基本醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)

基本醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)

醫(yī)院部分-09模板基本醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)第1頁(yè)第一章人社局醫(yī)保管理體系本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要制度各管理部門職責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)關(guān)系第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系基本醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)第2頁(yè)本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要制度按照待遇享受劃分能夠歸納成五項(xiàng)，分別是住院待遇、普通門急診待遇、門診特殊病待遇、居民生育補(bǔ)助待遇、意外傷害保險(xiǎn)待遇。按照醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)項(xiàng)目劃分能夠歸納為“三目、兩定、一結(jié)算”。“三目”是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療設(shè)施目錄和服務(wù)項(xiàng)目目錄；“兩定”是指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店；“一結(jié)算”是指醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付方式。另外，本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)還有較為完善信息化體系，并逐步加強(qiáng)了就醫(yī)診療監(jiān)督管理工作。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)第3頁(yè)醫(yī)療（生育）保險(xiǎn)處詳細(xì)職能確定本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)政策、發(fā)展規(guī)劃和改革實(shí)施意見(jiàn)并組織實(shí)施；擬訂城鎮(zhèn)職員醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金管理方法；擬訂醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)；擬訂定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店審定管理、監(jiān)督及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方法；擬訂企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、門（急）診大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助、大額醫(yī)療費(fèi)救助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等政策并組織實(shí)施；

基本醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)第4頁(yè)信息中心詳細(xì)職能信息中心主要負(fù)責(zé)社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)，社會(huì)保障卡管理等工作。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)第5頁(yè)社險(xiǎn)中心各部門詳細(xì)職能全市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，主要從事養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育保險(xiǎn)基金籌集、支付和管理工作，負(fù)責(zé)依照國(guó)家和本市相關(guān)政策，制訂各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦管理要求并組織實(shí)施。按照行政區(qū)劃，在全市18個(gè)區(qū)縣和開(kāi)發(fā)區(qū)、保稅區(qū)、新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園區(qū)共設(shè)有21個(gè)分中心和1個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算中心。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)第6頁(yè)社險(xiǎn)中心各部門詳細(xì)職能基金征繳處負(fù)責(zé)參保單位和人員社會(huì)保險(xiǎn)登記、增減變動(dòng)，以及保險(xiǎn)費(fèi)征繳工作；業(yè)務(wù)二處負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理工作；審計(jì)稽核處于醫(yī)療保險(xiǎn)方面負(fù)責(zé)參?；颊呔歪t(yī)、購(gòu)藥及定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)診療行為監(jiān)督檢驗(yàn)；醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算中心負(fù)責(zé)住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇審核支付工作。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)第7頁(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門

與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)關(guān)系當(dāng)前，全市正在不停深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)作為共同參加者,雙方從不一樣角度服務(wù)于同一個(gè)對(duì)象，都是為了人民群眾健康。在服務(wù)過(guò)程中，因?yàn)殡p方所處地位、負(fù)擔(dān)義務(wù)不一樣，在服務(wù)管理和費(fèi)用結(jié)算管理方面有很多需要磨合完善之處。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)第8頁(yè)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理部門在醫(yī)保制度運(yùn)行中含有主要地位和作用。伴隨基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革深入深化，參保人員越來(lái)越多，醫(yī)、保、患三者之間關(guān)系日益親密，怎樣在有限醫(yī)?；鹋c患者無(wú)限醫(yī)療需求及醫(yī)療供給服務(wù)三者之間尋求平衡支點(diǎn)，這是制度改革關(guān)鍵。全部醫(yī)改相關(guān)政策最終都將集中反應(yīng)到定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)。能夠說(shuō)，定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理部門是醫(yī)療保險(xiǎn)政策及管理神經(jīng)末梢，是謀化實(shí)施醫(yī)改新政參加者、執(zhí)行者，是服務(wù)參保患者、規(guī)范參保人員就醫(yī)和醫(yī)療行為一線工作者，是醫(yī)?；鹗亻T人，是溝通醫(yī)保患三方最好橋梁。醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門

