中國(guó)城市醫(yī)療保障制度

第七章中國(guó)城市醫(yī)療保障制度1中國(guó)城市醫(yī)療保障制度第1頁(yè)第一節(jié)中國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度建立和演變中國(guó)城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保障開(kāi)始建立于中華人民共和國(guó)成立后1952年。國(guó)家公務(wù)員及相關(guān)人員享受由財(cái)政提供經(jīng)費(fèi)公費(fèi)醫(yī)療（publichealthservice）。企業(yè)職員享受由企業(yè)福利費(fèi)開(kāi)支勞保醫(yī)療(laborhealthservice)。P132-1342中國(guó)城市醫(yī)療保障制度第2頁(yè)成效與問(wèn)題P135公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度在保障職員身體健康和維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定等方面發(fā)揮了主動(dòng)作用。伴隨社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制確實(shí)立和國(guó)有企業(yè)改革不停深化，這種制度已難以處理市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下職員基本醫(yī)療保障問(wèn)題，主要弊端有以下四個(gè)方面：一是“多”，即國(guó)家和單位對(duì)職員醫(yī)療費(fèi)用包攬過(guò)多，職員不負(fù)擔(dān)或負(fù)擔(dān)極少醫(yī)療費(fèi)用，缺乏自我保障意識(shí)，財(cái)政和企業(yè)不堪重負(fù)。二是“快”，即對(duì)醫(yī)患雙方缺乏有效制約機(jī)制，醫(yī)療費(fèi)用增加過(guò)快，浪費(fèi)嚴(yán)重。3中國(guó)城市醫(yī)療保障制度第3頁(yè)據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)公費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用支出1953-1995年由1.05億元增加到112.6億元，增加106倍，而同期財(cái)政收入僅增加27倍；勞保醫(yī)療費(fèi)用支出1978-1996年由28億元增加到615億元，增加21倍，而同期職員工資收入僅增加8.6倍。4中國(guó)城市醫(yī)療保障制度第4頁(yè)三是“低”，即醫(yī)療保障以單位自我保障為主，職員醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)互濟(jì)程度低，管理和服務(wù)社會(huì)化程度低。四是“窄”，即醫(yī)療保障覆蓋面窄，改革開(kāi)放以后發(fā)展起來(lái)外商投資企業(yè)、股份制企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)及職員和個(gè)體工商戶(hù)，基本沒(méi)有納入社會(huì)醫(yī)療保障范圍。

