病人權(quán)利的倫理問題專家講座

病人權(quán)利倫理問題

病人權(quán)利的倫理問題專家講座第1頁天天都要面對病人，你知道病人權(quán)利嗎？病人權(quán)利的倫理問題專家講座第2頁視頻觀看：南京徐寶寶事件病人權(quán)利的倫理問題專家講座第3頁

視頻：年11月21日下午4點(diǎn)左右，一名孕婦因難產(chǎn)生命垂危被其丈夫送進(jìn)北京朝陽醫(yī)院京西分院，面對身無分文孕婦，醫(yī)院決定無償入院治療，而其同來丈夫卻拒絕在醫(yī)院剖腹產(chǎn)手術(shù)書上簽字，幾十名醫(yī)生、護(hù)士束手無策，在搶救了3個小時后，醫(yī)生宣告孕婦和胎兒因搶救無效而死亡。李麗云肖志軍病人權(quán)利的倫理問題專家講座第4頁

視頻：

拒絕簽字：孕婦死亡調(diào)查

當(dāng)制度和生命發(fā)生沖突時，哪個更主要？病人權(quán)利的倫理問題專家講座第5頁病人在診療中是否應(yīng)該享受權(quán)利？病人在診療中享受哪些權(quán)利？怎樣處理病人權(quán)利之間沖突？怎樣平衡病人權(quán)利與醫(yī)生權(quán)利間沖突？病人有行使拒絕診療權(quán)利嗎？

……病人權(quán)利的倫理問題專家講座第6頁一、病人權(quán)利基本問題

1、病人權(quán)利含義

病人權(quán)利是指在醫(yī)療中病人享受法律上認(rèn)可和倫理學(xué)上能夠得到辨護(hù)要求和利益。即一個病人在醫(yī)療中合理正當(dāng)要求和利益。①只要組成權(quán)利，就應(yīng)該享受，且不容侵犯。②道德權(quán)利與法律權(quán)利聯(lián)絡(luò)

病人權(quán)利的倫理問題專家講座第7頁2、病人權(quán)利沖突病人權(quán)利在臨床有時不能實(shí)現(xiàn)有兩大原因：一是因?yàn)獒t(yī)療單位和醫(yī)務(wù)人員工作目標(biāo)與病人合理要求不能完全疊合。二是病人權(quán)利與其它方面存在沖突。

（1）病人某種權(quán)利與病人另一權(quán)利間沖突；（2）病人權(quán)利與第三人權(quán)利間沖突；（3）病人權(quán)利與社會公眾權(quán)利間沖突。（拒絕正常診療、自殺、性病、非典等）

病人權(quán)利的倫理問題專家講座第8頁

3、病人權(quán)利沖突處理

普通將病人權(quán)利沖突各方按輕重緩急排隊(duì)，確定哪一權(quán)利更主要先后次序。其標(biāo)準(zhǔn)：

（1）當(dāng)事人或決議人價值觀念；（宗教）（2）權(quán)衡不一樣處理可能帶來主動或消極后果，然后采取主動后果最大、消極后果最小方針。病人權(quán)利的倫理問題專家講座第9頁二、病人權(quán)利內(nèi)容

1、病人醫(yī)療權(quán)：

宏觀上屬公民生命健康權(quán)；微觀上僅指一個病人進(jìn)入醫(yī)療關(guān)系后擁有特定醫(yī)療權(quán)。

（1）病人有取得其疾病所必需醫(yī)療技術(shù)服務(wù)權(quán)利。超出病情要求不能成為病人權(quán)利；（2）病人有取得尊重人醫(yī)療服務(wù)權(quán)利；（3）病人有取得公正醫(yī)療服務(wù)權(quán)利；（4）病人有取得費(fèi)用節(jié)約醫(yī)療服務(wù)權(quán)利；（5）病人有拒絕治療權(quán)利。病人權(quán)利的倫理問題專家講座第10頁2、病人自主權(quán)

病人自主權(quán)是指含有行為能力，并處于醫(yī)療關(guān)系中病人，在醫(yī)患交流后，經(jīng)過深思熟慮，就相關(guān)自己疾病和健康問題作出合乎理性和本身價值觀決定，并據(jù)此采取負(fù)責(zé)行為。

（1）病人有行為能力；（2）病人必須處于醫(yī)療關(guān)系之中；（3）充分醫(yī)患交流；（4）理性判斷和負(fù)責(zé)決定。3、病人知情同意權(quán)4、病人隱私權(quán)與保密權(quán)病人權(quán)利的倫理問題專家講座第11頁三、知情同意