與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)關(guān)系（二）

基本醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)第9頁(yè)第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系第一節(jié)醫(yī)院醫(yī)保組織架構(gòu)第二節(jié)醫(yī)院醫(yī)保管理與考評(píng)第三節(jié)優(yōu)化醫(yī)保管理流程第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系基本醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)第10頁(yè)第一節(jié)醫(yī)院醫(yī)保組織架構(gòu)伴隨基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立，在醫(yī)院成立醫(yī)療保險(xiǎn)管理職能部門，建立完善管理體系，對(duì)完成醫(yī)療保險(xiǎn)任務(wù)十分主要。一、主管院領(lǐng)導(dǎo)二、醫(yī)保管理部門三、醫(yī)保管理部門職責(zé)四、醫(yī)院醫(yī)保人員素質(zhì)五、醫(yī)保管理部門內(nèi)外部關(guān)系第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系基本醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)第11頁(yè)醫(yī)保管理部門醫(yī)保管理部門在不一樣醫(yī)院有不一樣名稱，當(dāng)前還未統(tǒng)一，大多數(shù)醫(yī)院叫“醫(yī)療保險(xiǎn)科”，部分醫(yī)院叫“醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室”，并平行于醫(yī)院其它職能部門。因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)管理范圍包括到醫(yī)院多層面、多部門、多學(xué)科,幾乎涵蓋了醫(yī)院全部醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)，與其它職能部門多有職能上交叉。所以，醫(yī)保管理部門協(xié)調(diào)能力和執(zhí)行力尤為主要。第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系基本醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)第12頁(yè)院長(zhǎng)醫(yī)保管理部門主管院長(zhǎng)醫(yī)保管理小組（或醫(yī)保員）醫(yī)保協(xié)調(diào)員醫(yī)保員醫(yī)技科室臨床各科相關(guān)科室傳達(dá)/落實(shí)/監(jiān)督醫(yī)保政策要求建立科內(nèi)本身醫(yī)保管理規(guī)范圖1雙向機(jī)構(gòu)管理樹(shù)圖第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系基本醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)第13頁(yè)醫(yī)保管理部門職責(zé)（一）總結(jié)多家醫(yī)院近十年經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)保管理部門職責(zé)大致能夠概括為以下十二項(xiàng)。（一）在主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，擬訂相關(guān)醫(yī)保業(yè)務(wù)計(jì)劃，制訂年度協(xié)議落實(shí)辦法，并經(jīng)主管院長(zhǎng)同意后，詳細(xì)實(shí)施。（二）宣傳醫(yī)保相關(guān)政策要求，組織醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)，指導(dǎo)參保人員就醫(yī)。（三）幫助醫(yī)療質(zhì)量管理部門，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，規(guī)范醫(yī)療行為，參加規(guī)范醫(yī)保用藥、一次性材料、新技術(shù)及新項(xiàng)目標(biāo)申報(bào)與使用工作。（四）主動(dòng)協(xié)調(diào)醫(yī)院各職能部門關(guān)系，推進(jìn)醫(yī)保政策執(zhí)行。第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系基本醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)第14頁(yè)醫(yī)保管理部門職責(zé)（二）（五）幫助財(cái)務(wù)、物價(jià)部門做好對(duì)應(yīng)管理，督促財(cái)務(wù)部門及時(shí)結(jié)算和申報(bào)。（六）分析醫(yī)保各項(xiàng)指標(biāo)及政策要求完成情況。分析拒付原因，控制醫(yī)療費(fèi)用，組織討論，及時(shí)向院長(zhǎng)、主管副院長(zhǎng)匯報(bào)，并針對(duì)發(fā)覺(jué)問(wèn)題進(jìn)行處理和改進(jìn)。（七）幫助做好內(nèi)部醫(yī)保信息化建設(shè)與管理。（八）協(xié)調(diào)醫(yī)院與政府醫(yī)保管理部門關(guān)系，幫助社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)查。第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系基本醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)第15頁(yè)醫(yī)保管理部門職責(zé)（三）（九）協(xié)調(diào)各弟兄醫(yī)院之間在轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、出院、住院、再住院過(guò)程中各種問(wèn)題處理。（十）接待對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題來(lái)信來(lái)訪，采取有效管理辦法，杜絕醫(yī)保違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生。（十一）結(jié)合工作實(shí)際，參加醫(yī)療保險(xiǎn)理論研究。（十二）做好年底總結(jié)及檢驗(yàn)評(píng)選工作。第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系基本醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)第16頁(yè)醫(yī)院醫(yī)保人員素質(zhì)熱愛(ài)醫(yī)保工作，主動(dòng)學(xué)習(xí)醫(yī)療保險(xiǎn)政策及相關(guān)理論知識(shí)，認(rèn)真為參?；颊叻?wù)，工作中保持高度責(zé)任感，含有為醫(yī)保事業(yè)發(fā)展鋪路遠(yuǎn)大追求。第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系基本醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)第17頁(yè)醫(yī)保管理部門內(nèi)外部關(guān)系在醫(yī)院原有組織架構(gòu)中，增設(shè)醫(yī)保管理部門，無(wú)疑打破了醫(yī)院傳統(tǒng)管理模式，需要醫(yī)保管理部門發(fā)揮團(tuán)體精神，有效協(xié)調(diào)，良性溝通。醫(yī)保管理工作必定表達(dá)出“金字塔式”與“扁平式”雙重格調(diào)。第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系基本醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)第18頁(yè)醫(yī)保管理部門藥劑科核實(shí)辦公室設(shè)備科病案室財(cái)務(wù)科門急診辦院辦、醫(yī)風(fēng)辦物價(jià)辦信息中心醫(yī)務(wù)處護(hù)理部大額醫(yī)療救助工傷處基金處區(qū)縣分中心衛(wèi)生局審計(jì)稽核處業(yè)務(wù)二處醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算中心油田保險(xiǎn)中心商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)外地醫(yī)療保險(xiǎn)部門醫(yī)療保險(xiǎn)處第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系基本醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)第19頁(yè)第二節(jié)醫(yī)保管理與考評(píng)一、醫(yī)保管理制度二、考評(píng)與獎(jiǎng)懲辦法第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系基本醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)第20頁(yè)一、醫(yī)保管理制度完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度是落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，正確推行基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議，完成協(xié)議指標(biāo)根本保障。（一）門急診、門特管理制度1、門急診就醫(yī)管理細(xì)則2、門特登記管理制度（二）住院管理制度1、住院醫(yī)保患者身份核查制度2、住院醫(yī)?；颊哔M(fèi)用內(nèi)部審核制度3、住院醫(yī)?；颊哔M(fèi)用控制制度4、一次性醫(yī)用材料、新診療項(xiàng)目使用申報(bào)制度第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系基本醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)第21頁(yè)二、考評(píng)與獎(jiǎng)懲辦法考評(píng)和獎(jiǎng)懲是落實(shí)醫(yī)保管理制度確保，實(shí)踐中考評(píng)與獎(jiǎng)懲應(yīng)緊密結(jié)合，榮譽(yù)獎(jiǎng)勵(lì)與物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)應(yīng)緊密結(jié)合。執(zhí)行中應(yīng)明確處罰不是目標(biāo)，關(guān)鍵是要經(jīng)過(guò)考評(píng)與獎(jiǎng)懲遏制違規(guī)違紀(jì)行為。恰當(dāng)處罰對(duì)正確引導(dǎo)各臨床科室嚴(yán)格掌握醫(yī)保相關(guān)要求，規(guī)范本部門醫(yī)療行為，非常必要。考評(píng)能夠分為月考評(píng)，季度考評(píng)，六個(gè)月考評(píng)，年底考評(píng)等不一樣階段，如能與醫(yī)師晉升、評(píng)優(yōu)考評(píng)相結(jié)合，就更增加了考評(píng)力度。第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系基本醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)第22頁(yè)第三節(jié)優(yōu)化醫(yī)保管理流程一、加強(qiáng)醫(yī)保管理信息化二、住院一站式服務(wù)三、參?