顯微鏡下結(jié)腸炎專家講座

顯微鏡下結(jié)腸炎指是:有慢性水樣腹瀉癥狀，但纖維結(jié)腸鏡檢見到結(jié)腸黏膜基本正常，而在組織學(xué)檢驗有異常表現(xiàn)綜合征。顯微鏡下結(jié)腸炎專家講座第1頁分兩種類型：一、膠原性結(jié)腸炎。二、淋巴細胞性結(jié)腸炎。顯微鏡下結(jié)腸炎專家講座第2頁二者都有上皮內(nèi)淋巴細胞增生，黏膜固有層內(nèi)急、慢性炎癥細胞浸潤，膠原性結(jié)腸炎上皮還有增厚膠原層。醫(yī)學(xué)界對此方面認識也只有二三十年時間。現(xiàn)在對它自發(fā)性原因已經(jīng)有了深入認識和了解。顯微鏡下結(jié)腸炎專家講座第3頁當前對顯微鏡下結(jié)腸炎及其亞型報道很多，治療方面也有了相當大進展。近年國外對顯微鏡下結(jié)腸炎報道顯著增多。本病有時和潰瘍性結(jié)腸炎早期及緩解期不輕易區(qū)分。顯微鏡下結(jié)腸炎專家講座第4頁1994年法國報道了第一例顯微鏡下結(jié)腸炎。之后在瑞典、西班牙和冰島對顯微鏡下結(jié)腸炎都有了報道和流行病學(xué)調(diào)查。短期調(diào)查得到發(fā)病率有顯著增加趨勢：顯微鏡下結(jié)腸炎專家講座第5頁膠原性結(jié)腸炎發(fā)病率0.6—5.2/100000人口淋巴細胞性結(jié)腸炎發(fā)病率3.7---4.0/100000人口顯微鏡下結(jié)腸炎專家講座第6頁近幾年在冰島許多地域，尤其是炎性腸病高發(fā)地域，膠元性結(jié)腸炎和淋巴細胞性結(jié)腸炎發(fā)病率超出了潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病發(fā)病率。伴隨診療水平提升，其發(fā)病率和患病率都在增加。顯微鏡下結(jié)腸炎專家講座第7頁顯微鏡下結(jié)腸炎好發(fā)于中老年婦女，發(fā)病年紀為58—68歲。男女百分比為1：4.8—1：9.0。即使中年男女淋巴細胞性結(jié)腸炎發(fā)病率是近似，但其百分比也在1：2.7到1：5.0之間。顯微鏡下結(jié)腸炎專家講座第8頁顯微鏡下結(jié)腸炎發(fā)病機制還不清楚。現(xiàn)在有了很多假設(shè)，表一中總結(jié)了一些。顯微鏡下結(jié)腸炎專家講座第9頁表1膠原性與淋巴細胞性結(jié)腸炎病因?qū)W和發(fā)病機理顯微鏡下結(jié)腸炎專家講座第10頁兩種類型顯微鏡下結(jié)腸炎都是女性多發(fā)，提醒可能和本身免疫或體內(nèi)激素相關(guān)。家族性也有報道，不過否與PLA相關(guān)還有爭論。感染性原因也有爭論。長久觀察發(fā)覺一個未命名腸壁抗原可能是顯微鏡下結(jié)腸炎炎性基礎(chǔ)。顯微鏡下結(jié)腸炎可能是許多變異共同表現(xiàn)。顯微鏡下結(jié)腸炎專家講座第11頁臨床特征及自然病程顯微鏡下結(jié)腸炎臨床特征；可表現(xiàn)為漸進性或急性發(fā)作水樣腹瀉,可伴有腹部絞痛、體重減輕。顯微鏡下結(jié)腸炎專家講座第12頁顯微鏡下結(jié)腸炎伴隨本身免疫性疾病（如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、甲狀腺疾?。┌俜直纫撸０橛醒良泳o、抗核抗體陽性。顯微鏡下結(jié)腸炎專家講座第13頁當腹部疾患未治療時，可造成結(jié)腸上皮輕度淋巴細胞樣改變，此種改變在膠原性結(jié)腸炎和淋巴細胞性結(jié)腸炎回腸末端也可見到。所以當顯微鏡下結(jié)腸炎藥品治療無效時正確選擇是進行小腸活檢。顯微鏡下結(jié)腸炎專家講座第14頁對那些已進無谷膠飲食、腹部癥狀仍不緩解患者也應(yīng)考慮顯微鏡下結(jié)腸炎可能。顯微鏡下結(jié)腸炎專家講座第15頁結(jié)腸鏡檢只有20%--30%患者見到輕度水腫、紅班、和血管改變。大部分鏡檢顯示黏膜基本正常。顯微鏡下結(jié)腸炎專家講座第16頁組織學(xué)檢驗結(jié)、直腸組織學(xué)改變尚不確定。歐洲人群調(diào)查發(fā)覺直腸組織學(xué)異常占1/3。普通對降結(jié)腸活檢即可確診，但對高度懷疑者仍需做全結(jié)腸活檢。左右結(jié)腸均可取到病變組織，但右半結(jié)腸診療率高一些。顯微鏡下結(jié)腸炎專家講座第17頁組織活檢發(fā)覺兩種亞型上皮細胞內(nèi)都有淋巴細胞增多，在10%以上（100個上皮細胞內(nèi)淋巴細胞超出10個），這種改變在表面上皮內(nèi)比隱窩內(nèi)更顯著，黏膜固有層增生，有急性和慢性炎性細胞彌漫，與潰瘍性結(jié)腸炎不一樣是，其隱窩結(jié)構(gòu)依然存在，盡管也伴有中性粒細胞性炎癥。