快速心律失常的急診處置專家講座

流行病學(xué)約2%急診病人主訴有心動過速其中窄QRS心動過速占90%以上（AF45%，PSVT35%，AFL8%）寬QRS心動過速約占10%，其中超出半數(shù)以上為VT快速心律失常的急診處置專家講座第1頁普通情況大部分病人能夠在急診終止心律失常，經(jīng)過短期觀察后出院。所以，心律失常急診處理標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該明確，同時(shí)應(yīng)該發(fā)覺潛在危險(xiǎn)情況。盡管我們最關(guān)注是心律失常，但應(yīng)該注意：醫(yī)生處理不是心律失常本身而是病人心動過速可能由心源性、肺源性以及代謝疾病等引發(fā)，治療目標(biāo)是疾病本身而非心動過速快速心律失常的急診處置專家講座第2頁目標(biāo)建立快速診療和處理流程到達(dá)穩(wěn)定病人，盡快結(jié)束“急診時(shí)期”全部急診心律失常病人除非在非常危險(xiǎn)情況下，均應(yīng)完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖和長條統(tǒng)計(jì)建立靜脈通道完成基本試驗(yàn)室檢驗(yàn)：電解質(zhì)、酶學(xué)、腎功效和血常規(guī)快速心律失常的急診處置專家講座第3頁心動過速診療處理流程評定病情穩(wěn)定患者處理不穩(wěn)定患者處理快速心律失常的急診處置專家講座第4頁病情評定病人情況是否穩(wěn)定？有沒有嚴(yán)重癥狀或體征？癥狀和體征是否由心動過速引發(fā)？

不穩(wěn)定必須是與心動過速相關(guān)癥狀和體征包含胸痛、氣短、意識障礙、血壓降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死快速心律失常的急診處置專家講座第5頁快速心律失常的急診處置專家講座第6頁不穩(wěn)定病人有嚴(yán)重體征或癥狀確定快速心率為體征或癥狀原因發(fā)生與心率相關(guān)體征或癥狀時(shí)心率極少低于150bpm

準(zhǔn)備馬上進(jìn)行心臟復(fù)律（詳后）快速心律失常的急診處置專家講座第7頁穩(wěn)定患者沒有嚴(yán)重體征或癥狀首先確定心動過速屬于以下哪一個(gè)：房顫、房撲窄QRS心動過速穩(wěn)定QRS心動過速，未知類型穩(wěn)定單形性VT或多形性VT快速心律失常的急診處置專家講座第8頁1、房顫/房撲快速心律失常的急診處置專家講座第9頁評定側(cè)重點(diǎn)病人臨床情況是否穩(wěn)定？心功效是否受損？是否存在WPW？連續(xù)時(shí)間小于48h或大于48h？快速心律失常的急診處置專家講座第10頁治療以臨床評定為基礎(chǔ)，側(cè)重于4方面緊急治療不穩(wěn)定病人控制心率：用減慢AVN傳導(dǎo)速度藥品轉(zhuǎn)復(fù)心律：有適應(yīng)癥而且非常緊急，可用藥品或電復(fù)律如有必要進(jìn)行抗凝治療房顫/房撲治療快速心律失常的急診處置專家講座第11頁主要問題與考慮原因病人心臟情況怎樣？心臟功效正常or受損？病人有沒有預(yù)激綜合征？房顫連續(xù)時(shí)間有多長？能否準(zhǔn)確推算發(fā)病時(shí)間？連續(xù)時(shí)間＞or＜48h？是否需要抗凝治療？是否需要電復(fù)律？藥品復(fù)律是否會增加發(fā)生栓塞危險(xiǎn)？心率是否太快？房顫/房撲治療快速心律失常的急診處置專家講座第12頁控制心率1正常心功效：鈣通道阻滯劑（Ⅰ類）、β阻滯劑（Ⅰ類）心功效受損（射血分?jǐn)?shù)＜40%或存在充血性心衰）：地高辛（Ⅱb）地爾硫卓（Ⅱb）胺碘酮（Ⅱb）房顫/房撲治療快速心律失常的急診處置專家講座第13頁控制心率2WPW：正常心功效：直流電復(fù)律或首選以下之一個(gè)胺碘酮（Ⅱb）氟卡尼（Ⅱb）普魯卡因胺（Ⅱb）普羅帕酮（Ⅱb）索他洛爾（Ⅱb），腺苷、鈣通道阻滯劑、β阻滯劑、地高辛（Ⅲ類）可能有害心功效受損（EF＜40%或存在充血性心衰）：直流電復(fù)律或胺碘酮（Ⅱb）房顫/房撲治療快速心律失常的急診處置專家講座第14頁轉(zhuǎn)復(fù)心律1連續(xù)時(shí)間＜48h正常心功效：直流電復(fù)律or僅用以下之一胺碘酮（Ⅱa）、Ibutilide、（Ⅱa）、氟卡尼（Ⅱa）、普魯卡因胺（Ⅱa）、普羅帕酮（Ⅱa）心功效受損：直流電復(fù)律或胺碘酮（Ⅱb）房顫/房撲治療快速心律失常的急診處置專家講座第15頁轉(zhuǎn)復(fù)心律2連續(xù)時(shí)間＞48h或不確定時(shí)間正常心功效：不考慮直流電復(fù)律注意：除非已經(jīng)適當(dāng)抗凝，應(yīng)用藥品或電轉(zhuǎn)復(fù)可發(fā)生血栓栓塞，而且應(yīng)用抗心律失常藥品需尤其慎重可延遲轉(zhuǎn)復(fù)：抗凝至適當(dāng)程度3w后轉(zhuǎn)復(fù)，繼之抗凝最少4w早期轉(zhuǎn)復(fù)：即刻給予肝素，經(jīng)食道超聲排除房內(nèi)血栓后24h內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)，然后抗凝最少4w房顫/房撲治療快速心律失常的急診處置專家講座第16頁轉(zhuǎn)復(fù)心律3連續(xù)時(shí)間＞48h或不確定時(shí)間心功效受損：如上進(jìn)行抗凝治療后直流電轉(zhuǎn)復(fù)房顫/房撲治療快速心律失常的急診處置專家講座第17頁轉(zhuǎn)復(fù)心律4WPW：連續(xù)時(shí)間＜48h：直流電復(fù)律或首選以下之一個(gè)胺碘酮（Ⅱb）氟卡尼（Ⅱb）普魯卡因胺（Ⅱb）普羅帕酮（Ⅱb）索他洛爾（Ⅱb），