1、為何要堅(jiān)持知情同意？

⑴促進(jìn)個人自主；⑵保護(hù)病人/受試者；⑶防止坑騙和強(qiáng)迫；⑷勉勵醫(yī)務(wù)人員自律；⑸促進(jìn)做出合乎理性決議。促進(jìn)個人自主和保護(hù)病人/受試者是最為主要。病人權(quán)利的倫理問題專家講座第12頁

案例1：某女，11歲，小學(xué)三年級學(xué)生。因自幼患右眼內(nèi)視去本省某三甲醫(yī)院眼科中心接收手術(shù)治療。經(jīng)術(shù)前檢驗(yàn)和簽署右眼手術(shù)知情同意書后，決定次日手術(shù)。在麻醉后，主刀醫(yī)生發(fā)覺病人雙眼球內(nèi)等位，為雙眼共同性內(nèi)視。依據(jù)國外文件報(bào)道，該類手術(shù)選擇左眼或右眼切口療效相同，醫(yī)生選擇了左眼作為手術(shù)切口。手術(shù)順利。病人出手術(shù)室后，其母見女兒左眼敷紗布認(rèn)定醫(yī)生開錯刀了，必定是醫(yī)療事故，要求醫(yī)院作出解釋。醫(yī)院和醫(yī)學(xué)院兩級醫(yī)療事故判定委員會作出了不屬于醫(yī)療事故結(jié)論。家眷不服，把醫(yī)院和醫(yī)生告到了法院。病人權(quán)利的倫理問題專家講座第13頁

2、知情同意要素

知情同意是指在醫(yī)療中，醫(yī)務(wù)人員向病人提供相關(guān)診療方案及與此方案相關(guān)足夠信息，由病人作出選擇和決定。①同意能力。（例外情況）②信息揭示；（真實(shí)、足夠、主要信息）③信息了解；（解釋說明與通知一樣主要）④自由同意；（排除強(qiáng)迫、坑騙、權(quán)威、暗示）

病人權(quán)利的倫理問題專家講座第14頁

1994年2月26日國務(wù)院公布施行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》要求：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該尊重患者對自己病情、診療、治療知情權(quán)利。在施行手術(shù)、特殊檢驗(yàn)或者特殊治療時，應(yīng)該向患者作必要解釋，征得患者同意，并取得其家眷或者關(guān)系人同意及簽字。無法取得患者意見時，應(yīng)該取得其家眷或者關(guān)系人同意及簽字。無法取得患者意見又無家眷或者關(guān)系人在場，或者碰到其它特殊情況時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)該提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任人或者被授權(quán)責(zé)任人同意后實(shí)施。病人權(quán)利的倫理問題專家講座第15頁

1999年5月1日起施行《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》要求：醫(yī)師應(yīng)該如實(shí)向患者或者其家眷介紹病情，但應(yīng)注意防止對患者產(chǎn)生不利后果；醫(yī)師進(jìn)行試驗(yàn)性臨床醫(yī)療，應(yīng)該經(jīng)醫(yī)院同意并征得患者本人或者其家眷同意。病人權(quán)利的倫理問題專家講座第16頁《侵權(quán)責(zé)任法》.7.1實(shí)施第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)該向患者說明病情和醫(yī)療辦法。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢驗(yàn)、特殊治療，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替換醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明，應(yīng)該向患者近親屬說明，并取得其書面同意。

醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該負(fù)擔(dān)賠償責(zé)任。第五十六條

因搶救生命垂?；颊叩染o急情況，不能取得患者或者其近親屬意見，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任人或者授權(quán)責(zé)任人同意，能夠馬上實(shí)施對應(yīng)醫(yī)療辦法。病人權(quán)利的倫理問題專家講座第17頁3、知情同意意義和例外情況

知情同意倫理法律意義在于：①是病人自主標(biāo)準(zhǔn)集中表達(dá)；②有利于促進(jìn)協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系；③降低和防止無須要法律糾紛。

例外情況：

（1）緊急情況下急診搶救；這是一個特定情況下醫(yī)療特權(quán)（緊急避險(xiǎn)）；（2）神態(tài)不清，智力不全；（3）可能喪失理智；（4）未成年者。病人權(quán)利的倫理問題專家講座第18頁

知情同意主體與代理知情同意主體：首要主體是患者本人。其它為次屬主體，包含授權(quán)或法定代理人。（次序）代理人條件：本人有行為能力；與患者沒有利益和情感上沖突。親屬代理法定次序：