；颊呱矸荽_認(rèn)四、門特管理五、藥品管理六、財(cái)務(wù)對(duì)賬管理第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系基本醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)第23頁(yè)一、加強(qiáng)醫(yī)保管理信息化（一）當(dāng)前形勢(shì)下，優(yōu)化醫(yī)保管理流程必須依靠信息化建設(shè)，科學(xué)信息化架構(gòu)和良性運(yùn)轉(zhuǎn)體系能夠?yàn)閮?yōu)化醫(yī)院醫(yī)保管理提供強(qiáng)大支持。（一）醫(yī)保管理信息化概念醫(yī)保信息化是指醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)過(guò)建立內(nèi)部及外部信息管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)管理和運(yùn)作自動(dòng)化、智能化，從而到達(dá)共享信息、降低成本、提升效率、改進(jìn)服務(wù)過(guò)程。第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系基本醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)第24頁(yè)（二）醫(yī)保管理信息化必要性1、醫(yī)院原有手工操作系統(tǒng)不能適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面不停擴(kuò)大，參保就醫(yī)人員不停增多形勢(shì)要求，必須加緊醫(yī)院醫(yī)保信息化建設(shè)；2、防止手工操作犯錯(cuò)率高、人力資源浪費(fèi)等弊端；3、提升工作效率，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)上傳、審核支付管理一體化。4、開(kāi)展醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、分析，支持政策調(diào)控；5、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用便捷查詢與有效監(jiān)管。加強(qiáng)醫(yī)保管理信息化（二）第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系基本醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)第25頁(yè)（三）醫(yī)保信息化建設(shè)需求把握醫(yī)保信息化建設(shè)應(yīng)把握以下標(biāo)準(zhǔn)：1、樹(shù)立規(guī)范化、標(biāo)誰(shuí)化、法制化醫(yī)保信息化管理理念。2、符合醫(yī)療行為規(guī)范。3、符合行業(yè)管理基本要求。4、符合醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門需求。5、循序漸進(jìn)，建立定時(shí)設(shè)備更新升級(jí)、網(wǎng)絡(luò)維護(hù)制度。加強(qiáng)醫(yī)保管理信息化（三）第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系基本醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)第26頁(yè)二、住院一站式服務(wù)當(dāng)前為了簡(jiǎn)化患者住院手續(xù)，方便醫(yī)?；颊咦≡嘿Y格確認(rèn)，行業(yè)內(nèi)部提倡住院手續(xù)“一站式”服務(wù)，實(shí)施位點(diǎn)前移，住院處一個(gè)窗口要在辦理住院相關(guān)手續(xù)同時(shí)辦理醫(yī)?；颊咦≡嘿Y格確認(rèn)手續(xù)，降低“延時(shí)辦理”。第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系基本醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)第27頁(yè)三、參?；颊呱矸荽_認(rèn)當(dāng)前門診患者就醫(yī)資格確認(rèn)存在一定困難，但各醫(yī)院都采取了對(duì)應(yīng)辦法，盡可能杜絕和防止冒名頂替就醫(yī)發(fā)生。多數(shù)醫(yī)院對(duì)住院患者醫(yī)保資格確實(shí)認(rèn)需要把三道關(guān)，一是門診或急診首診醫(yī)師，開(kāi)具住院證時(shí)核實(shí)患者身份；二是住院處辦理住院手續(xù)時(shí)再次核實(shí)患者身份；三是患者所住病區(qū)主管醫(yī)師和主管護(hù)師。有些醫(yī)院把住院患者醫(yī)確保復(fù)印，留存在病歷中，方便病區(qū)對(duì)參?；颊叽_實(shí)認(rèn)和有效醫(yī)療服務(wù)。第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系基本醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)第28頁(yè)四、門特管理（一）門診特殊病登記原門診特殊病登記在社保分中心，底登記工作由醫(yī)院醫(yī)保管理部門負(fù)責(zé)。（二）門診特殊病就醫(yī)管理因?yàn)殚T特病支付百分比參考住院百分比支付，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出臺(tái)審核規(guī)范要求了詳細(xì)診療及用藥范圍。各醫(yī)院應(yīng)制訂了對(duì)應(yīng)辦法，確保合理適用門特規(guī)則。比如；利用門診醫(yī)生工作站對(duì)門特用藥進(jìn)行標(biāo)識(shí)，或用顏色區(qū)分，或用標(biāo)識(shí)區(qū)分，有醫(yī)院充分利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)功效，非門特用藥、超標(biāo)準(zhǔn)用藥，在醫(yī)生工作站不能開(kāi)具，很好規(guī)范了門特管理。第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系基本醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)第29頁(yè)五、藥品管理（一）近年來(lái)，醫(yī)保藥品使用得到很好規(guī)范，《異名庫(kù)》不停更新與完善，尤其是與國(guó)家基本藥品目錄銜接，極大程度保障了藥品合理使用。采取藥劑科與醫(yī)保科雙查對(duì)《異名庫(kù)》工作，是規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保用藥關(guān)鍵步驟?！景咐克巹┛婆c醫(yī)?？齐p查對(duì)《異名庫(kù)》準(zhǔn)入制管理。接到更新異名庫(kù)→信息中心通知藥品主管部門→拷貝異名庫(kù)表→與本院已經(jīng)有藥品查對(duì)→對(duì)有變更品種進(jìn)行分類標(biāo)識(shí)：新進(jìn)入醫(yī)保品種、刪除醫(yī)保品種、適應(yīng)癥變更品種、批號(hào)等變更品種→交醫(yī)保辦查對(duì)確認(rèn)→調(diào)整對(duì)接異名庫(kù)→將變更情況與注意點(diǎn)以簡(jiǎn)報(bào)形式下發(fā)第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系基本醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)第30頁(yè)藥品管理（二）部分醫(yī)院為規(guī)范臨床醫(yī)生用藥行為，將醫(yī)院全部醫(yī)保藥品說(shuō)明書編制成冊(cè)，發(fā)到各臨床科室，方便醫(yī)生查閱，嚴(yán)格按說(shuō)明書適應(yīng)證和用量使用，杜絕以往習(xí)慣用藥違規(guī)行為。第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系基本醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)第31頁(yè)六、財(cái)務(wù)對(duì)賬管理（一）當(dāng)前醫(yī)保險(xiǎn)種和基金種類較多，支付方式也呈多樣化，在財(cái)務(wù)對(duì)賬管理中應(yīng)掌握醫(yī)保資金起源：1、門大（城鎮(zhèn)職員普通門診）2、門特統(tǒng)籌基金（含城鎮(zhèn)職員門特、城鎮(zhèn)居民門特）3、門特大額救助（城鎮(zhèn)職員門特）4、門診生育保險(xiǎn)5、住院統(tǒng)籌（含城鎮(zhèn)職員住院、城鎮(zhèn)居民住院）第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系基本醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)第32頁(yè)財(cái)務(wù)對(duì)賬管理（二）6、住院大額救助（城鎮(zhèn)職員住院）7、門診、住院生育保險(xiǎn)8、門診、住院工傷保險(xiǎn)9、個(gè)人賬戶10、各種補(bǔ)助救助（民政、傷殘、優(yōu)撫、公務(wù)員）第二章醫(yī)院醫(yī)保管理體系基本醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)第33頁(yè)第三章醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)?；颊吖芾淼谝还?jié)醫(yī)務(wù)人員管理第二節(jié)醫(yī)保患者管理與服務(wù)第三章醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)?；颊吖芾砘踞t(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)第34頁(yè)第一節(jié)醫(yī)務(wù)人員管理（一）醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)保政策詳細(xì)執(zhí)行者，是落實(shí)醫(yī)保政策關(guān)鍵，提升醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策水平和業(yè)務(wù)能力，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員主人翁意識(shí)和責(zé)任感，是醫(yī)院醫(yī)保管理工作重點(diǎn)和難點(diǎn)。醫(yī)務(wù)人員管理關(guān)鍵是醫(yī)療行為管理，包含技術(shù)行為、道德行為等。管理中必須對(duì)各種醫(yī)療行為進(jìn)行必要檢驗(yàn)、監(jiān)督，懲處違法行為，糾正違規(guī)現(xiàn)象，確保各類醫(yī)療活動(dòng)符合規(guī)范要求、健康運(yùn)行。第三章醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)?；颊吖芾砘踞t(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)第35頁(yè)一、建立專管員制度為確保醫(yī)保各項(xiàng)政策能及時(shí)落實(shí)到位，有必要在臨床及醫(yī)保相關(guān)科室建立醫(yī)保專管員隊(duì)伍。即，除科主任、護(hù)士長(zhǎng)主管科室醫(yī)保工作外，應(yīng)要求各臨床科室選定一名責(zé)任心強(qiáng)主治醫(yī)師或一名護(hù)士作為本科醫(yī)保專管員，出入院處、門診收費(fèi)處等部門也應(yīng)選定一名醫(yī)保專管員。醫(yī)保專管員主要職責(zé)：組織科室其它醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展醫(yī)保政策宣傳和培訓(xùn)；處理日常醫(yī)療工作中出現(xiàn)相關(guān)醫(yī)保問(wèn)題；監(jiān)督本科室醫(yī)?；颊吆侠頇z驗(yàn)、合理用藥情況；重點(diǎn)分析醫(yī)保費(fèi)用超定額原因并提出改進(jìn)方案，確保醫(yī)院醫(yī)保工作協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn)。

