重肝合并肺結(jié)核的護(hù)理查房

關(guān)于重肝合并肺結(jié)核的護(hù)理查房第1頁，共43頁，2023年，2月20日，星期六查房的目的：如何提出個性化護(hù)理問題1指導(dǎo)年輕護(hù)士有目的、有針對性護(hù)理患者2提高護(hù)士靈活護(hù)理病人，養(yǎng)成良好工作習(xí)慣3第2頁，共43頁，2023年，2月20日，星期六個性化護(hù)理內(nèi)涵：定義：個性化護(hù)理服務(wù)，根據(jù)患者的不同情況和不同需求制定不同的護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施不同的護(hù)理措施。意義：體現(xiàn)尊重人、理解人、關(guān)懷人的護(hù)理理念。強(qiáng)調(diào)的是一種以人為本的人性化護(hù)理模式。第3頁，共43頁，2023年，2月20日，星期六病例介紹患者李中興,男,74歲,太倉人，農(nóng)民，小學(xué)文化，已婚因“納差乏力尿黃1周”于08-09步行入院，入院診斷：藥物性肝損、肺結(jié)核、房顫既往史：腦梗塞病史8年，無遺留肢體活動障礙，有房顫病史

。患者今年6月因“肺結(jié)核伴咯血”入住我科，服用抗結(jié)核藥物治療。過敏史：無。家族史：無第4頁，共43頁，2023年，2月20日，星期六病程經(jīng)過：08-11，患者查肝功能，總膽紅素：256.2umol/L,凝血酶原時間20.4sec;免疫常規(guī)：戊肝抗體IgG陽性；戊肝抗體IgM弱陽性,改病重。08-19-06:00患者BP:77/53mmHg，遵醫(yī)囑予以多巴胺升壓藥升壓治療。08-21轉(zhuǎn)蘇州5院治療，由于病情重，治愈希望小，另加上患者的家庭經(jīng)濟(jì)問題，又返回我科繼續(xù)治療。

08-26患者脈氧下降92%，予吸氧等治療。第5頁，共43頁，2023年，2月20日，星期六檢查化驗(yàn)值：予巨和粒治療第6頁，共43頁，2023年，2月20日，星期六檢查化驗(yàn)值08-11免疫常規(guī)：戊肝抗體IgG陽性；戊肝抗體IgM弱陽性08-11胸部CT提示“左肺上葉結(jié)核伴空洞形成”，較前稍有進(jìn)展，心影增大，心包中等量積液，兩側(cè)胸腔少量積液。08-10血漿D-2聚體：1920ug／l↑；N型腦利鈉鈦前體：583pg／ml↑08-18血漿D-2聚體：880ug／l↑；N型腦利鈉鈦前體：6227.0pg／ml↑第7頁，共43頁，2023年，2月20日，星期六治療要點(diǎn)：1.保肝、退黃2.護(hù)胃3.K1預(yù)防出血4吸氧5.抗感染6.升白細(xì)胞7.補(bǔ)充白蛋白8.升壓第8頁，共43頁，2023年，2月20日，星期六08-09入院時護(hù)理體檢：神清，精神稍萎，皮膚鞏膜中度黃染腹壁軟，無壓痛、反跳痛，移動性濁音陰性兩肺呼吸音粗，無咳嗽咳痰，無胸摩擦音，聽診未聞及明顯干濕啰音心率98次/分，律不齊，各瓣膜區(qū)無明顯病理性雜音雙下肢無水腫，肌力正常風(fēng)險評分：壓瘡評分19分；血栓評分5分；自理能力95評分；跌倒評分2分查體：T36.8℃,BP106/66mmHgR18次/分，SPO2:99%。計(jì)算力、定向力正常，撲異樣震顫陰性第9頁，共43頁，2023年，2月20日，星期六入院當(dāng)日護(hù)理首優(yōu)問題：1.重肝的可能相關(guān)因素：總膽紅素：188.7umol/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶：1014U/L護(hù)理措施：1.1指導(dǎo)其臥床休息（增加肝臟血流），予低脂低鹽清淡飲食，注意飲食衛(wèi)生，保持大便通暢，予乳果糖口服（改善腸道PH值，酸化腸道環(huán)境，避免誘發(fā)肝性腦病）。1.2密切觀察病情，觀察患者尿液、大便、乏力情況，皮膚黏膜有無出血，有無消化道癥狀，有無肝臭，觀察患者有無精神系統(tǒng)癥狀。動態(tài)觀察化驗(yàn)指標(biāo)等。1.3遵醫(yī)囑停用抗結(jié)核藥物，使用保肝藥，并觀察藥物的作用和副作用，認(rèn)真傾聽患者主訴。1.4指導(dǎo)家屬24小時陪護(hù)，給予生活上部分補(bǔ)償。1.5做好心理護(hù)理。第10頁，共43頁，2023年，2月20日，星期六重肝表現(xiàn)是哪些？1.黃疸迅速加深，血清膽紅素高于171umol/L。2.出血傾向，凝血酶原活動度（PTA）低于40%。3.肝臟進(jìn)行性縮小，出現(xiàn)肝臭(腐爛水果或臭雞蛋混合大蒜剌鼻的臭味)。4.迅速出現(xiàn)腹水。5.精神系統(tǒng)癥狀：計(jì)算力下降、定向障礙、煩躁不安、撲異樣震顫等。6.肝腎綜合癥：少尿甚至無尿，電解質(zhì)紊亂，血尿素氮升高等。第11頁，共43頁，2023年，2月20日，星期六入院當(dāng)日首優(yōu)問題：安全防護(hù)：DVT、跌倒、DVT：相關(guān)因素：患者既往有腦梗塞病史8年。護(hù)理措施：指導(dǎo)患者踝泵運(yùn)動。跌倒：相關(guān)因素：患者身體虛弱、如廁需要協(xié)助。護(hù)理措施：保持地面清潔干燥，指導(dǎo)家屬24小時看護(hù)，協(xié)助生活各種需要。

