冠心病早期診斷策略

冠心病早期診療策略冠心病早期診斷策略第1頁冠心病早期診療策略冠心病基本診療方法評價冠心病早期診療思緒冠心病早期診斷策略第2頁冠心病早期診療策略冠心病早期診斷策略第3頁主要有三點(diǎn)：診療出心肌缺血或梗死判別是心肌缺血還是心肌梗死明確引發(fā)心肌缺血或梗死冠狀動脈病變冠心病早期診斷策略第4頁診療出心肌缺血或梗死發(fā)作時和緩解后癥狀特點(diǎn)心電圖特征性改變心肌酶學(xué)或心肌損傷標(biāo)志物異常升高冠心病早期診斷策略第5頁若錯過發(fā)作時診療機(jī)會有沒有心肌缺血心臟負(fù)荷（運(yùn)動、藥品）試驗（心電圖、超聲心動圖、核素心肌灌注顯像），在心臟負(fù)荷狀態(tài)下誘發(fā)并檢出可逆性心肌缺血有沒有心肌梗死心電圖演變心肌酶學(xué)冠心病早期診斷策略第6頁判別心肌缺血還是心肌梗死（非常主要）依據(jù)：發(fā)作時臨床特點(diǎn)（最主要）心電圖特征性改變（佐證）心肌酶學(xué)、損傷標(biāo)志物異常升高（最終依據(jù)）冠心病早期診斷策略第7頁明確引發(fā)心肌缺血或梗死冠狀動脈病變是診療冠心病最直接解剖依據(jù)依據(jù)：無創(chuàng)冠狀動脈CT有創(chuàng)冠狀動脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)）冠心病早期診斷策略第8頁關(guān)鍵點(diǎn)：慢性穩(wěn)定性冠心病盡早檢出心肌缺血和冠狀動脈嚴(yán)重狹窄病變急性冠脈綜合癥盡快診療出心肌缺血或心肌梗死，方便搶救和規(guī)范治療尤其是急性冠脈綜合癥雖多有前驅(qū)癥狀，但很輕微，極易忽略而漏診，是冠心病早期診療中重點(diǎn)和難點(diǎn)冠心病早期診斷策略第9頁冠心病基本診療方法評價冠心病早期診斷策略第10頁慣用方法：臨床癥狀、靜息心電圖、運(yùn)動心電圖、負(fù)荷超聲心動圖、負(fù)荷同位素心肌顯像、冠狀動脈CT血管成像技術(shù)、冠狀動脈造影術(shù)。難點(diǎn)：合理和優(yōu)化應(yīng)用

評價：臨床癥狀和靜息心電圖心臟負(fù)荷試驗心肌酶學(xué)和心肌損傷標(biāo)志物冠心病早期診斷策略第11頁臨床癥狀和靜息心電圖特征性發(fā)作臨床表現(xiàn)伴心電圖特征性改變（診療基石和主要依據(jù)）臨床癥狀：胸痛或胸悶發(fā)作部位、性質(zhì)、連續(xù)時間、誘發(fā)原因及緩解方式等特征性表現(xiàn)。結(jié)合心電圖特征性改變。尤其對ACS早期診療更為主要。冠心病早期診斷策略第12頁心電圖：心肌缺血心絞痛：胸痛發(fā)作時ST段改變，胸痛緩解后ST段回復(fù)心肌梗死：經(jīng)典心肌梗死動態(tài)演變。在非胸痛發(fā)作時診療冠心病有不足：不發(fā)作時心電圖正常不能除外有冠心病心絞痛非心肌缺血發(fā)作時連續(xù)無演變非特異性ST-T改變，臨床上不能單憑靜息心電圖輕易下結(jié)論為心肌缺血。冠心病早期診斷策略第13頁心臟負(fù)荷試驗定義：患者在運(yùn)動或藥品負(fù)荷狀態(tài)下誘發(fā)心肌缺血，同時應(yīng)專心電圖、超聲心動圖或核素心肌灌注現(xiàn)象等方法觀察和統(tǒng)計系列檢驗。作用：直接檢出心肌缺血，間接提醒血供區(qū)冠狀動脈有嚴(yán)重狹窄和病變存在。臨床應(yīng)用：慢性穩(wěn)定性冠心病常規(guī)篩查診療。準(zhǔn)確性70%~90%。包含：運(yùn)動心電圖、負(fù)荷超聲心動圖、負(fù)荷核素心肌灌注顯像。冠心病早期診斷策略第14頁心電圖運(yùn)動試驗：平板或踏車運(yùn)動試驗患者在運(yùn)動負(fù)荷下，觀察心電圖改變，檢測是否誘發(fā)出心肌缺血，準(zhǔn)確率約70%。優(yōu)點(diǎn)：簡便易行。缺點(diǎn)：有一定假陽性率和假陰性率，冠狀動脈低于70%狹窄極難早期發(fā)覺。