嘔吐的中醫(yī)療法

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一、概述

嘔吐：胃失和降，氣逆于上，胃內容物經食道、口腔吐出的一種病證。有物有聲謂之嘔

有物無聲謂之吐無物有聲謂之干嘔。

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嘔與吐常同時發(fā)生，很難截然分開，故病稱之嘔吐。

干嘔與兩者雖有區(qū)別，但在辯證論治上大致相同，所以合寫在一起。

嘔吐是內科常見病證，多屬脾胃腸病證。第3頁/共78頁源流：

《內經》對嘔吐的病因論述頗詳。

《素問·舉痛論》：“寒氣客于胃腸，厥逆上出，故痛而嘔也?！?/p>

《素問·六原正紀大論》：“火郁之發(fā)，…瘍痱嘔逆”。

《素問·至真要大論》：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”；第4頁/共78頁“厥陰司天，風淫所勝，…，食則嘔”；“少陰之勝，…炎署至，…嘔逆”；“燥淫所勝，…民病喜嘔，嘔有苦”；“太陰之復，濕變乃舉，體重中滿，食引不化，陰氣上厥，…嘔而密默，唾吐清液”。

闡述了外感六淫皆可引起嘔吐。第5頁/共78頁

另外，嘔吐與飲食停滯有關，以及對肝、膽、脾在嘔吐發(fā)生中的作用等都有論述，奠定了本病的理論基礎。仲景對嘔吐的脈因論治闡發(fā)甚詳，創(chuàng)立了許多至今行之有效的方劑嘔吐是機體排除胃中有害物質的反應。第6頁/共78頁《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》“夫嘔家有癰膿，不可治嘔，膿盡自愈”?！督饏T要略·黃疸病脈證并治》“

酒疸，心中熱，欲吐者，吐之愈。”嘔吐不可止嘔，邪去嘔吐自止。第7頁/共78頁

本病----以嘔吐為主要臨床見證，但往往兼有胃痛、痞滿、腹痛等胃腸癥狀，

反之嘔吐之癥亦常出現在其他脾胃腸病證中，辯證時應分清主次。第8頁/共78頁

嘔吐是---常見癥狀，出現于急性胃炎、心因性嘔吐、胃粘膜脫垂癥、噴門痙攣、幽門痙攣、幽門梗阻、十兒指腸壅積癥、腸梗阻、肝炎、胰腺炎、膽囊炎、尿毒癥、顱腦疾病以及一些急性傳染病等，

以嘔吐為主要臨床表現時，可參考本節(jié)辯證論治。第9頁/共78頁

二、證候特征

嘔吐臨床癥候特征不盡一致：或干嘔，或無聲而嘔吐或聲高而嘔吐，甚或嘔吐如噴；

或食后即吐，或良久復出，或不食干嘔；或嘔吐新入之食，或嘔吐不化之宿食，或嘔吐涎沫；

嘔吐之物或多或少。第10頁/共78頁

嘔吐常有誘因，如聞及特除殊氣味，飲食不節(jié)，情志不遂，以及寒暖失宜等因素，皆可誘發(fā)嘔吐，或使嘔吐加重。本病常伴有脘腹?jié)M悶不舒，厭食泛酸、嘈雜等，嘔吐多偶然發(fā)生，但也有反復發(fā)作者。其證候特征尚由于寒、熱、虛、實之異，而有不同的表現。第11頁/共78頁

三、病因病機胃居中焦，主受納腐熟水谷，其氣以降為順。外邪、飲食、情志、臟腑失和，干于胃府，導致胃失和降，均可發(fā)生嘔吐。第12頁/共78頁病位-胃，臟腑，尚與肝脾有關。