5中國(guó)城市醫(yī)療保障制度第5頁(yè)第二節(jié)中國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革探索一、對(duì)公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度進(jìn)行改革和完善階段1985年以前P1381985-1992年P(guān)138－139（1）（2）（3）1992-1998年P(guān)1401994年“兩江”試點(diǎn)，1996年擴(kuò)大試點(diǎn)成效與問(wèn)題6中國(guó)城市醫(yī)療保障制度第6頁(yè)二、“統(tǒng)帳結(jié)合”醫(yī)療保險(xiǎn)模式探索“三段通道”模式P141-144基金籌集與支付主要優(yōu)點(diǎn)：互助共濟(jì)性強(qiáng)。公平性好。職員醫(yī)療保障水平得到了提升。成效：（1）（2）（3）問(wèn)題：統(tǒng)籌基金超支。表7－17中國(guó)城市醫(yī)療保障制度第7頁(yè)“板塊結(jié)合”模式P144-145基金籌集與支付海南、深圳詳細(xì)做法優(yōu)點(diǎn)：約束力強(qiáng)。管理難度相對(duì)小。主要缺點(diǎn)：個(gè)人負(fù)擔(dān)。表7－28中國(guó)城市醫(yī)療保障制度第8頁(yè)“三金管理”模式P146社會(huì)統(tǒng)籌金企業(yè)調(diào)劑金個(gè)人賬戶(hù)金P147圖7－29中國(guó)城市醫(yī)療保障制度第9頁(yè)中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革進(jìn)程194919591969197919891999000102030405公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度建立提升社會(huì)化管理，費(fèi)用控制，探索建立新型城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險(xiǎn)制度年度控制費(fèi)用為中心，對(duì)公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度進(jìn)行改革和完善85年前主要針對(duì)需方、實(shí)施費(fèi)用分擔(dān)1985-1992年對(duì)醫(yī)院進(jìn)行控制94年兩江試點(diǎn)96年擴(kuò)大試點(diǎn)98年基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度三改并舉特殊人群醫(yī)保多層次醫(yī)療保障體系新型農(nóng)村合作醫(yī)療10中國(guó)城市醫(yī)療保障制度第10頁(yè)第三節(jié)中國(guó)城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立中國(guó)職員醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革任務(wù)和基本標(biāo)準(zhǔn)將原來(lái)公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度實(shí)施統(tǒng)一管理，在全國(guó)范圍內(nèi)建立城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。改革所要處理主要問(wèn)題，一是切實(shí)處理職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)；二是有效控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增加。11中國(guó)城市醫(yī)療保障制度第11頁(yè)改革基本標(biāo)準(zhǔn)，是“基本水平、廣泛覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合”?！盎舅健笔侵富踞t(yī)療保險(xiǎn)水平要和我國(guó)社會(huì)主義初級(jí)階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)，對(duì)應(yīng)籌資水平要依據(jù)當(dāng)前我國(guó)財(cái)政和企業(yè)承受能力確定，只能保障職員基本醫(yī)療需求；“廣泛覆蓋”是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)要覆蓋城鎮(zhèn)全部用人單位和職員，不論是國(guó)有單位，還是非國(guó)有單位，不論是效益好企業(yè)，還是效益差企業(yè)，都要參加基本醫(yī)療醫(yī)療保險(xiǎn)。12中國(guó)城市醫(yī)療保障制度第12頁(yè)“雙方負(fù)擔(dān)”，實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由單位和個(gè)人共同合理負(fù)擔(dān)；“統(tǒng)帳結(jié)合”是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶(hù)相結(jié)合，建立醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶(hù)，并明確各自支付范圍，統(tǒng)籌基金主要支付大額醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人帳戶(hù)主要支付小額醫(yī)療費(fèi)用。13中國(guó)城市醫(yī)療保障制度第13頁(yè)城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架建立合理分擔(dān)共同繳費(fèi)機(jī)制；建立統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)制度；建立統(tǒng)賬分開(kāi)，范圍明確支付機(jī)制；建立有效制約醫(yī)療服務(wù)管理機(jī)制；建立統(tǒng)一社會(huì)化管理服務(wù)體制；建立完善有效監(jiān)管機(jī)制。14中國(guó)城市醫(yī)療保障制度第14頁(yè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和個(gè)人共同繳納，表達(dá)國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)強(qiáng)制特征和權(quán)力與義務(wù)統(tǒng)一。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位和個(gè)人共同繳納，不但能夠擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)資金起源，更主要是明確了單位和職員責(zé)任，增強(qiáng)個(gè)人自我保障意識(shí)。15中國(guó)城市醫(yī)療保障制度第15頁(yè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由社會(huì)統(tǒng)籌使用統(tǒng)籌基金和個(gè)人專(zhuān)題使用個(gè)人帳戶(hù)基金組成。個(gè)人繳費(fèi)全部劃入個(gè)人帳戶(hù)，單位繳費(fèi)按30％左右劃入個(gè)人帳戶(hù)，其余部分建立統(tǒng)籌基金。個(gè)人帳戶(hù)專(zhuān)題用于本人醫(yī)療費(fèi)用支出，能夠結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，本金和利息歸個(gè)人全部。