醫(yī)保管理部門要定時(shí)組織醫(yī)保專管員和窗口人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，分析醫(yī)保管理中存在問(wèn)題，提升整個(gè)團(tuán)體醫(yī)保政策水平和執(zhí)行力。第三章醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)?；颊吖芾砘踞t(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)第36頁(yè)二、強(qiáng)化醫(yī)保政策學(xué)習(xí)、培訓(xùn)（一）醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施后，醫(yī)保政策及管理體系不停完善，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求越來(lái)越高，就醫(yī)人群中醫(yī)保患者百分比越來(lái)越高，必須強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策學(xué)習(xí)，提升為參?；颊叻?wù)能力。而醫(yī)保培訓(xùn)是慣用主要伎倆。第三章醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)?；颊吖芾砘踞t(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)第37頁(yè)醫(yī)保政策培訓(xùn)能夠依據(jù)本單位實(shí)際，采取各種方式加強(qiáng)全院醫(yī)護(hù)人員醫(yī)保政策培訓(xùn)。培訓(xùn)方式主要概括為以下幾個(gè)：

（一）定時(shí)組織全院范圍醫(yī)保政策培訓(xùn)，重點(diǎn)是醫(yī)保新政策全院培訓(xùn)；能夠定時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)保政策及經(jīng)辦人員講課。（二）不定時(shí)以參加學(xué)術(shù)活動(dòng)、開(kāi)展技能比武等形式組織醫(yī)保專管員進(jìn)行培訓(xùn)，提升其對(duì)本科室醫(yī)護(hù)人員輔導(dǎo)和監(jiān)管能力。強(qiáng)化醫(yī)保政策學(xué)習(xí)、培訓(xùn)（二）第三章醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)保患者管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)第38頁(yè)（三）開(kāi)展有針對(duì)性專題培訓(xùn)，如對(duì)產(chǎn)科和婦科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行生育保險(xiǎn)政策專題培訓(xùn)；對(duì)腫瘤、心臟介入、血透等實(shí)施單病種結(jié)算和管理醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病種管理培訓(xùn)。（四）做好醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)培訓(xùn)。除及時(shí)向主管院長(zhǎng)匯報(bào)外醫(yī)保新政策和要求外，還科利用院長(zhǎng)辦公會(huì)向全體院領(lǐng)導(dǎo)和黨委委員做專題講解，確保院領(lǐng)導(dǎo)正確決議、有效管理。（五）門診患者很多、參加集體培訓(xùn)機(jī)會(huì)少老教授（尤其是退休返聘老教授），可采取個(gè)別輔導(dǎo)方式強(qiáng)化醫(yī)保政策學(xué)習(xí)、培訓(xùn)（三）第三章醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)?；颊吖芾砘踞t(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)第39頁(yè)（六）新職員上崗前須經(jīng)過(guò)醫(yī)保知識(shí)規(guī)范化培訓(xùn)，經(jīng)考評(píng)合格后才能為醫(yī)?；颊叻?wù)。（七）深入臨床一線，利用科室天天早上交班時(shí)間（人員最集中時(shí)候），檢驗(yàn)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策掌握和執(zhí)行情況，并將在平時(shí)檢驗(yàn)中出現(xiàn)問(wèn)題向科室通報(bào)。（八）充分利用醫(yī)院網(wǎng)站、院報(bào)、院刊、宣傳欄等渠道宣傳醫(yī)保政策，方便醫(yī)務(wù)人員獲知，如將醫(yī)保政策及醫(yī)院醫(yī)保管理制度裝訂成冊(cè)，全員發(fā)放；或在醫(yī)生工作站、護(hù)士站開(kāi)辟醫(yī)保專欄，便于醫(yī)務(wù)人員隨時(shí)查詢學(xué)習(xí)。強(qiáng)化醫(yī)保政策學(xué)習(xí)、培訓(xùn)（四）第三章醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)保患者管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)第40頁(yè)三、建立與臨床交流平臺(tái)除了組織團(tuán)體培訓(xùn)外，醫(yī)保新政策在院內(nèi)及時(shí)公布也很關(guān)鍵。醫(yī)保政策不停調(diào)整、完善，要求一線醫(yī)護(hù)人員要在短時(shí)間內(nèi)掌握政策調(diào)整情況。這就需要建立健全醫(yī)保與臨床交流平臺(tái)（郵件、短信、咨詢電話等）,在及時(shí)公布醫(yī)保政策同時(shí)，臨床問(wèn)題和需求也能及時(shí)反饋，對(duì)統(tǒng)一思想、形成共識(shí)、步調(diào)一致開(kāi)展工作十分必要。第三章醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)?；颊吖芾砘踞t(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)第41頁(yè)四、建立考評(píng)及獎(jiǎng)懲制度考評(píng)與獎(jiǎng)懲制度最少應(yīng)包含：醫(yī)保誠(chéng)信醫(yī)師管理自查與監(jiān)控制度；醫(yī)保指標(biāo)量化考評(píng)獎(jiǎng)懲制度；醫(yī)保日常工作考評(píng)獎(jiǎng)懲制度?？荚u(píng)內(nèi)容還應(yīng)包含推行醫(yī)保誠(chéng)信要求情況、參加培訓(xùn)情況、醫(yī)保政策執(zhí)行情況等?？荚u(píng)能夠采取個(gè)人和科室相結(jié)合、考評(píng)獎(jiǎng)懲和醫(yī)師職稱考評(píng)相結(jié)合方式。醫(yī)?？荚u(píng)應(yīng)該納入醫(yī)院總體考評(píng)體系。醫(yī)?？荚u(píng)要以合理檢驗(yàn)、合理用藥、合理收費(fèi)、合理住院為重點(diǎn)：經(jīng)過(guò)對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分析和監(jiān)管，及時(shí)發(fā)覺(jué)不合理用藥、不合理檢驗(yàn)、不合理收費(fèi)等行為；將對(duì)同級(jí)同類科室執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)療費(fèi)用及組成進(jìn)行排比，對(duì)排名居前執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)管；跟蹤和分析臨床上用量較大藥品使用情況，核查用藥合理性和正當(dāng)性。給予違反以上要求人員對(duì)應(yīng)考評(píng)處罰。果斷杜絕為獲取私利醫(yī)患聯(lián)手騙保行為，以及分解掛床、重復(fù)住院、超范圍收費(fèi)等違規(guī)行為。第三章醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)保患者管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)第42頁(yè)門診醫(yī)?；颊吖芾恚ㄒ唬┨峁┤矫驷t(yī)保知識(shí)宣傳。要經(jīng)過(guò)咨詢窗口、宣傳欄、大屏幕、小冊(cè)子等各種形式，把醫(yī)保政策和相關(guān)知識(shí)通知患者，保障患者規(guī)范就醫(yī)。