胃氣之和降，有賴于脾氣的升清運化，以及肝氣的疏泄調達。若脾失健運，則胃失和降，升降失職，肝失疏泄，則氣機逆亂，胃失和降，均可致嘔。第13頁/共78頁

病因病機

1.外邪犯胃

感受風寒暑熱燥火六淫之邪，或穢濁之氣，邪犯胃腑，氣機不利，胃失和降，水谷隨逆氣上出，發(fā)生嘔吐。

《古今醫(yī)統(tǒng)大全·嘔吐噦》：“無病之人卒然而嘔吐，定是邪客胃府，在長夏暑邪所干，在秋冬風寒所犯?！钡?4頁/共78頁

由于感邪不同，正氣之盛衰，體質之差異，胃氣之強弱，故外邪所致之嘔吐，常因性質不同而表現各異，但以寒邪之病居多。第15頁/共78頁2.飲食不節(jié)暴飲暴食，溫涼失宜，過食肥甘、醇酒辛辣，誤食不潔之物，

致傷胃滯脾，食滯內停，胃失和降，胃氣上逆，發(fā)生嘔吐。第16頁/共78頁《重訂嚴氏濟生方·嘔吐論治》：

“飲食失節(jié)，溫涼失調，或喜餐腥膾乳酪，或貪食生冷肥膩，露臥濕處，當風取涼，動擾于胃，胃即病矣，則脾氣停滯，清濁不分，中焦為之痞塞，遂成嘔吐之患焉?！钡?7頁/共78頁

另外，飲食所傷，脾胃運化失常，水谷不化生精微，反成痰飲，停積胃中，當飲邪上逆之時，發(fā)生嘔吐。

《證因脈治·嘔吐》：“痰飲嘔吐之因，脾氣不足，不能運化水谷，停痰留飲，積于中脘，得熱則上炎而嘔吐，遇寒則凝塞而嘔吐矣?！钡?8頁/共78頁3.情志失調郁怒傷肝，肝失調達，橫逆犯胃，胃失和降?！毒霸廊珪I吐》：

“氣逆作嘔者，多因郁怒致動肝氣，胃受肝邪，所以作嘔?！钡?9頁/共78頁或憂思傷脾，脾失健運，食停難化，胃失和降，亦可致嘔。另外，脾胃素弱，水谷易于停留，偶因惱怒，食隨氣逆，而致嘔吐。第20頁/共78頁4.脾胃虛弱脾胃素虛、病后體虛、勞倦過度，致耗傷中氣，胃虛不能盛受水谷，脾虛不能化生精微，停積胃中，上逆成嘔。

第21頁/共78頁《古今醫(yī)統(tǒng)大全·嘔吐噦》：“久病吐者，胃氣虛不納谷也”。若脾陽不振，不能腐、熟水谷，以致寒濁內生，氣逆而嘔；第22頁/共78頁或熱病傷陰，或久嘔不愈，以致胃陰不足，胃失濡養(yǎng)，不得潤降，而成嘔吐?！蹲C治匯補·嘔吐》：“陰虛成嘔，不獨胃家為病，所謂無陰則嘔也?！钡?3頁/共78頁

嘔吐的病因是多方面的，外感六淫，內傷飲食，情志不調，臟腑虛弱均可致嘔。常相互影響，間雜致病。如:外邪可以傷脾，氣滯可以食停，脾虛可以成飲。

所以臨證當辨證求因。第24頁/共78頁嘔吐的病機無外乎虛實兩大類：

實者，由外感、飲食、痰飲和郁氣等邪氣犯胃，致胃失和降，氣逆而發(fā)；

虛者，由氣虛、陽虛、陰虛等正氣不足，使胃失溫養(yǎng)、濡潤，胃虛不降所致。第25頁/共78頁

初病多實，嘔吐日久，損傷脾胃，中氣不足，由實轉虛；

或脾胃素虛，復為飲食所傷，或成痰生飲，因虛致實，出現虛實夾雜的復雜病機。第26頁/共78頁但無論邪氣犯胃，或脾胃虛弱，發(fā)生嘔吐的基本病機為胃失和降，胃氣上逆?！毒霸廊珪I吐》“嘔吐一證，最當詳辨虛實，實者有邪，去其邪則愈；虛者無邪，則全由胃氣之虛也。第27頁/共78頁所謂邪者，或暴傷寒涼，或暴傷飲食，或因胃火上沖，或因肝氣內逆，或因痰飲水氣聚于胸中，或以表邪傳里，聚于少陽陽明之間，皆有嘔證，此結嘔之實邪也。第28頁/共78頁