未成年人：⑴父母，⑵祖父母、外祖父母，⑶成年兄姐，⑷其它關(guān)系親密親屬等。

成年人：⑴配偶⑵父母⑶成年兒女⑷其它病人權(quán)利的倫理問題專家講座第19頁知情同意是一個過程，落實(shí)診療行為一直；主要信息情況由主管醫(yī)生或主刀醫(yī)生通知。其它醫(yī)務(wù)人員通知相關(guān)信息或回答下列問題應(yīng)慎重，必須與之一致；主要診療情況或信息改變必須就此補(bǔ)充通知，并取得患者再次同意；特殊情況下知情同意主體；（如墮胎、輔助生育、人體試驗(yàn)等）提醒：簽字不能免去因醫(yī)院過失而給患者造成損害責(zé)任。病人權(quán)利的倫理問題專家講座第20頁

案例2：

韓某，女，26歲，舞蹈教練，新婚。年3月在深圳某醫(yī)院檢驗(yàn)，發(fā)覺患乳腺癌中期，手術(shù)是最正確選擇。醫(yī)生向其丈夫通知了實(shí)情，并提議盡快手術(shù)，而向韓某說是良性腫塊。在醫(yī)生介紹幾個手術(shù)方式中，其丈夫選擇了被認(rèn)為是五年生存率相對高乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)（乳腺切除、胸大肌切除、周圍淋巴結(jié)清掃），并在知情同意書上簽了字。術(shù)后韓某以醫(yī)院侵犯她知情權(quán)給她身體和精神上造成了極大傷害，尤其是不能再從事自己熱愛舞蹈事業(yè)而把醫(yī)院告上了法庭。

韓某做法適當(dāng)嗎？能勝訴嗎？為何？病人權(quán)利的倫理問題專家講座第21頁

4、親屬同意地位

(代理人同意)

在委托和例外情況時親屬同意是合理。但對有自主決定能力成年病人，親屬同意形式存在問題。

●認(rèn)可病人本人同意有效性、首位性；

●病人委托有效性；

●醫(yī)院管理與醫(yī)務(wù)人員改變認(rèn)識；

●在病人入院時可適時討論此事；●給病人更大自主空間和余地。病人權(quán)利的倫理問題專家講座第22頁

10月，浙江省衛(wèi)生廳以“通知書”形式，把患者“知情選擇和授權(quán)”制度作為一項(xiàng)主要臨床診療技術(shù)規(guī)范在全省醫(yī)院推行。在需要知情同意主要診療項(xiàng)目實(shí)施前，由有民事能力患者作出選擇：是由患者本人還是授權(quán)家眷（或其它法定代理人）作出是否同意該項(xiàng)診療決定并簽字。這是一個充分尊重患者知情和自主選擇權(quán)制度，值得推廣和完善。

（上海國際婦幼醫(yī)院）病人權(quán)利的倫理問題專家講座第23頁5、通知實(shí)情

案例3：能告訴病人實(shí)情嗎？（澤田）病人王某，男，65歲，剛被確診為轉(zhuǎn)移性胰癌，醫(yī)生會診后認(rèn)為當(dāng)前沒有有效治療方法，病人生存期預(yù)計(jì)還有6個月左右。王某剛從國企退休，一生忙忙碌碌。最近他制訂了與妻子作歐美20日旅游度假計(jì)劃。病人要求醫(yī)生告訴相關(guān)他疾病情況，醫(yī)生感到十分為難。是如實(shí)告訴還是隱瞞他得了癌癥事實(shí)？該不該將真情隱瞞到他與妻子度假之后？病人權(quán)利的倫理問題專家講座第24頁

9月1日實(shí)施《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》要求：在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該將患者病情、醫(yī)療辦法、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)通知患者，及時解答其咨詢；不過，應(yīng)該防止對患者產(chǎn)生不利后果。

患者有權(quán)了解其疾病情況，有權(quán)了解診療方法、內(nèi)容，有權(quán)取得統(tǒng)計(jì)其客觀疾病情況及相關(guān)信息。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)推行必要通知義務(wù)。病人權(quán)利的倫理問題專家講座第25頁（1）通知實(shí)情醫(yī)生決議（調(diào)查資料）

與知情同意一致性通知實(shí)情特定對象善意欺瞞行為—困難與缺點(diǎn)病人自主知情與家眷意見通知實(shí)情藝術(shù)