（二）設(shè)置醫(yī)?；颊呔歪t(yī)指南、醫(yī)?；颊呔歪t(yī)流程指示圖，方便醫(yī)?；颊呔歪t(yī)。（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)把好門診患者實(shí)名就醫(yī)關(guān)，杜絕冒名頂替就醫(yī)。實(shí)施從掛號(hào)、導(dǎo)診護(hù)師、就診醫(yī)師多步驟把關(guān)。（四）自費(fèi)藥品和檢驗(yàn)治療等項(xiàng)目，要事先征求患者同意。（五）認(rèn)真接待醫(yī)保投訴、咨詢，實(shí)施醫(yī)保問(wèn)題首問(wèn)負(fù)責(zé)制，力爭(zhēng)做到出現(xiàn)問(wèn)題不上交。（六）建立醫(yī)?？茟?yīng)急預(yù)案，為醫(yī)保患者提供很好醫(yī)療服務(wù)。網(wǎng)絡(luò)故障、患者沖突、患者突發(fā)疾病時(shí)、其它突發(fā)事件第三章醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)?；颊吖芾砘踞t(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)第43頁(yè)二、住院醫(yī)?；颊吖芾恚ㄒ唬ㄒ唬┲谱麽t(yī)保患者辦理住院流程圖及相關(guān)政策宣傳資料。（二）認(rèn)真核查病人身份，做好醫(yī)保、主班護(hù)師、主管醫(yī)師三級(jí)管理，杜絕冒名頂替。（三）合理檢驗(yàn)、合理用藥是住院醫(yī)?；颊吖芾碇饕獌?nèi)容，也是醫(yī)療質(zhì)量管理中主要內(nèi)容。（尤其是醫(yī)保有限定癥藥品和材料）要在充分掌握醫(yī)保政策要求基礎(chǔ)上，加強(qiáng)與患者溝通。在確保醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)上，當(dāng)患者要求使用自費(fèi)藥品、材料和檢驗(yàn)治療項(xiàng)目時(shí)，一定要推行通知義務(wù)，征得患者同意并辦理相關(guān)手續(xù)后，方可使用。第三章醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)?；颊吖芾砘踞t(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)第44頁(yè)住院醫(yī)?；颊吖芾恚ǘㄋ模┓乐箳齑?、冒名住院和分解住院。（五）嚴(yán)格把握住院標(biāo)準(zhǔn)。因?yàn)樽≡航Y(jié)算與門診結(jié)算是完全不一樣，醫(yī)?；鹬Ц端讲灰粯樱\療項(xiàng)目和藥品使用范圍不一樣，個(gè)人負(fù)擔(dān)百分比不一樣，門診能處理，就不應(yīng)該住院治療，防止造成醫(yī)?；鹄速M(fèi)。第三章醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)?；颊吖芾砘踞t(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)第45頁(yè)第四章醫(yī)保管理重點(diǎn)步驟第一節(jié)門急診管理第二節(jié)門診特殊病管理第三節(jié)住院管理第四節(jié)非自然疾病核查管理第五節(jié)生育保險(xiǎn)管理第四章醫(yī)保管理重點(diǎn)步驟基本醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)第46頁(yè)第一節(jié)門急診管理一、醫(yī)保人員門診就醫(yī)流程二、門急診處方管理三、門急診使用各種大型儀器檢驗(yàn)四、門診費(fèi)用不納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍情形五、門診費(fèi)用應(yīng)處理不一樣險(xiǎn)種關(guān)系六、對(duì)患者溫馨提醒七、醫(yī)療保險(xiǎn)圖章管理八、專職門診醫(yī)保咨詢?nèi)藛T九、急診留觀第四章醫(yī)保管理重點(diǎn)步驟基本醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)第47頁(yè)一、醫(yī)保人員門診就醫(yī)流程醫(yī)保人員門診就醫(yī)基本流程及相關(guān)注意事項(xiàng)以下：（一）持患者本人醫(yī)保憑證；（二）刷醫(yī)?？ɡU費(fèi)掛號(hào)—掛號(hào)處（三）患者本人就醫(yī)—診室（四）刷醫(yī)保卡結(jié)算檢驗(yàn)費(fèi)—收費(fèi)處（五）患者本人實(shí)名檢驗(yàn)—化驗(yàn)室、檢驗(yàn)室（六）刷醫(yī)?？ńY(jié)算藥費(fèi)費(fèi)—收費(fèi)處（七）取藥—藥房第四章醫(yī)保管理重點(diǎn)步驟基本醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)第48頁(yè)二、門急診處方管理（一）（一）處方管理要求1、《處方管理方法》（衛(wèi)生部令第53號(hào)）；2、《天津市社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》；3、《關(guān)于深入加強(qiáng)中藥飲片處方質(zhì)量管理通知》（津衛(wèi)中〔〕158號(hào)）。第四章醫(yī)保管理重點(diǎn)步驟基本醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)第49頁(yè)（二）門急診處方要正當(dāng)、合理。1、格式規(guī)范。（1）有患者基本情況；（2）臨床診療填寫清楚、完整，并與病歷記載相一致；（3）處方所用藥品必須與病種診療相符；（4）診療不能寫帶藥、體檢、待查；（5）處方藥品名稱應(yīng)該使用規(guī)范漢字名稱；（6）醫(yī)院、醫(yī)師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號(hào)；（7）處方藥品名稱、劑量、規(guī)格、使用方法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品使用方法可用規(guī)范漢字、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句；門急診處方管理（二）第四章醫(yī)保管理重點(diǎn)步驟基本醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)第50頁(yè)2、用藥合理。（1）處方藥品使用方法用量應(yīng)該按照藥品說(shuō)明書要求常規(guī)使用方法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)該注明原因；（2）每張?zhí)幏讲坏贸?種藥品；（3）急診處方普通不得超出3日用量；（4）門診處方普通不得超出7日用量；（5）一些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)該注明理由；（6）醫(yī)生為參?；颊呤褂卯惷麕?kù)內(nèi)有使用范圍限定癥類藥品時(shí)，要出具相關(guān)診療依據(jù)；（7）醫(yī)生為參?；颊呤褂卯惷麕?kù)內(nèi)有“限二線用藥”藥品，應(yīng)出具參?；颊呤褂靡痪€藥品無(wú)效或不能耐受依據(jù)。門急診處方管理（三）第四章醫(yī)保管理重點(diǎn)步驟基本醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)第51頁(yè)三、門急診使用各種大型儀器檢驗(yàn)如核磁、CT、ECT、CT血管造影等應(yīng)提供對(duì)應(yīng)臨床指征，且檢驗(yàn)項(xiàng)目與診療相關(guān)聯(lián)性，杜絕過(guò)分服務(wù)等不合理現(xiàn)象。第四章醫(yī)保管理重點(diǎn)步驟基本醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)第52頁(yè)四、門診費(fèi)用不納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍情形（一）不孕、不育、整形治療不在醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。（二）打架斗毆、酗酒、交通肇事、醫(yī)療事故、自殺、吸毒等一切醫(yī)療費(fèi)用不予支付。第四章醫(yī)保管理重點(diǎn)步驟基本醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)第53頁(yè)五、門診費(fèi)用應(yīng)處理不一樣