16中國(guó)城市醫(yī)療保障制度第16頁(yè)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶(hù)確定各自支付范圍，統(tǒng)籌基金主要支付住院（大額）醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人帳戶(hù)主要支付門(mén)診（小額）醫(yī)療費(fèi)用。統(tǒng)籌基金要有嚴(yán)格起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。17中國(guó)城市醫(yī)療保障制度第17頁(yè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍僅限于要求基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用；對(duì)提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店實(shí)施定點(diǎn)管理；社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店）要按協(xié)議要求結(jié)算方法進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。18中國(guó)城市醫(yī)療保障制度第18頁(yè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施一定統(tǒng)籌層次社會(huì)經(jīng)辦，標(biāo)準(zhǔn)上以地級(jí)市為統(tǒng)籌層次，由統(tǒng)籌地域社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基金統(tǒng)一征繳、使用和管理，確保基金足額征繳、合理使用和及時(shí)支付。19中國(guó)城市醫(yī)療保障制度第19頁(yè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)施財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理；社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全規(guī)章制度；統(tǒng)籌地域要設(shè)置基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)監(jiān)督組織，加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督。20中國(guó)城市醫(yī)療保障制度第20頁(yè)城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要內(nèi)容P151職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率水平國(guó)務(wù)院44號(hào)文件：6%+2%=8%單基數(shù)籌資21中國(guó)城市醫(yī)療保障制度第21頁(yè)起付標(biāo)準(zhǔn)職員年平均工資10％左右最高支付限額職員年工資4倍左右統(tǒng)籌基金支付段起付線(xiàn)以上、封頂線(xiàn)以下個(gè)人也要自付一定百分比詳細(xì)標(biāo)準(zhǔn)由各地制訂統(tǒng)籌基金支付部分自付部分自付部分起付線(xiàn)封頂線(xiàn)政策要求社會(huì)統(tǒng)籌基金支付范圍22中國(guó)城市醫(yī)療保障制度第22頁(yè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次標(biāo)準(zhǔn)上“亦市亦縣”實(shí)施屬地管理管理和服務(wù)社會(huì)化23中國(guó)城市醫(yī)療保障制度第23頁(yè)基本醫(yī)療內(nèi)涵P153基本醫(yī)療是指適應(yīng)絕大多數(shù)參保職員必要醫(yī)療需求、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)采取適宜技術(shù)所能提供、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金有能力支付醫(yī)療服務(wù)。24中國(guó)城市醫(yī)療保障制度第24頁(yè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行管理管理模式勞動(dòng)保障部門(mén)管理管理伎倆法律與行政25中國(guó)城市醫(yī)療保障制度第25頁(yè)行政方式與法律方式比較行政伎倆法律伎倆強(qiáng)制性低高權(quán)威性低高意志表示領(lǐng)導(dǎo)者，由領(lǐng)導(dǎo)者威信和職權(quán)來(lái)影響國(guó)家意志，國(guó)家強(qiáng)制力確保實(shí)施穩(wěn)定性靈活，普通針對(duì)詳細(xì)情況制訂，適用處理個(gè)別情況穩(wěn)定，含有普遍約束力，適適用于經(jīng)常重復(fù)出現(xiàn)情況26中國(guó)城市醫(yī)療保障制度第26頁(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理內(nèi)容基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)藥店管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核與支付參保單位與參保人管理27中國(guó)城市醫(yī)療保障制度第27頁(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金平衡基金超支考慮1、費(fèi)用控制監(jiān)督管理2、費(fèi)用準(zhǔn)確測(cè)算3、保險(xiǎn)覆蓋范圍基金結(jié)余考慮1、擴(kuò)大保障范圍2、降低自付百分比3、購(gòu)置特種定向債券籌資支付收入賬戶(hù)支出賬戶(hù)收支平衡財(cái)政專(zhuān)戶(hù)28中國(guó)城市醫(yī)療保障制度第28頁(yè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金勞動(dòng)保障行政管理審計(jì)部門(mén)監(jiān)督管理財(cái)政部門(mén)監(jiān