北京腫瘤醫(yī)院實(shí)踐（武漢）——醫(yī)生、護(hù)士、家眷、病人壓力

病人權(quán)利的倫理問題專家講座第26頁

（2）通知實(shí)情基本標(biāo)準(zhǔn)

①讓病人提前擔(dān)心；②選擇通知最正確時機(jī)和環(huán)境；③支持病人渡過消極階段。④依據(jù)病人不一樣疾病情況以及社會心理原因，循序漸進(jìn)。病人權(quán)利的倫理問題專家講座第27頁

四、患者隱私與隱私權(quán)

隱私是指一個人不允許他人隨意侵入領(lǐng)域，是個人信息控制部分。包含病人絕對隱私和與醫(yī)療相關(guān)個人信息。

患者隱私權(quán)是指在醫(yī)療活動中患者擁有保護(hù)本身隱私部位、病史、身體缺點(diǎn)、特殊經(jīng)歷、遭遇等隱私，不受任何形式外來侵犯權(quán)利。病人權(quán)利的倫理問題專家講座第28頁侵犯患者隱私權(quán)情形（個人行為與醫(yī)院管理）1、超出知情范圍刺探患者隱私；2、有意泄露、公開傳輸或直接侵?jǐn)_患者隱私；3、醫(yī)務(wù)人員非診療職責(zé)需要而探悉患者隱私；4、直接侵入患者身體侵犯隱私；5、未經(jīng)患者同意公開其病歷資料；（壓力、社會評價）6、私自允許學(xué)生觀摩患者治療過程。（權(quán)利/義務(wù)）

……病人權(quán)利的倫理問題專家講座第29頁病人權(quán)利的倫理問題專家講座第30頁

年12月某天，女青年李雯到青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院從屬醫(yī)院做無痛人工流產(chǎn)手術(shù)。手術(shù)過程中，李雯全身麻醉無知覺。醫(yī)院安排八、九名醫(yī)學(xué)院實(shí)習(xí)生觀察手術(shù)。知情后李雯以醫(yī)院侵犯自己隱私權(quán)將醫(yī)院告上法庭，要求賠償精神損失。醫(yī)院認(rèn)為自己是教學(xué)醫(yī)院，病人有支持教學(xué)醫(yī)院培養(yǎng)新醫(yī)生義務(wù)，并在醫(yī)院大廳病人須知中有通知，醫(yī)院做法沒什么不妥。

你認(rèn)為呢？案例4（視頻）病人權(quán)利的倫理問題專家講座第31頁病人隱私權(quán)限制患者隱私權(quán)在以下情況下可作必要讓渡和放棄：1、公共利益；（傳染病、公共安全）2、與本人有親密聯(lián)絡(luò)第三者利益限制。如不宜結(jié)婚疾病，不能以隱私為借口。3、來自醫(yī)務(wù)人員知情權(quán)限制；（病史）4、特定情況下患者隱私權(quán)限制。如拒絕治療決定保密。病人權(quán)利的倫理問題專家講座第32頁發(fā)展醫(yī)學(xué)與保護(hù)隱私

將病歷資料作為醫(yī)學(xué)范例進(jìn)行研究討論時，首先是應(yīng)該隱去患者個人特征身份標(biāo)識，使外人在閱讀時無法判斷當(dāng)事人身份等信息，然后再征求患者意見。醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生在未征求患者同意情況下，不得私自組織安排見習(xí)醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)學(xué)生觀摩。病人權(quán)利的倫理問題專家講座第33頁《侵權(quán)責(zé)任法》

——醫(yī)療損害責(zé)任.7.1

第六十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該對患者隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害，應(yīng)該負(fù)擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。

（新聞、報(bào)刊、學(xué)術(shù)論文等——生理安全與自主、情感安全與其它無形權(quán)益（隱私和聲譽(yù)）、經(jīng)濟(jì)安全與機(jī)會）病人權(quán)利的倫理問題專家講座第34頁

年3月1日實(shí)施國務(wù)院《艾滋病防治條例》要求：任何單位和個人不得歧視艾滋病病毒感染者、艾滋病病人及其家眷。艾滋病病毒感染者、艾滋病病人及其家眷享受婚姻、就業(yè)、就醫(yī)、入學(xué)等正當(dāng)權(quán)益受法律保護(hù)。未經(jīng)本人或者其監(jiān)護(hù)人同意，任何單位或者個人不得公開艾滋病病毒感染者、艾滋病病人及其家眷姓名、住址、工作單位、肖像、病史資料以及其它可能推斷出其詳細(xì)身份信息。病人權(quán)利的倫理問題專家講座第35頁