險(xiǎn)種關(guān)系醫(yī)療保險(xiǎn)不支付計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)用；生育保險(xiǎn)不支付普通疾病門診醫(yī)療費(fèi)用。第四章醫(yī)保管理重點(diǎn)步驟基本醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)第54頁(yè)六、對(duì)患者溫馨提醒如，各位參保患者請(qǐng)注意,因?yàn)槲以阂驯患{入天津市城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診聯(lián)網(wǎng)總額預(yù)算協(xié)議單位,為嚴(yán)格執(zhí)行社險(xiǎn)中心業(yè)務(wù)二處各項(xiàng)要求,請(qǐng)您就醫(yī)時(shí)出示醫(yī)確保,遵醫(yī)囑,不能滿足您提出要求請(qǐng)諒解。第四章醫(yī)保管理重點(diǎn)步驟基本醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)第55頁(yè)七、醫(yī)療保險(xiǎn)圖章管理（一）患者就醫(yī)非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用或急診時(shí)，在各種醫(yī)療單據(jù)（包含每日清單）上加蓋XX醫(yī)院門診費(fèi)全額墊付專用章（業(yè)務(wù)二處下發(fā)專用）；（二）患者就醫(yī)遇網(wǎng)絡(luò)故障不能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，在各種醫(yī)療單據(jù)上加蓋XX醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)故障全額墊付專用章（業(yè)務(wù)二處下發(fā)專用）。第四章醫(yī)保管理重點(diǎn)步驟基本醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)第56頁(yè)八、專職門診醫(yī)保咨詢?nèi)藛T職責(zé)重點(diǎn)是負(fù)責(zé)退費(fèi)協(xié)調(diào)（多部門聯(lián)合處理）和制訂網(wǎng)絡(luò)故障應(yīng)急預(yù)案。第四章醫(yī)保管理重點(diǎn)步驟基本醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)第57頁(yè)九、急診留觀住院前

連續(xù)

七天內(nèi)