顯微鏡下結(jié)腸炎專家講座第18頁即使診療膠原性結(jié)腸炎必須有增厚上皮下膠原，但僅有此一點是不能確診。顯微鏡下結(jié)腸炎專家講座第19頁膠原性結(jié)腸炎和淋巴性結(jié)腸炎雖影響生活質(zhì)量，但其病程仍為良性。至今沒有轉(zhuǎn)化為結(jié)、直腸癌病例報道。顯微鏡下結(jié)腸炎專家講座第20頁治療對顯微鏡下結(jié)腸炎治療開始都是憑經(jīng)驗，都沒經(jīng)過論證。直到最近才有了關(guān)于治療隨機對照試驗，包含止瀉藥、氨基水楊酸藥品、免疫抑制劑及手術(shù)療法。顯微鏡下結(jié)腸炎專家講座第21頁其中2個最大淋巴細胞性和膠原性結(jié)腸炎病例組值得仔細研究，一個是對瑞典163例膠原性結(jié)腸炎患者進行調(diào)查，發(fā)覺最有效治療是止瀉藥和糖皮制激素。顯微鏡下結(jié)腸炎專家講座第22頁另一個是對Mayo診所188例淋巴細胞性結(jié)腸炎患者回顧性調(diào)查，發(fā)覺止瀉藥、糖皮制激素及次水楊酸鉍是最有效治療。顯微鏡下結(jié)腸炎專家講座第23頁這兩個試驗還得出考來烯氨和氨基水楊酸類藥品（柳氮磺胺吡啶、5-氨基水楊酸、偶氮水楊酸）中度有效。顯微鏡下結(jié)腸炎專家講座第24頁在次水楊酸鉍前瞻性研究試驗中，予8粒（每粒262mg）口服，每日1次治療結(jié)腸炎兩個亞型，結(jié)果顯示都有效，其中12例完全緩解。顯微鏡下結(jié)腸炎專家講座第25頁在試驗第8周結(jié)束時，患者大便量和次數(shù)顯著改進，有趣是次水楊酸鉍比普通止瀉藥有效，也就是在試驗結(jié)束時，病例組織病理學(xué)有了顯著改進，大部分患者經(jīng)過平均21個月治療后，都取得了臨床緩解。顯微鏡下結(jié)腸炎專家講座第26頁迄今為止，已報道了4個關(guān)于顯微鏡下結(jié)腸炎治療對照隨機試驗。其中較小一組試驗中對淋巴細胞性和膠原性結(jié)腸炎治療發(fā)覺，止瀉藥顯著降低了大便量和次數(shù)，組織學(xué)顯著改進者達86%（而空白對照組只有17%有緩解）。顯微鏡下結(jié)腸炎專家講座第27頁另外3個試驗是研究改進糖皮制激素藥（布地奈德緩釋劑：Entocort和Budenofalk）治療膠原性結(jié)腸炎效果。布地奈德治療膠原性結(jié)腸炎，能到達臨床緩解，顯著優(yōu)于撫慰劑，緩解率為57%~100%而且組織學(xué)緩解率也顯著高于對照組。顯微鏡下結(jié)腸炎專家講座第28頁兩個試驗組報道了隨訪資料：許多接收布地奈得治療患者要求在8周試驗期結(jié)束后繼續(xù)治療，因為他們以為癥狀復(fù)發(fā)是藥品減量造成。顯微鏡下結(jié)腸炎專家講座第29頁但經(jīng)試驗驗證，布地奈德非常輕易耐藥，而且試驗組和對照組之間，唐皮質(zhì)激素相關(guān)不良反應(yīng)并沒有顯著差異。對膠原性結(jié)腸炎治療分析得出Cochrane數(shù)值為12.3（95%CI=5.5~27）。顯微鏡下結(jié)腸炎專家講座第30頁換個角度分析，膠原性結(jié)腸炎患者經(jīng)布地奈德治療后緩解人數(shù)是服用撫慰劑緩解人數(shù)12倍，而需用布地奈德再次誘導(dǎo)緩解患者只有2人。顯微鏡下結(jié)腸炎專家講座第31頁從而能夠得出結(jié)論，布地奈德治療膠原性結(jié)腸炎有效，另外，次水楊酸鉍也有微弱作用（這里沒相關(guān)于淋巴細胞性結(jié)腸炎治療試驗報道，是因為該病患者較少）。顯微鏡下結(jié)腸炎專家講座第32頁依據(jù)這些試驗結(jié)果，我們怎樣來規(guī)范顯微鏡下結(jié)腸炎治療呢？在隨機對照試驗中，止瀉藥是安全有效，所以他們應(yīng)作為治療一線藥。顯微鏡下結(jié)腸炎專家講座第33頁不過，從前瞻性試驗和Fine隨機對照試驗我們能夠發(fā)覺次水楊酸鉍有著不可忽略特殊作用。對那些一線藥治療無效患者應(yīng)予布地奈得治療8周顯微鏡下結(jié)腸炎專家講座第34頁當前對布地奈德鞏固治療顯微鏡下結(jié)腸炎作用還不清楚，即使有資料顯示以布地奈得鞏固治療克羅恩病2年是安全。對那些使用布地奈得無效或不能耐受患者，應(yīng)考慮使用巴柳氨、5-氨基水楊酸或考來烯氨。顯微鏡下結(jié)腸炎專家講座第35頁假如以上治療都無效，則應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑，如硫唑嘌呤，少數(shù)病例則需做外科手術(shù)來緩解癥狀。當前我們治療淋巴細胞性結(jié)腸炎方法是和膠原性結(jié)腸炎一樣，未來對顯微鏡下結(jié)腸炎治療則會集中研究淋巴