)督管理各利益方社會(huì)監(jiān)督基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理29中國(guó)城市醫(yī)療保障制度第29頁(yè)為職員選擇合理醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目繁多，價(jià)格差異大基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能提供基本水平保障采取經(jīng)濟(jì)學(xué)與醫(yī)學(xué)相結(jié)合方法基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施范圍與標(biāo)準(zhǔn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍30中國(guó)城市醫(yī)療保障制度第30頁(yè)診療和治療項(xiàng)目包含：醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)醫(yī)療儀器、設(shè)備醫(yī)用材料納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍條件診療必須、安全有效、費(fèi)用適宜有收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)協(xié)議范圍內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理P18831中國(guó)城市醫(yī)療保障制度第31頁(yè)國(guó)家采取排除法確定不予支付范圍：非臨床診療必需、效果不確定、特需醫(yī)療等項(xiàng)目部分支付范圍：臨床診療必需、效果確定但輕易濫用項(xiàng)目各地按準(zhǔn)入或排除法制訂詳細(xì)目錄基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理32中國(guó)城市醫(yī)療保障制度第32頁(yè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理P1921、基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理意義2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施定義3、確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)基本標(biāo)準(zhǔn)4、基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)5、參保人就診時(shí)自主選擇醫(yī)療服務(wù)設(shè)施權(quán)利6、各級(jí)勞動(dòng)保障部門(mén)管理職責(zé)33中國(guó)城市醫(yī)療保障制度第33頁(yè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理P1831、基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理形式2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄制訂3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)藥品費(fèi)用給付4、《醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》調(diào)整34中國(guó)城市醫(yī)療保障制度第34頁(yè)方式：制訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄制訂目錄標(biāo)準(zhǔn)與考慮原因滿(mǎn)足臨床治療基本需要，兼顧地域經(jīng)濟(jì)差異和用藥習(xí)慣，堅(jiān)持中西醫(yī)并重確保用藥安全有效，勉勵(lì)支持醫(yī)藥科技進(jìn)步，確保新舊管理方法平穩(wěn)過(guò)渡要有科學(xué)性、權(quán)威性、公正性基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理35中國(guó)城市醫(yī)療保障制度第35頁(yè)納入條件：必須是臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、市場(chǎng)確保供給藥品，而且必須滿(mǎn)足以下條件之一中華人民共和國(guó)藥典收載取得國(guó)家藥品監(jiān)督部門(mén)標(biāo)準(zhǔn)國(guó)家藥品監(jiān)督部門(mén)同意進(jìn)口藥典部頒進(jìn)口基本保險(xiǎn)目錄基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理36中國(guó)城市醫(yī)療保障制度第36頁(yè)不能納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品主要起營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)作用藥品部分可入藥動(dòng)物及其臟器，干水果類(lèi)用中藥材和中藥飲片泡制各類(lèi)酒制劑各類(lèi)藥品中果味制劑，口服泡騰劑血液制品、蛋白類(lèi)制品其它基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理37中國(guó)城市醫(yī)療保障制度第37頁(yè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理目錄組成份三部分西藥中成藥中藥飲片西藥和中成藥：按準(zhǔn)入法制訂，列通用名，標(biāo)注劑型，分甲、乙兩類(lèi)中藥飲片部分按排除法制訂38中國(guó)城市醫(yī)療保障制度第38頁(yè)39中國(guó)城市醫(yī)療保障制度第39頁(yè)、、國(guó)家基本醫(yī)保藥品目錄中成藥甲類(lèi)575135823154987833乙類(lèi)688西藥甲類(lèi)9133151027(1031*)3491140（*1160*4）乙類(lèi)712791民族藥品4745不予支付費(fèi)用中藥飲片單方10112999127+19928+1復(fù)方2828+1