急診留觀

全額墊付費(fèi)用單據(jù)需打印每日清單并加蓋XX醫(yī)院門診費(fèi)全額墊付專用章。第四章醫(yī)保管理重點(diǎn)步驟基本醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)第58頁(yè)第二節(jié)門診特殊病管理一、門診特殊病病種二、門診特殊病登記管理三、門特處方及用藥管理第四章醫(yī)保管理重點(diǎn)步驟基本醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)第59頁(yè)一、門診特殊病病種（一）（一）急、慢性腎功效衰竭、尿毒癥透析（二）腎移植術(shù)后抗排異治療（三）肝移植術(shù)后抗排異治療（四）惡性腫瘤：癌、肉瘤、惡性、白血?。ㄎ澹┨悄虿。┓涡牟。ㄆ撸┘t斑狼瘡第四章醫(yī)保管理重點(diǎn)步驟基本醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)第60頁(yè)（八）偏癱：腦出血（外傷除外）、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗塞（九）精神?。壕穹至寻Y，情感性障礙、意向控制障礙（十）血友?。ㄊ唬┌d癇（十二）再生障礙性貧血（十三）血小板降低性紫癜門診特殊病病種（二）第四章醫(yī)保管理重點(diǎn)步驟基本醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)第61頁(yè)二、門診特殊病登記管理由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定醫(yī)院指定門特登記醫(yī)師負(fù)責(zé)門特登記。第四章醫(yī)保管理重點(diǎn)步驟基本醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)第62頁(yè)三、門特處方及用藥管理處方管理同門診管理；用藥、檢驗(yàn)、治療同門診管理外，還要恪守門診特殊病審核規(guī)范；非門特藥或不符合經(jīng)辦審核規(guī)范藥品不予支付。第四章醫(yī)保管理重點(diǎn)步驟基本醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)第63頁(yè)第三節(jié)住院管理醫(yī)?；颊呤亲≡翰∪酥兄饕后w，且其住院費(fèi)用在醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金所占比重較大，故嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)住院管理和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為，是醫(yī)院醫(yī)保管理重點(diǎn)。一、醫(yī)保住院病人管理中主要問(wèn)題二、規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)住院管理對(duì)策及提議第四章醫(yī)保管理重點(diǎn)步驟基本醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)第64頁(yè)一、醫(yī)保住院病人管理中

主要問(wèn)題醫(yī)保住院病人管理中經(jīng)常出現(xiàn)問(wèn)題總結(jié)起來(lái)約有8個(gè)方面：（一）不能嚴(yán)格執(zhí)行出入院標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)象；（二）空床住院、掛床住院現(xiàn)象；（三）未及時(shí)辦理病人住院資格確認(rèn)現(xiàn)象；（四）過(guò)分醫(yī)療現(xiàn)象；（五）違規(guī)收費(fèi)現(xiàn)象；（六）未推行自費(fèi)項(xiàng)目事先通知義務(wù)現(xiàn)象；（七）存在住院押金交納不合理現(xiàn)象；（八）病歷資料書寫不規(guī)范現(xiàn)象。第四章醫(yī)保管理重點(diǎn)步驟基本醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)第65頁(yè)二、規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)住院管理

對(duì)策及提議（一）在醫(yī)療服務(wù)中，醫(yī)院和醫(yī)生處于主導(dǎo)地位。醫(yī)保管理部門必須經(jīng)過(guò)完善內(nèi)部管理，有針對(duì)性監(jiān)督檢驗(yàn)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為。（一）建立住院病人巡視制度，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)住院病人管理能夠采取定時(shí)普查方式對(duì)各科室住院病人進(jìn)行巡視。并依據(jù)普查情況對(duì)個(gè)別科室進(jìn)行不定時(shí)抽查。檢驗(yàn)內(nèi)容包含：科室是否存在空床住院及掛床住院情況，有沒(méi)有冒名頂替參保人員住院情況，有沒(méi)有將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)病人收治入院等情況。第四章醫(yī)保管理重點(diǎn)步驟基本醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)第66頁(yè)（二）加強(qiáng)重點(diǎn)步驟控制，確保住院病人按時(shí)辦理入院資格審批及時(shí)辦理《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇資格確認(rèn)書》是參保人能及時(shí)享受到保險(xiǎn)待遇要件確保。為此，能夠經(jīng)過(guò)病人入院各步驟管理，降低或杜絕延遲辦理入院資格審批情況發(fā)生。三層把關(guān)，確保病人按時(shí)辦理入院資格審批：1、醫(yī)生開(kāi)據(jù)住院證時(shí)應(yīng)口頭提醒，《住院證》應(yīng)對(duì)辦理時(shí)限和所需材料作文字提醒；2、辦理住院手續(xù)窗口應(yīng)設(shè)有標(biāo)牌提醒，患者住院押金憑證上設(shè)有文字提醒；3、病房接診護(hù)士對(duì)病人是否辦理入院資格審批作最終查對(duì)，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)住院管理

對(duì)策及提議（二）第四章醫(yī)保管理重點(diǎn)步驟基本醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)第67頁(yè)（三）加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)管，預(yù)防過(guò)分醫(yī)療按時(shí)對(duì)住院病人費(fèi)用進(jìn)行分析，分析結(jié)果須向院領(lǐng)導(dǎo)和科主任進(jìn)行通報(bào)和反饋，并依據(jù)分析結(jié)果，實(shí)現(xiàn)院科兩級(jí)對(duì)醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)管。醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)管對(duì)象主要是針對(duì)藥品費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)和化驗(yàn)費(fèi)。對(duì)于一些珍貴輔助用藥，可采取限定使用總額和種類方式加以限制。盡可能降低套餐式化驗(yàn)檢驗(yàn)。珍貴醫(yī)療材料提議采取準(zhǔn)入制，必須推行醫(yī)保審批手續(xù)后方可使用。費(fèi)用分析過(guò)程中要注意加強(qiáng)和院內(nèi)其它行政管理部門協(xié)作。規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)住院管理