第12頁，共43頁，2023年，2月20日，星期六08-11改病重時護(hù)理體檢：神清，精神稍萎，皮膚鞏膜重度黃染腹壁軟，無壓痛、反跳痛，移動性濁音陰性兩肺呼吸音粗，無咳嗽咳痰，無胸摩擦音，聽診未聞及明顯干濕啰音心率98次/分，律不齊，各瓣膜區(qū)無明顯病理性雜音雙下肢輕度水腫，肌力正常風(fēng)險評分：壓瘡評分16分；血栓評分5分；自理能力50評分；有墜床風(fēng)險查體：T36.8℃,BP102/64mmHgR18次/分，SPO2:99%。計(jì)算力、定向力正常，撲異樣震顫陰性第13頁，共43頁，2023年，2月20日，星期六膽酶分離示意圖：

第14頁，共43頁，2023年，2月20日，星期六08-11護(hù)理首優(yōu)問題：1.重肝（肝衰竭)依據(jù)：總膽紅素：256.2umol/L;谷丙轉(zhuǎn)氨酶：910U/L;凝血酶原時間：20.4秒相關(guān)因素：合并其他病毒性肝炎：戊肝抗體IgG陽性；戊肝抗體IgM

弱陽性護(hù)理措施：1.1指導(dǎo)其絕對臥床休息，床上大小便，予低脂低鹽清淡飲食，注意飲食衛(wèi)生，保持大便通暢，予乳果糖口服（改善腸道PH值，酸化腸道環(huán)境，避免誘發(fā)肝性腦病）。1.2密切觀察病情，觀察患者尿液、大便、乏力情況，皮膚黏膜有無出血，有無消化道癥狀，有無肝臭，觀察患者有無精神系統(tǒng)癥狀。動態(tài)觀察化驗(yàn)指標(biāo)等。1.3遵醫(yī)囑使用保肝藥，并觀察藥物的作用和副作用，認(rèn)真傾聽患者主訴。1.4指導(dǎo)家屬24小時陪護(hù)，給予生活上部分補(bǔ)償。1.5做好心理護(hù)理。第15頁，共43頁，2023年，2月20日，星期六他既是肺結(jié)核，又是戊肝，怎么做好消毒隔離？08-11護(hù)理問題：疾病傳播的可能性第16頁，共43頁，2023年，2月20日，星期六護(hù)理措施：向病人及家屬說明戊肝和肺結(jié)核的傳播途徑：糞-口傳播第17頁，共43頁，2023年，2月20日，星期六護(hù)理措施：講解戊肝和肺結(jié)核的主要癥狀第18頁，共43頁，2023年，2月20日，星期六消毒隔離護(hù)理措施：

