用抗凝劑如肝素

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(二)出血部位痔瘡出血、鼻腔出血、消化道出血、月經(jīng)過多、眼底出血及顱內(nèi)出血,腎上腺出血、腹膜后出血等

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(三)預(yù)防辦法及緊急處理1.含有出血傾向病人,降低肝素用量,或使用小分子肝素或元肝素透析。2.體外肝素化采取硫酸魚精蛋白與肝素中和。3.依據(jù)出血部位不一樣,采取不一樣止血方法。假如鼻腔出血,可令患者抬頭,鼻額間冷水敷,凡士林紗條或明膠海綿塞人鼻腔壓迫止血其它部位出血治療詳見相關(guān)章節(jié)

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七、穿刺部位血管痛

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(一)主要原因1.穿刺針翼固定不良。2.血管收縮,因為透析液溫度低下,尤其是冬季氣溫低下,或較長時間單純超濾以及血壓下降,引發(fā)血管收縮疼痛3.血管內(nèi)異物剌激。4透析器、血液回路內(nèi)殘留物質(zhì)、血栓、藥品刺激5.血管狹窄,血流不暢6.血管炎。血液透析的并發(fā)癥和處置專家講座第44頁

(二)預(yù)防處理1.重新調(diào)整穿刺針翼固定位置。2.若因透析液溫度低,重新設(shè)定透析液溫度,單純超濾與血透交替進行;注意機體保溫。3.血壓下降時,補充鹽水。4.復(fù)用透析器、血液回路時,嚴(yán)格按照清洗消毒程序操作5.穿刺部位血管痛,及時更換穿刺部位

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八、皮膚瘙癢

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血透過程中患者出現(xiàn)頑固性瘙癢,其原因較為復(fù)雜,應(yīng)對因治療,必要時對癥治療

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(一)主要原因

1.藥品副作用如肝素、醋酸鹽透析液、透析材料、消毒藥(環(huán)氧乙燒)創(chuàng)可貼及其它藥品。2.尿毒癥毒素蓄積。3.汗腺功效萎縮,出汗降低。4.鈣代謝異常,鈣在皮膚從容5.其它疾患,如皮炎、肝炎等。

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(二)治療處理1.對癥治療服用抗過敏藥2.選擇能夠去除中分子、大分子物質(zhì)透析器。3.使用碳酸氫鹽透析液。4.血液透析配合血液濾過(一月一次)。5.選擇高壓蒸氣或γ射線消毒透析器。6.更換抗凝藥,使用小分子肝素,或其它抗凝方法。7.充分血液透析(一周三次,每次4h)。8.局部皮膚冷水清洗,防止使用刺激性香皂等。9.使用低溫透析液,有利于緩解透析中皮膚癌癢。10.給予發(fā)汗藥,改進汗腺功效。局部皮膚外涂潤滑劑

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九、心律失常

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血透中尤其是原有心臟疾患,電解質(zhì)紊亂患者,輕易出現(xiàn)心律失常。

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十、失衡綜合征

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失衡綜合征(Disequiliumsyndrone)是指血液透析治療中或終止后數(shù)小時內(nèi),因為血液中電解質(zhì)

Na+、BUN程度高,透析使血液中上述物質(zhì)去除快,腦細(xì)胞內(nèi)上述物質(zhì)去除相對遲緩,造成血液與腦組織間溶質(zhì)濃度差,水分進入腦組織內(nèi),形成腦水腫、腦壓升高而出現(xiàn)一時性中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主癥候群

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(一)主要原因1.電解質(zhì)改變因為血透時,血液晶體滲透壓快速降低,腦實質(zhì)和腦脊液中尿素氮等尿毒癥毒素去除相對遲緩,滲透壓急劇下降,造成腦血流遲緩,血液與腦組織中滲透壓不平衡,水分移至腦組織內(nèi),產(chǎn)生腦水腫及腦脊液壓力偏高。2.pH改變腦組織內(nèi)酸中毒改進較血液中酸中毒改進相對遲緩。