對(duì)策及提議（三）第四章醫(yī)保管理重點(diǎn)步驟基本醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)第68頁(yè)（四）嚴(yán)格控制自費(fèi)百分比，切實(shí)推行通知義務(wù)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員教育，防止誘導(dǎo)收費(fèi)。在確保病人正常治療情況下，嚴(yán)格控制自費(fèi)藥品、材料使用，醫(yī)院能夠?qū)⒆再M(fèi)藥品、珍貴材料所占百分比列入考評(píng)指標(biāo)加以控制。設(shè)置考評(píng)指標(biāo)時(shí)應(yīng)考慮到臨床科室治療病種，合理設(shè)定各科室考評(píng)指標(biāo)。如治療需要必須使用報(bào)銷目錄以外藥品或其它自費(fèi)診療項(xiàng)目，必須推行事先通知義務(wù)。在征得患者或家眷同意后，應(yīng)該推行簽字手續(xù)。為防止通知步驟不規(guī)范，提議醫(yī)保辦公室設(shè)置統(tǒng)一自費(fèi)協(xié)議書，自費(fèi)協(xié)議書簽署內(nèi)容應(yīng)明確、詳細(xì)。最少列有收費(fèi)項(xiàng)目名稱、使用數(shù)量、總金額、患者簽字等項(xiàng)目，自費(fèi)協(xié)議書提議在患者病案中留存。規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)住院管理

對(duì)策及提議（四）第四章醫(yī)保管理重點(diǎn)步驟基本醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)第69頁(yè)（五）病人住院押金實(shí)施網(wǎng)絡(luò)化控制，保護(hù)醫(yī)患雙方利益因?yàn)椴∪税l(fā)生費(fèi)用不一樣，所享受待遇不一樣，病人住院需要自付金額存在很大差異。合理收取住院押金，能夠有效防止過(guò)多繳納押金造成糾紛和病人欠費(fèi)。開(kāi)發(fā)住院押金醫(yī)保管理軟件，動(dòng)態(tài)準(zhǔn)確地計(jì)算病人住院押金是一個(gè)非常好方法。規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)住院管理

對(duì)策及提議（五）第四章醫(yī)保管理重點(diǎn)步驟基本醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)第70頁(yè)（六）加強(qiáng)病案書寫質(zhì)量管理，有效躲避醫(yī)療保險(xiǎn)部門對(duì)醫(yī)院違規(guī)處罰病案包含最基本醫(yī)療信息，是醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷主要依據(jù)。應(yīng)嚴(yán)格要求醫(yī)生：1、正確選擇、書寫主要診療和次要診療；2、詳細(xì)統(tǒng)計(jì)相關(guān)大型檢驗(yàn)?zāi)繕?biāo)、結(jié)果，治療方案確實(shí)定及調(diào)整應(yīng)有原因及統(tǒng)計(jì)；3、病程統(tǒng)計(jì)及醫(yī)囑須與病情相符，全部診療必須有醫(yī)囑。4、必須要求醫(yī)生嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥及特殊治療、特殊檢驗(yàn)使用標(biāo)準(zhǔn)，完善病程統(tǒng)計(jì)中對(duì)使用適應(yīng)癥藥品、特殊治療、特殊檢驗(yàn)結(jié)果分析。5、提議與醫(yī)院醫(yī)務(wù)科聯(lián)合管理，加強(qiáng)對(duì)病案質(zhì)量定時(shí)檢驗(yàn)，對(duì)于因病歷書寫質(zhì)量引發(fā)拒付及時(shí)反饋，落實(shí)責(zé)任到人，跟蹤處罰。規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)住院管理

對(duì)策及提議（六）第四章醫(yī)保管理重點(diǎn)步驟基本醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)第71頁(yè)第四節(jié)非自然疾病核查管理參保人員就醫(yī)中，外傷病人種類繁多而復(fù)雜，需要各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作中要有充分思想準(zhǔn)備，及時(shí)遏制非正常外傷病人騙用套取醫(yī)?；?。當(dāng)前有資料統(tǒng)計(jì)，在非自然疾病所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用是在逐年增加，首先對(duì)基本醫(yī)保基金安全受到威脅，另首先損害參保人員切身利益，甚至全部參保人員對(duì)基本醫(yī)療失掉信心，造成政府公信度降低。同時(shí)也沖擊著參保群體與醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間誠(chéng)信關(guān)系。第四章醫(yī)保管理重點(diǎn)步驟基本醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)第72頁(yè)一、定義非自然疾病，是指在日常生活中意外傷害所致疾病，比如機(jī)械暴力，毒物等一些物理和化學(xué)原因引發(fā)人體損傷而發(fā)生疾病，亦是特殊情況下醫(yī)療需求。第四章醫(yī)保管理重點(diǎn)步驟基本醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)第73頁(yè)二、核查標(biāo)準(zhǔn)（一）（一）對(duì)參保人員負(fù)責(zé)。因社會(huì)環(huán)境復(fù)雜，受傷原因多樣化，對(duì)不一樣傷情應(yīng)做好預(yù)判，使患者不致失去享受醫(yī)保待遇，對(duì)不能進(jìn)入醫(yī)保經(jīng)辦流程人員，應(yīng)指出其需要辦理方式問(wèn)題出口。如，對(duì)交通肇事逃逸，提議去公安交管部門立案，開(kāi)具證實(shí)到所管轄分中心立案；對(duì)社會(huì)治安案件中被傷害當(dāng)事人，提議到公安機(jī)關(guān)報(bào)案；因工傷未能參加工傷保險(xiǎn)人員，提議其到原單位處理，或進(jìn)行工傷判定。（二）對(duì)醫(yī)?；鹭?fù)責(zé)。醫(yī)?；鹗抢习傩站让X，任何人都無(wú)權(quán)濫用、侵占及騙取，使有限基金用在刀刃上。第四章醫(yī)保管理重點(diǎn)步驟基本醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)第74頁(yè)核查標(biāo)準(zhǔn)（二）（三）要對(duì)醫(yī)院負(fù)責(zé)。醫(yī)院是參保人員求醫(yī)治病最主要場(chǎng)所，每位醫(yī)護(hù)人員都有義務(wù)全程服務(wù)來(lái)院就醫(yī)參保人員，對(duì)其傷情要真實(shí)統(tǒng)計(jì)，完整無(wú)缺，不得隱瞞傷情，私自編造病歷，對(duì)造假者應(yīng)嚴(yán)厲處理，追究責(zé)任，絕不放任。第四章醫(yī)保管理重點(diǎn)步驟基本醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)第75頁(yè)三、醫(yī)保管理為杜絕非自然疾病騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金