腺苷、鈣通道阻滯劑、β阻滯劑、地高辛（Ⅲ類）可能有害連續(xù)時(shí)間＞48h或不確定時(shí)間：如上進(jìn)行抗凝治療后直流電轉(zhuǎn)復(fù)房顫/房撲治療快速心律失常的急診處置專家講座第18頁2、窄QRS心動過速快速心律失常的急診處置專家講座第19頁經(jīng)過以下方法試圖確立診療：12導(dǎo)ECG、臨床表現(xiàn)、刺激迷走神經(jīng)手法、腺苷經(jīng)過上述方法取得以下診療交界性心動過速異位或多源房性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）快速心律失常的急診處置專家講座第20頁交界性心動過速心功效代償不用直流電復(fù)律胺碘酮β阻滯劑鈣通道阻滯窄QRS心動過速治療EF＜40%或存在充血性心衰不用直流電復(fù)律胺碘酮快速心律失常的急診處置專家講座第21頁異位或多源房性心動過速心功效代償不用直流電復(fù)律鈣通道阻滯β阻滯劑胺碘酮窄QRS心動過速治療EF＜40%或存在充血性心衰不用直流電復(fù)律胺碘酮地爾硫卓快速心律失常的急診處置專家講座第22頁陣發(fā)性室上性心動過速心功效代償鈣通道阻滯劑β阻滯劑地高辛直流電復(fù)律可考慮：普魯卡因胺、胺碘酮、索他洛爾窄QRS心動過速治療EF＜40%或存在充血性心衰不用直流電復(fù)律地高辛胺碘酮地爾硫卓★選擇藥品先后次序★★快速心律失常的急診處置專家講座第23頁3、穩(wěn)定寬QRS心動過速

未知類型快速心律失常的急診處置專家講座第24頁12導(dǎo)ECG食管導(dǎo)聯(lián)ECG臨床信息室上速DC普魯卡因胺胺碘酮穩(wěn)定室速未知類型寬QRS心動過速DC胺碘酮EF＜40%或存在充血性心衰心功效代償快速心律失常的急診處置專家講座第25頁寬QRS診療方法寬QRS心動過速既往病史體格檢驗(yàn)ECG既往心梗已知BBB已知預(yù)激藥品使用第一心音頸靜脈波融合或奪獲波房室分離胸前導(dǎo)聯(lián)無RSQ峰－S＞100msQRS形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)快速心律失常的急診處置專家講座第26頁寬QRS心動過速約50％寬QRS心動過速為室上性起源伴異常房室傳導(dǎo)，包含：預(yù)先存在束支阻滯預(yù)激抗心律失常藥品引發(fā)異常寬QRS心動過速若血流動力學(xué)不穩(wěn)定則應(yīng)馬上電除顫，準(zhǔn)確診療可稍后進(jìn)行；若穩(wěn)定，則應(yīng)先建立準(zhǔn)確診療以指導(dǎo)治療快速心律失常的急診處置專家講座第27頁寬QRS心動過速（WCT）主要原因SVT伴束支阻滯15～20%VT80%SVT經(jīng)旁道前傳1～5%快速心律失常的急診處置專家講座第28頁節(jié)律不齊WQRST尖端扭轉(zhuǎn)性室速易于識別除此以外，主要判別內(nèi)容是伴有不一樣房室傳導(dǎo)房顫或房撲，這二者都可能伴有束支阻滯或預(yù)激綜合癥快速心律失常的急診處置專家講座第29頁節(jié)律整齊WQRST診療較困難，患者年紀(jì)和血流動力學(xué)狀態(tài)對診療并不十分有用：室速可發(fā)生在任何年紀(jì)，而且有時(shí)室速伴心室功效不全時(shí)患者仍能很好耐受。既往有心梗或器質(zhì)性心臟病者則室速可能性大。以往心電圖（發(fā)覺束支阻滯）和治療情況對診療有用。迷走刺激法也有一定幫助快速心律失常的急診處置專家講座第30頁節(jié)律整齊WQRST心電圖診療P波：發(fā)覺房室分離、心室融合波或心室奪獲有利于建立室