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(二)臨床表現(xiàn)輕者頭痛,惡心嘔吐,煩躁不安,血壓升高。重者短時間視力含糊或視物不清,肌肉痊孿或撲翼樣震顫,定向力減弱,嗜睡危重者全身痙攣,意識障礙,昏迷,癲癇樣大發(fā)作,甚至危及生命。大多數(shù)失衡綜合征患者能夠緩解,最遲透析結(jié)束后24h內(nèi)癥狀消失,不留有后遺癥是其特征之一。腦電圖顯示彌漫性慢波。

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(三)預(yù)防處理l.日常預(yù)防透析間期嚴(yán)格限制水分和鹽分,控制體重增加。2.誘導(dǎo)階段血透時盡可能使血液中水分和尿毒癥毒素變動小,屢次短時間血透(2h),依據(jù)病情能夠一日一次或隔日一次,血流量低,選擇小面積透析器,亦能夠減慢透析液流量。3.使用高納透析液(詳細(xì)應(yīng)用詳見透析液章)。4.預(yù)防血液滲透壓降低過快,能夠給予高滲液,如50%葡萄糖40~100mL速推或10%NaCI20mL注射

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5.醋酸鹽透析液改為碳酸氫鹽透析液o6.能夠進行血液濾過除去中分子量物質(zhì)。7.減慢超濾率。8.癲病大發(fā)作給予安定lOmg,iv,依據(jù)情況能夠繼續(xù)給予5%葡萄糖500mL+安定50~80mg,iv點滴,直至緩解。9.血壓高者能夠按高血壓處理。10.嚴(yán)密觀察心率、血壓和呼吸改變,必要時回血結(jié)束血透

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十一、發(fā)燒寒戰(zhàn)

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血液透析過程中能夠出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)燒。臨床應(yīng)該注意分別是感染性發(fā)燒還是非感染性發(fā)燒

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(一)原因1.感染性發(fā)燒主要是因為透析器污染和透析液污染造成細(xì)菌、病毒等病原體感染。2.非感染性發(fā)燒比較常見。(1)殘余福爾馬林透析器或透析管道復(fù)用時,福爾馬林未沖洗潔凈,造成血透開始一小時內(nèi),出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)燒。(2)變性蛋白透析器或透析管道內(nèi)殘留纖維蛋白變性,引發(fā)發(fā)燒,普通透析開始一小時內(nèi)出現(xiàn)。(3)透析液溫度過高,也能夠引發(fā)發(fā)燒。血液透析的并發(fā)癥和處置專家講座第60頁

(4)透析液溫度過低或單純超濾,尤其是室內(nèi)氣溫較低時輕易引發(fā)寒戰(zhàn)(5)透析誘導(dǎo)期也可有低熱(37~37.5℃)。(6)其它如過敏反應(yīng),輸血、輸?shù)鞍椎取?7)超濾過多也能夠引發(fā)脫水熱。(8)透析液葡萄糖濃度過高

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(二)預(yù)防辦法1.復(fù)用透析器和透析管道嚴(yán)格消毒,按程序進行。使用前充分清洗。2.護士嚴(yán)格無菌操作。3.正確設(shè)定透析液溫度

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(三)處理1.對癥處理：給予腎上腺皮質(zhì)激素,或抗過敏藥,或解熱鎮(zhèn)痛藥。2.對因治療

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（十二）頭痛

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1.原因血透過程中能夠出現(xiàn)頭痛,原因不明,不過與以下原因關(guān)系親密:失衡綜合征輕度表現(xiàn),或其它合并癥伴發(fā)癥狀,如高血壓,使用低銷或高納透析液,或醋酸鹽透析液等。2.預(yù)防與治療血透開始時減慢血流量,采取碳酸氫鹽透析;其治療主要是針對病因治療