五、醫(yī)療保密——隱私保護(hù)

醫(yī)療保密通常指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療中不向他人泄露能造成醫(yī)療不良后果相關(guān)病人疾病等信息信托行為。

病人權(quán)利的倫理問題專家講座第36頁

早在多年前，希波克拉底在其所著醫(yī)德文件《誓言》中就要求了：“凡我所見所聞，不論有沒有業(yè)務(wù)關(guān)系，我認(rèn)為應(yīng)守秘密者，我愿保守秘密。”世界醫(yī)學(xué)會1949年采納醫(yī)學(xué)倫理學(xué)《日內(nèi)瓦協(xié)議法》要求：“凡是信托于我秘密，我均予尊重?！辈∪藱?quán)利的倫理問題專家講座第37頁

1984年制訂《美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會倫理手冊》中強(qiáng)調(diào)：“醫(yī)生必須對他知道相關(guān)病人一切保守秘密，沒有病人允諾不得泄露，除非法律需要，或?qū)λ嗽斐蓚Τ隽怂麑Σ∪素?fù)擔(dān)義務(wù)?！辈∪藱?quán)利的倫理問題專家講座第38頁

在法國，其刑法第378條明確要求：“內(nèi)外科醫(yī)師、衛(wèi)生官員、藥師、助產(chǎn)女士及醫(yī)生助手等，以職務(wù)關(guān)系得悉病家秘密時，除尤其情形法官使之宣告外，如有沒有故宣泄者，應(yīng)處一個月至六個月監(jiān)禁，及一百至六百法郎之罰金?！?/p>

病人權(quán)利的倫理問題專家講座第39頁

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》——

醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中應(yīng)該推行義務(wù)是：①恪遵法律、法規(guī)，恪守技術(shù)操作規(guī)范；②樹立敬業(yè)精神、恪守職業(yè)道德、推行醫(yī)師職責(zé)、盡職盡責(zé)為患者服務(wù)；③關(guān)心、愛護(hù)、尊重患者，保護(hù)患者隱私；④努力鉆研業(yè)務(wù)，更新知識，提升專業(yè)技術(shù)水平；⑤宣傳衛(wèi)生保健知識，對患者進(jìn)行健康教育。病人權(quán)利的倫理問題專家講座第40頁

醫(yī)療保密內(nèi)容

①病人不愿向外透露診療信息，尤其是一些特殊疾?。ㄐ圆?、婦科病、精神?。?；②病人不愿向外宣泄生理缺點(diǎn)，如ED、兩性畸形病人；③病人不愿向外泄露病史，如性病接觸史；④病人不愿外界知道與治療無關(guān)一切個人隱私。病人權(quán)利的倫理問題專家講座第41頁

不一樣性質(zhì)保密：為病人保密/對病人保密。

為病人保密：一是病人純個人隱私。醫(yī)務(wù)人員有絕正確義務(wù)，不論有沒有委托，都應(yīng)嚴(yán)格保密，甚至是一對一。二是病人相關(guān)疾病信息保密。并不是絕對、壓倒一切，要考慮保密范圍。病人權(quán)利的倫理問題專家講座第42頁

保密范圍和限制

（1）給病人本身生命健康帶來危險(xiǎn)時；（2）給他人生命健康帶來危險(xiǎn)時；（3）給社會帶來危害時。他人、社會公共安全責(zé)任和公眾健康利益是為病人保密是否最高判定標(biāo)準(zhǔn)。（4）法律需要、醫(yī)療和教學(xué)以及醫(yī)學(xué)研究需要時。

病人權(quán)利的倫理問題專家講座第43頁

臨床對策

（1）主動幫助病人了解醫(yī)療保密范圍；（2）開誠布公、實(shí)事求是進(jìn)行解釋說明；（3）不隨意、不加分析地向病人作出保密承諾。病人權(quán)利的倫理問題專家講座第44頁其它——病人知情權(quán)與保密；艾滋病病人保密；遺傳與基因檢測保密問題；病人權(quán)利的倫理問題專家講座第45頁

年05月，58歲蔡X查出脾臟腫瘤住進(jìn)廣州某醫(yī)院，自己并不知情。5月17日下午，蔡女士陪父親去做活體檢驗(yàn)時，在電梯里碰到兩個醫(yī)生，其中一人是醫(yī)生