復(fù)雜先心病術(shù)后早期循環(huán)管理的理念與技術(shù)

復(fù)雜先心病術(shù)后早期循環(huán)管理的理念與技術(shù)第1頁/共37頁小兒心外科ICU工作特點(diǎn)循環(huán)調(diào)整：作為術(shù)后調(diào)整的核心環(huán)節(jié)涉及的治療理念及治療技術(shù)促進(jìn)危重患兒手術(shù)后的快速康復(fù)小嬰兒自身的生理特點(diǎn)：器官發(fā)育不成熟、病情變化快、可調(diào)范圍小反應(yīng)性？預(yù)見性？第2頁/共37頁小兒心外科ICU的工作特點(diǎn)圍術(shù)期解剖、病理生理變化的基礎(chǔ)上心、肺相互作用體外循環(huán)影響藥理、機(jī)械輔助原理營養(yǎng)、感染預(yù)測術(shù)后恢復(fù)過程建立階段性的治療計(jì)劃第3頁/共37頁早期的循環(huán)評(píng)估評(píng)估：畸形矯治，手術(shù)效果心輸出量：氧供-氧耗方法：血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)(HR、BP、RAP、LAP)組織灌注參數(shù)（Lac、SvO2）:金標(biāo)準(zhǔn)超聲形態(tài)學(xué)評(píng)估:殘留畸形、心功能血管活性藥物用量+呼吸機(jī)輔助強(qiáng)度第4頁/共37頁循環(huán)評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)要結(jié)合解剖、病理生理特點(diǎn)LAP↓RAP↑——右心排血受阻TOF術(shù)后右心功能不全Fontan術(shù)后PVR↑PH危象第5頁/共37頁低心排的早期識(shí)別心臟手術(shù)后6～18h，CO降低20～30%體-肺血管阻力、心肌功能受損、心律失常警惕早期低心排：動(dòng)脈血壓不是敏感指標(biāo)Lac持續(xù)不降或增高，即使BP正常