冠心病早期診斷策略第15頁負(fù)荷超聲心動圖：依據(jù)負(fù)荷狀態(tài)下誘發(fā)心肌缺血時表現(xiàn)室壁運(yùn)動異常診療冠心病，準(zhǔn)確率約80%。不如運(yùn)動心動圖簡便易行，臨床未常規(guī)應(yīng)用。冠心病早期診斷策略第16頁負(fù)荷核素心肌灌注顯像：經(jīng)過檢測負(fù)荷狀態(tài)下心肌可逆性灌注缺損即心肌缺血而診療冠心病，準(zhǔn)確率約90%。診療穩(wěn)定性冠心病最準(zhǔn)確無創(chuàng)方法，診療價值國際公認(rèn)。檢驗價格較貴，同位素供給不方便，有放射性。冠心病早期診斷策略第17頁多層螺旋CT（MSCT）：MSCT冠狀動脈能經(jīng)過造影劑直接顯示冠狀動脈病變部位、狹窄程度甚至性質(zhì)，是當(dāng)前診療冠狀動脈狹窄和斑塊最新無創(chuàng)影響方法。對直徑≥1.5mm冠狀動脈節(jié)段，診療冠狀動脈狹窄敏感性為83%~93%，特異性為82%~97%，陽性預(yù)測率92%~98%。經(jīng)過CT值，能夠判斷冠狀動脈斑塊大致組織成份和性質(zhì)，從而初步評定板塊危險性。冠心病早期診斷策略第18頁MSCT會受到心率、節(jié)律、冠狀動脈鈣化、支架、起搏器等原因影響，還存在X射線輻射安全問題，應(yīng)嚴(yán)格把握檢驗指征，不能作為冠心病診療篩查伎倆。冠心病早期診斷策略第19頁冠狀動脈造影：經(jīng)過選擇性冠狀動脈內(nèi)注入造影劑而使冠狀動脈顯影有創(chuàng)技術(shù)，可直接顯示冠狀動脈解剖及冠狀動脈病變部位、狹窄程度和基本性質(zhì)。是診療冠心病及其它冠狀動脈疾病最準(zhǔn)確檢驗方法和金標(biāo)準(zhǔn)。能夠明確診療，決定治療策略；評價和預(yù)測患者長久預(yù)后。有創(chuàng)檢驗，有并發(fā)癥風(fēng)險，應(yīng)嚴(yán)格指征。冠心病早期診斷策略第20頁新技術(shù)：光學(xué)相干顯像（OCT）：分辨率更高，是IVUS10倍，達(dá)10um，對不穩(wěn)定斑塊診療和評定前景更加好。虛擬組織成像冠心病早期診斷策略第21頁心肌酶學(xué)和心肌損傷標(biāo)志物項目升高達(dá)峰消失Myo3~4小時12小時二十四小時CPKCK-MB6~8小時12~二十四小時48~72小時TnT或TnI6~8小時4~6天2周冠心病早期診斷策略第22頁臨床上采取多指標(biāo)（如心肌梗死3項：Myo、CK-MB、TnT）相互應(yīng)證、多檢測點(diǎn)（最少3個，如梗死后6~8小時、16~24小時、24~48小時）連續(xù)檢測應(yīng)證，觀察峰值，降低漏診率，提升診療準(zhǔn)確性。心肌酶即使是急性心肌梗死最終診療最終依據(jù)，但在診療ST段抬高型急性心梗中，決不能因等候酶升高確診而耽擱冠狀動脈血運(yùn)重建治療（急診PCI或溶栓治療），應(yīng)依據(jù)癥狀和心電圖盡快快速作出診療，盡快行血運(yùn)重建。TnT或TnI主要在ACS非ST段抬高型急性心梗診療和不穩(wěn)定心絞痛危險分層中價值很大。冠心病早期診斷策略第23頁冠心病早期診療思緒冠心病早期診斷策略第24頁不論是穩(wěn)定性冠心病還是ACS，冠心病早期診療基本策略是：早期診療心肌缺血或梗死早期診療出缺血或梗死相關(guān)病變冠心病早期診斷策略第25頁病史臨床癥狀心電圖直接提議冠狀動脈造影相關(guān)冠狀動脈血運(yùn)重建心臟負(fù)荷試驗CTA冠狀動脈造影相關(guān)冠狀動脈血運(yùn)重建系統(tǒng)檢驗確定或排除其它心血管疾病冠狀動脈造影確診或除外冠心病穩(wěn)定冠心病可確診不可確診負(fù)荷試驗陽性或CTA顯示較重冠狀動脈狹窄仍不能確診冠心病早期診斷策略第26頁急性冠脈綜合癥ACS胸痛特點(diǎn)心動圖改變盡快冠狀動脈血運(yùn)重建溶栓急診PCI確診ST段抬高型急性心梗危險分層和對應(yīng)治療確診非ST段抬高型心?；虿环€(wěn)定心絞痛可疑和不能確診者再觀察6~12小時測定心肌酶