*包含工傷保險(xiǎn)用藥*生育保險(xiǎn)40中國(guó)城市醫(yī)療保障制度第40頁(yè)參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥，也可持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥根本是引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制：醫(yī)院與醫(yī)院之間醫(yī)院與藥店之間醫(yī)生與醫(yī)生之間提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量競(jìng)爭(zhēng)降低服務(wù)成本定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥店管理P17941中國(guó)城市醫(yī)療保障制度第41頁(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿申請(qǐng)，公平競(jìng)爭(zhēng)所申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)行資格審查取得定點(diǎn)資格名單要向社會(huì)公布參保人自己可選擇定點(diǎn)就醫(yī)單位社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署服務(wù)協(xié)議或協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理42中國(guó)城市醫(yī)療保障制度第42頁(yè)參保人選擇權(quán)力：可選3－5家綜合性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)其中包含1－2家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可依據(jù)需要更換定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可到全部定點(diǎn)專(zhuān)科與中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)在所在統(tǒng)籌地域范圍內(nèi)可自主決定是否持處方外購(gòu)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理43中國(guó)城市醫(yī)療保障制度第43頁(yè)零售藥店自愿申請(qǐng)勞動(dòng)保障部門(mén)進(jìn)行資格審查社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與之簽署協(xié)議定點(diǎn)服務(wù)限定在處方外配參保人自愿決定醫(yī)生處方要加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)用章醫(yī)師審核簽字并備查定點(diǎn)零售藥店管理44中國(guó)城市醫(yī)療保障制度第44頁(yè)社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)藥店簽署服務(wù)協(xié)議---明確權(quán)利和義務(wù)平等協(xié)議服務(wù)人群服務(wù)范圍服務(wù)內(nèi)容服務(wù)質(zhì)量結(jié)算辦法費(fèi)用審核與控制定點(diǎn)實(shí)施協(xié)議（協(xié)議）管理45中國(guó)城市醫(yī)療保障制度第45頁(yè)按收支平衡標(biāo)準(zhǔn)，確定基金支出總量預(yù)定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額外控制指標(biāo)選擇付費(fèi)方式，并依據(jù)合理填補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)成本確定對(duì)應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)制訂考評(píng)辦法，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為簡(jiǎn)化手續(xù)，方便結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理46中國(guó)城市醫(yī)療保障制度第46頁(yè)對(duì)參保單位與參保人員管理對(duì)參保單位登記管理業(yè)務(wù)管理政策宣傳與業(yè)務(wù)培訓(xùn)對(duì)參保人員就醫(yī)管理47中國(guó)城市醫(yī)療保障制度第47頁(yè)從醫(yī)保角度談“哈醫(yī)大一院醫(yī)生無(wú)辜被殺”事件。48中國(guó)城市醫(yī)療保障制度第48頁(yè)第四節(jié)多層次醫(yī)療保障體系49中國(guó)城市醫(yī)療保障制度第49頁(yè)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療救助50中國(guó)城市醫(yī)療保障制度第50頁(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)形式國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助civilservantsupplementarymedicalinsurance企業(yè)（行業(yè)）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)enterpriseortradesupplementarymedicalinsurance商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)51中國(guó)城市醫(yī)療保障制度第51頁(yè)國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助目標(biāo)與思緒