戊肝自我防護(hù)

肺結(jié)核自我防護(hù)1.安置病人單人房間

2.注意飲食衛(wèi)生，注意個人衛(wèi)生，飯前便后要洗手，食具、生活用具要經(jīng)常消毒3.指導(dǎo)家屬在如廁前，必須消毒馬桶。（將快速消毒手液噴灑）1.直接佩戴口罩

2.護(hù)理患者后及時認(rèn)真消毒手3.親密接觸者定期體檢第19頁，共43頁，2023年，2月20日，星期六消毒隔離護(hù)理措施：指導(dǎo)家屬正確佩戴口罩、正確洗手。

提供防護(hù)用品第20頁，共43頁，2023年，2月20日，星期六08-11護(hù)理問題（新增）:安全防護(hù)：壓瘡、墜床、壓瘡：相關(guān)因素：患者需要絕對臥床休息，活動受限，身體消瘦（壓瘡評分16分）。護(hù)理措施：協(xié)助翻身q2h，并予局部按摩等。墜床：相關(guān)因素：患者身體虛弱。護(hù)理措施：將床欄拉起，指導(dǎo)家屬24小時看護(hù)，協(xié)各種生活需要。

第21頁，共43頁，2023年，2月20日，星期六08-14護(hù)理問題：營養(yǎng)失調(diào)依據(jù)：白蛋白25.7g/L相關(guān)因素：低于機(jī)體需要量、嚴(yán)重肝病可影響機(jī)體的吸收。

肺結(jié)核患者需要“三高”飲食；但又合并重肝，如果給于高蛋白飲食會誘發(fā)肝性腦病，那么又該如何做好營養(yǎng)方面的護(hù)理呢？第22頁，共43頁，2023年，2月20日，星期六08-14營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量宣教工作分配飲食計(jì)算能量化驗(yàn)指標(biāo)評價工作用藥護(hù)理

護(hù)理措施：第23頁，共43頁，2023年，2月20日，星期六飲食分配表：

備注：每天可喝一小杯牛奶，每頓餐可加一兩豆制品（整粒黃豆不要吃），食用雞蛋時棄去蛋黃，一周只食用2次蛋黃。第24頁，共43頁，2023年，2月20日，星期六08-19患者血壓下降時護(hù)理體檢：神清，精神稍萎，皮膚鞏膜重度黃染，食納差腹壁軟，無壓痛、反跳痛，移動性濁音陰性，大便1次/d，無大便發(fā)黑，兩肺呼吸音粗，無咳嗽咳痰，無胸摩擦音，聽診未聞及明顯干濕啰音心率98次/分，律不齊，脈搏細(xì)弱，皮膚干燥雙下肢輕度水腫，肌力正常風(fēng)險評分：壓瘡評分16分；血栓評分5分；自理能力50評分；有墜床風(fēng)險查體：T36.8℃,BP77/53mmHgR18次/分，SPO2:99%。計(jì)算力、定向力正常，撲異樣震顫陰性第25頁，共43頁，2023年，2月20日，星期六針對這個病人是哪些因素引起血壓下降？08-19護(hù)理問題：BP＜90/60mmhg

第26頁，共43頁，2023年，2月20日，星期六針對該病人血壓下降的因素有哪些：血壓下降1.心包積液，心臟泵血不足。3.藥物引起的副作用。2.攝入不足。第27頁，共43頁，2023年，2月20日，星期六血壓下降的其他因素：巨和粒（重組人白介素）

該藥副作用：1.全身性：水腫、頭痛，發(fā)熱及中性粒細(xì)胞減少性發(fā)熱2.心血管系統(tǒng)：心動過速、血管擴(kuò)張，心悸，暈厥，房顫及房撲3.消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹瀉等4.神經(jīng)系統(tǒng)：眩暈、失眠5.呼吸系統(tǒng)：呼吸困難、咳嗽次數(shù)增加第28頁，共43頁，2023年，2月20日，星期六血壓下降的其他因素：維生素K1偶見過敏反應(yīng)。靜注過快，每分鐘超過5mg，可引起面部潮紅、出汗、支氣管痙攣、心動過速、低血壓等。肌注可引起局部紅腫和疼痛。