發(fā)現(xiàn)或處理不及時(shí)：心跳驟停第6頁/共37頁低心排的常見原因術(shù)前心功能差畸形矯治不滿意心室切口過大、肌束切除過多、冠脈損傷術(shù)中心肌保護(hù)不良嚴(yán)重心律紊亂：AVB、交界性異位心動(dòng)過速急性心包填塞特殊手術(shù)：新生兒ASO術(shù)后6～12h一過性LV功能減低第7頁/共37頁低心排的處理第8頁/共37頁一、心率（律）CO呈心率依賴性未成熟心肌：新生兒左心病變（TAPVC、IAA）以140～160次/分為宜與心室起搏相比，房or房室順序起搏對(duì)CO更好瓣膜返流（MI、AI）者有利于減輕返流對(duì)CO影響不大的快速性心律失常不提倡急于藥物干預(yù)第9頁/共37頁二、前負(fù)荷——容量評(píng)估體液平衡的特殊性：CPB血液稀釋→全身容量超負(fù)荷有效循環(huán)血量不足大量胸液丟失體液向組織及第三間隙的轉(zhuǎn)移容量超負(fù)荷與有效循環(huán)血量不足并存第10頁/共37頁二、前負(fù)荷——容量調(diào)整容量調(diào)整：CPB后體液平衡紊亂自身的解剖、病理生理特點(diǎn)RAP8～12mmHg可維持滿意的CO特殊手術(shù)可適當(dāng)增加前負(fù)荷右室切口手術(shù)（重癥TOF、外管道）腔-肺動(dòng)脈連接術(shù)合并PH的手術(shù)第11頁/共37頁二、前負(fù)荷——毛細(xì)血管滲漏原因新生兒、小嬰兒血管內(nèi)皮發(fā)育不全受CPB影響更大臨床表現(xiàn)嚴(yán)重的全身性水腫，體重增加>10%大量腹水、胸水有效容量不穩(wěn)定：血壓波動(dòng)、少尿、膠體需求↑早期（CPB中）始→術(shù)后2～3d（重者3～5d）第12頁/共37頁二、前負(fù)荷——毛細(xì)血管滲漏容量的評(píng)估與調(diào)整正確評(píng)估出量：胸液+尿量+腹水+第三間隙量出為入，10～20ml/kg.d補(bǔ)充第三間隙丟失適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白，維持COP18～20mmHg維持血Ca2+﹥1.2mmol/L容量調(diào)整的目標(biāo)：早期：強(qiáng)調(diào)保證基本組織灌注（Lac、酸中毒）后期：體液回吸收，強(qiáng)化利尿+腹透→負(fù)平衡第13頁/共37頁三、后負(fù)荷嚴(yán)格控制SVR、PVR的增高識(shí)別誘因：缺氧、酸中毒、低溫、疼痛及時(shí)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑：米力農(nóng)、硝甘等新生兒、左心發(fā)育不良、嚴(yán)重PH尤其重要紫紺嚴(yán)重者或外周血管麻痹↑SVR調(diào)控外周血管張力：降溫、藥物同時(shí)呼吸機(jī)調(diào)控↓PVR第14頁/共37頁四、心肌收縮力——血管活性藥評(píng)估：容量、離子鈣、心率/律、鎮(zhèn)靜Fontan術(shù)后早期，需要一定的容量負(fù)荷克服增高的PVR，容量+鈣劑＞正性肌力藥聯(lián)合應(yīng)用多巴胺/副腎/米力農(nóng)改善心肌收縮功能同時(shí)，不引起SVR的增高應(yīng)用指征：新生兒及復(fù)雜畸形矯治術(shù)CPB時(shí)間長單心室手術(shù)（同時(shí)克服PVR及SVR）第15頁/共37頁特殊治療手段——腹膜透析應(yīng)用指征：早期嚴(yán)重低心排或合并血管滲漏，少尿各種原因?qū)е碌募毙阅I功能不全透析方法：減輕水負(fù)荷——低容量短周期：1～1.5h/次帶出毒素及代謝產(chǎn)物——適當(dāng)延長保留時(shí)間，監(jiān)測透析液中BUN、Cr與血中濃度相近第16頁/共37頁特殊治療手段——延遲關(guān)胸應(yīng)用指征：嚴(yán)重心肌水腫、右室舒張功能不良閉合胸骨出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)惡化術(shù)中難以壓迫的出血特殊心臟手術(shù)（Norwood）擇期應(yīng)用效果（OR）優(yōu)于床旁開胸（ICU）迅速緩解心臟受壓關(guān)胸:POD4第17頁/共37頁特殊治療手段——ECMO應(yīng)用指征停機(jī)后心室收縮無力，難以脫離體外循環(huán)機(jī)ICU內(nèi)進(jìn)展性心室功能障礙左室退化型TGA一期ASO心臟完全休息或卸負(fù)荷正性肌力藥物↓、器官缺血↓濾水→降低肺循環(huán)阻力，對(duì)RV尤其重要第18頁/共37頁循環(huán)恢復(fù)中特殊問題的處理第19頁/共37頁左心功能不全總體不常見左心病變或間隔病變：TAPVC、多發(fā)VSD、冠脈起源異常術(shù)中心肌保護(hù)不良臨床表現(xiàn)心動(dòng)過速、低血壓LAP↑組織灌注不良：代酸、乳酸↑、尿少左室擴(kuò)大或LVEF↓第20頁/共37頁左心功能不全治療原則保證基本灌注下，限制入量50ml/kg/dHR≧150次/分，心房或房室起搏血管擴(kuò)張劑控制血壓，控制LAP≦12mmHg鈣劑必要時(shí)超聲評(píng)估左心室功能，除外心包積液或填塞藥物難于控制者，盡早考慮ECMO輔助第21頁/共37頁右心功能不全與左心相比，較為常見術(shù)前右心室重度肥厚→嚴(yán)重舒張功能不良重度肺動(dòng)脈高壓右室切口（TOF）跨環(huán)補(bǔ)片術(shù)后右室負(fù)荷增大（NorwoodI期）第22頁/共37頁右心功能不全臨床表現(xiàn)右心排血受阻→體循環(huán)CO↓：低血壓、心動(dòng)過速、組織灌注不足肝臟增大治療原則“限制型”心室，↑RAP12～15mmHg鎮(zhèn)靜、肌松：降低心臟應(yīng)激反應(yīng)（1～2d）嚴(yán)格控制PVR↑:低溫、酸中毒、過度通氣/通氣不足，必要時(shí)NOi第23頁/共37頁右心功能不全治療原則合并有右室受壓、心肌水腫，延遲關(guān)胸是首選降低RV舒張末壓→RV容量負(fù)荷↑降低機(jī)械通氣對(duì)PVR的影響正性肌力藥物：不如左心室敏感，考慮劑量及療效（多巴胺/副腎/米力農(nóng)）早期ECMO輔助RV休息，卸負(fù)荷濾水，降PVR第24頁/共37頁肺動(dòng)脈高壓2w內(nèi)新生兒非限制性肺血流：共干、TECD、DORV肺靜脈高壓：梗阻性TAPVCPH→RV后負(fù)荷↑→右心功能不良PVR突然↑→急性右心排血受阻→體循環(huán)CO↓→