P154－155國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。詳細(xì)方法另行制訂。關(guān)于實(shí)施國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助意見(jiàn)

(二０００年四月二十九日)52中國(guó)城市醫(yī)療保障制度第52頁(yè)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)

制度決定國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)

為了不降低一些特定行業(yè)職員現(xiàn)有醫(yī)療消費(fèi)水平，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上，作為過(guò)渡辦法，允許建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額４％以?xún)?nèi)部分，從職員福利費(fèi)中列支，福利費(fèi)不足列支部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門(mén)核準(zhǔn)后列入成本。53中國(guó)城市醫(yī)療保障制度第53頁(yè)按照經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能夠劃分為幾個(gè)形式社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦強(qiáng)制型附加醫(yī)療保險(xiǎn)由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)方案基礎(chǔ)上以社會(huì)保險(xiǎn)形式強(qiáng)制性籌集大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金，詳細(xì)承接機(jī)構(gòu)由社保機(jī)構(gòu)本身也能夠由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一投保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)充當(dāng)。54中國(guó)城市醫(yī)療保障制度第54頁(yè)社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦強(qiáng)制型附加醫(yī)療保險(xiǎn)城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂補(bǔ)充保險(xiǎn)籌資補(bǔ)充保險(xiǎn)保險(xiǎn)限額開(kāi)啟時(shí)間北京5.0萬(wàn)元單位1%工資額個(gè)人3元/月門(mén)急診2萬(wàn)元住院10萬(wàn)元.4.1上海5.6萬(wàn)元單位2%工資額封頂線(xiàn)以上費(fèi)用80%.12.1南京4萬(wàn)元每人每年60元15萬(wàn)元.355中國(guó)城市醫(yī)療保障制度第55頁(yè)商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)承接城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂補(bǔ)充保險(xiǎn)籌資補(bǔ)充保險(xiǎn)保險(xiǎn)限額開(kāi)啟時(shí)間廈門(mén)4萬(wàn)元每人每年28.8元（個(gè)帳22.8，統(tǒng)籌6）15萬(wàn)元1997.7.1珠海4.5萬(wàn)元每人每年30元（統(tǒng)籌基金支付）15.5萬(wàn)元1997.7.1天津4萬(wàn)元每人每年36元（個(gè)帳支付）15萬(wàn)元.5鄭州3.035萬(wàn)元每人每年50元18萬(wàn)元.156中國(guó)城市醫(yī)療保障制度第56頁(yè)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)舉行自愿型補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)成都實(shí)施四個(gè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案，住院補(bǔ)充（3種）門(mén)診補(bǔ)充，由行政區(qū)域內(nèi)全部用人單位職員自愿參加。57中國(guó)城市醫(yī)療保障制度第57頁(yè)非營(yíng)利性組織舉行志愿性職員互助保障上海、南京：達(dá)80%，每人每年每份交納40元，每人最多交納5份，首發(fā)重大疾病或意外傷害，可按交納份額一次性領(lǐng)取補(bǔ)助待遇，每份支付8000元。58中國(guó)城市醫(yī)療保障制度第58頁(yè)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為各國(guó)政府或社會(huì)公共醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充或附加形式，是世界各國(guó)通行做法。國(guó)家作用特點(diǎn)人口覆蓋率加拿大公共保險(xiǎn)補(bǔ)充只覆蓋省公共保險(xiǎn)不覆蓋醫(yī)療服務(wù)德國(guó)公共保險(xiǎn)替換保險(xiǎn)放棄法定社會(huì)保險(xiǎn)人不能重新加入社會(huì)保險(xiǎn)10％英國(guó)公共保險(xiǎn)補(bǔ)充覆蓋搶救服務(wù)，NHS補(bǔ)充或替換12％美國(guó)非medicaremedicaid者自愿保險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)稅前列支65歲以下80％59中國(guó)城市醫(yī)療保障制度第59頁(yè)社會(huì)醫(yī)療救助

最低層次

適用對(duì)象

60中國(guó)城市醫(yī)療保障制度第60頁(yè)中國(guó)第一部社會(huì)保障情況和政策白皮書(shū)

醫(yī)療保險(xiǎn)方面在建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度同時(shí)，為滿(mǎn)足不一樣參保人員醫(yī)療需求，國(guó)家建立和完善多層次醫(yī)療保障體系，減輕參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。各地域依據(jù)實(shí)際情況，普遍建立了大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助制度，其資金起源主要由個(gè)人或企業(yè)繳費(fèi)，以處理超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上醫(yī)療費(fèi)用。61中國(guó)城市醫(yī)療保障制度第61頁(yè)國(guó)家勉勵(lì)企業(yè)為職員建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，主要用于處理企業(yè)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇以外醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額４％以?xún)?nèi)部分，從成本中列支。針對(duì)國(guó)家公務(wù)員及原享受公費(fèi)醫(yī)療事業(yè)單位人員，建立公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度。國(guó)家逐步建立主要由政府投入支持社會(huì)醫(yī)療救助制度，為特殊困難群體提供基本醫(yī)療保障。中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院新聞辦公室

九月北京62中國(guó)城市醫(yī)療保障制度第62頁(yè)第五節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革配套政策一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革主要政策：1.分類(lèi)管理2.內(nèi)部改革3.健全醫(yī)療服務(wù)體系4.藥品收支兩條線(xiàn)二、藥品價(jià)格