第29頁，共43頁，2023年，2月20日，星期六08-19護(hù)理問題：血壓低于90／60㎜hg護(hù)理措施：1.嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，并予準(zhǔn)確、及時記錄，發(fā)現(xiàn)BP低于90／60㎜hg，及時匯報醫(yī)師。2.遵醫(yī)囑停用巨和粒和維生素K1，補(bǔ)充液體，使用西地蘭控制心室率，多巴胺升壓藥，并觀察藥物的作用及副作用。3.及時準(zhǔn)確記錄24小時出入量，觀察患者皮膚黏膜情況、末梢循環(huán)情況，認(rèn)真傾聽患者主訴。4.指導(dǎo)合理進(jìn)食，同時做好心里護(hù)理。第30頁，共43頁，2023年，2月20日，星期六08-21護(hù)理問題：

該患者有什么樣的心理問題呢？恐懼悲觀接觸患者接觸家屬

患者轉(zhuǎn)蘇州5院治療，由于病情重，治愈希望小，另加上患者的家庭經(jīng)濟(jì)問題，又返回我科繼續(xù)治療。第31頁，共43頁，2023年，2月20日，星期六08-21護(hù)理問題：恐懼、悲觀人性化護(hù)理

1.主動服務(wù)：主動打招呼；主動講解疾病消毒隔離知識、用藥情況、化驗(yàn)結(jié)果等；自理能力差的病人，主動給予生活上補(bǔ)償，如：泡水、倒茶、協(xié)助入廁等。2.避免“不良”刺激：包括言語和肢體動作。交接班時，避免正面說“傳染”二字；與病人說話時最好在1m以內(nèi)，千萬不要站在門口和病人說話。；

語言可以治病，也可以致命。第32頁，共43頁，2023年，2月20日，星期六態(tài)度和藹，主動熱情耐心，微笑服務(wù)！認(rèn)真做好疾病的健康宣教及評價工作。主動為家屬提供防護(hù)用品。鼓勵家屬提出問題，并給予幫助。人文關(guān)懷關(guān)愛病人的同時，關(guān)愛家屬！第33頁，共43頁，2023年，2月20日，星期六8月26日脈氧下降時護(hù)理體檢：神清，精神軟，皮膚鞏膜重度黃染腹壁緊，稍有膨隆，無壓痛、反跳痛，移動性濁音陽性兩肺呼吸音粗，無咳嗽咳痰，無胸摩擦音，聽診未聞及明顯干濕啰音心率77次/分，律不齊，各瓣膜區(qū)無明顯病理性雜音雙下肢水腫凹陷較前加重，達(dá)到肌力正常風(fēng)險評分：壓瘡評分16分；血栓評分5分；自理能力50評分；有墜床風(fēng)險查體：T36.8℃,BP102/64mmHgR21次/分，SPO2:92%。計(jì)算力、定向力正常，撲異樣震顫陰性第34頁，共43頁，2023年，2月20日，星期六8-26護(hù)理問題:spo2低于95%針對該病人SPO2為什么會下降？第35頁，共43頁，2023年，2月20日，星期六脈氧下降1.中等量至大量的腹水，可以壓迫肺臟，致使肺不可以完全的擴(kuò)張，而導(dǎo)致SPO2的下降。2.患者本身的基礎(chǔ)疾病-肺結(jié)核。。8-26護(hù)理問題:spo2低于95%3.該患者為高齡患者，長期臥床，可誘發(fā)墜積性肺炎。第36頁，共43頁，2023年，2月20日，星期六8-26護(hù)理問題:spo2低于95%護(hù)理措施：1.嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，并予準(zhǔn)確、及時記錄，發(fā)現(xiàn)spo2＜95%及時匯報，觀察有無氣促，氣道有無堵塞等情況。2.動態(tài)評估患者肢體水腫程度，腹部膨隆較前有無改善等。3.予半臥位，改善肺的擴(kuò)張度。4.給予低脂低鹽飲食，限制飲水量（＜1000ml）。5.遵醫(yī)囑用藥，如輸注白蛋白，并觀察藥物的作用及副作用。6.患者本身有結(jié)核病灶，觀察有無發(fā)熱、盜汗、咳嗽、咳痰、咯血等，并且做好墜積性肺炎的預(yù)防措施