心跳驟停肺動(dòng)脈高壓危象第25頁/共37頁肺動(dòng)脈高壓的圍術(shù)期處理術(shù)前準(zhǔn)備：吸氧強(qiáng)心、利尿控制感染常規(guī)應(yīng)用超濾、改良超濾、CellSaver促進(jìn)炎性因子排出減輕肺間質(zhì)水腫，降低PVR有效減少了術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生第26頁/共37頁肺動(dòng)脈高壓的圍術(shù)期處理對(duì)高?；純罕苊獯碳みm當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛機(jī)械通氣策略：PH＞7.5,PCO228～35mmHg低濃度NO吸入：5～20ppm西地那非1～1.5mg/d口服對(duì)進(jìn)入“拔管期”患兒清醒狀態(tài)下的再評(píng)估：吸痰等刺激的反應(yīng)低劑量嗎啡（20～40ug/kg.h）減少應(yīng)激反應(yīng)第27頁/共37頁機(jī)械通氣在循環(huán)管理中的作用呼吸機(jī)支持輕型：麻醉過渡重癥：血流動(dòng)力學(xué)適應(yīng)，減輕心肺負(fù)擔(dān)平衡肺血流（體-肺分流、側(cè)支）呼吸機(jī)治療灌注肺或ARDSPH第28頁/共37頁小兒心臟術(shù)后機(jī)械通氣特點(diǎn)兼顧呼吸支持對(duì)呼吸、循環(huán)的雙重影響依不同年齡、病變特點(diǎn)選擇不同的模式及參數(shù)同一病人不同治療階段仍需動(dòng)態(tài)調(diào)整，不是一成不變的第29頁/共37頁心臟手術(shù)后特殊病人呼吸管理肺動(dòng)脈高壓灌注肺或ARDS調(diào)控肺血流或肺血管阻力：體-肺分流、Fontan類手術(shù)新生兒、小嬰兒第30頁/共37頁灌注肺或ARDS見于：重TOF、PAA、重癥感染病理：肺毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)→肺泡高蛋白性水腫；表面活性物質(zhì)消耗→肺萎陷→“小肺”臨床：頑固性低氧血癥、呼吸窘迫肺保護(hù)性通氣策略增加PEEP→減少滲出、肺復(fù)張?jiān)试S性高碳酸血癥：VT6～8ml/kg,PaCO260mmHg±，PH≥7.3，循環(huán)耐受程度

高頻通氣第31頁/共37頁調(diào)控肺血流或肺血管阻力見于紫紺復(fù)雜畸形行體-肺分流或Fontan手術(shù)分流過小或Fontan手術(shù)：同肺高壓處理分流過大：增加肺阻力（降低FiO2、VT，加大PEEP），PaCO245～50mmHg第32頁/共37頁新生兒及小嬰兒呼吸管理呼吸支持期間氧傷及氣壓傷呼吸模式：壓力切換模式

PaO260～80mmHg拔管后NCPAP：

生理特點(diǎn)（氣道細(xì)、喉軟骨軟化、膈肌麻痹）

NCPAP作用：快速良好濕化氣流減輕大、小氣道塌陷克服增高的氣道阻力減少呼吸功第33頁/共37頁2000~2002年39例NCPAP

治療前后呼吸循環(huán)參數(shù)變化(x±s)RR（次/分）HR（次/分）BP(mmHg)PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)治療前61±9163±16102±11/65±976±1858±21治療后20min56±8157±1393±9/61±584±1552±20治療后1h52±7151±12**91±9/60±593±1547±12治療后2h43±5**147±10**89±8/58±5106±14**44