所謂虛者，或其本無內傷，又無外感，而常為嘔吐者，此即無邪，必胃虛也?；蛴鑫⒑?，或遇微勞，或遇飲食少有不調，或肝氣微逆，即為嘔吐者，總胃虛也?！钡?9頁/共78頁

四、診斷：

1、癥候特征：以嘔吐食物、痰涎、水液諸物，或干嘔無物為主證，一日數次不等，持續(xù)或反復發(fā)作。常兼有脘腹不適，惡心納呆，泛酸嘈雜等癥。

第30頁/共78頁2、發(fā)病和誘因：起病或急或緩，常先有惡心欲吐之感，多由氣味、飲食、情志、冷熱等因素而誘發(fā)，或因服用化學藥物，誤食毒物而致。3、特殊檢查：X線、內窺鏡，有助于診斷和鑒別診斷。第31頁/共78頁五、鑒別診斷反胃：

均屬胃失和降、氣逆于上，有嘔吐的表現。

----脾胃虛寒，胃中無火，難于腐熟，食入不化所致。

表現：食入于胃，良久復出，吐后轉舒。特點：朝食暮吐，暮食朝吐。第32頁/共78頁嘔吐：有物有聲。實者：食入即吐，或不食也吐虛者：時吐時止，或干嘔惡心?；魜y：嘔吐：以嘔吐為主，不伴有腹瀉霍亂：腹痛如絞，上吐下瀉，吐瀉劇烈而伴有肢冷、汗出、脈沉。第33頁/共78頁

急性胃炎、心因性嘔吐、胃粘膜脫垂癥、噴門痙攣、幽門痙攣、幽門梗阻、十兒指腸壅積癥、腸梗阻、肝炎、胰腺炎、膽囊炎、尿毒癥、顱腦疾病以及一些急性傳染病第34頁/共78頁

六、辨證論治

辨證要點

1.辨實嘔與虛嘔

實證嘔吐，多因外邪、飲食、七情因素，病邪犯胃所致，發(fā)病急驟，病程較短，嘔吐量多，嘔吐物多酸腐臭穢，或伴有表證，脈實有力。第35頁/共78頁

虛證嘔吐脾胃虛寒、胃陰不足而成，起病緩慢，病程較長嘔而無力，時作時止，吐物不多，酸臭不甚常伴有精神萎靡，倦怠乏力，脈弱無力。第36頁/共78頁2.辨嘔吐物

吐物的性質，常反映病變的寒熱虛實，病變臟腑等，所以臨證時應仔細詢問，甚至親自觀察嘔吐物。第37頁/共78頁

如：酸腐難聞，多為食積內腐；黃水味苦，多為膽熱犯胃酸水綠水，多為肝氣犯胃痰濁涎沫，多為痰濁中阻泛吐清水，屬胃中虛寒或蟲積粘沫量少，多為胃陰不足。第38頁/共78頁3.辨可嘔與止嘔嘔吐，多為病理反應正治：降逆止嘔（祛除病因+和胃止嘔）第39頁/共78頁

但是：如胃有癰膿、痰飲、食滯等有害之物時，不可見嘔止嘔，因為這類嘔吐是機體的保護性反應，是邪之去路，邪去則嘔吐自止。

甚至當嘔吐不暢時，尚可用探吐之法，不可降逆止嘔，以免留邪。第40頁/共78頁4.辨可下與禁下一般情況：因為：嘔吐不可用下法病位在胃，不宜攻腸，以免引邪內陷，且嘔吐尚可排除積食、敗膿等；若屬虛者，更不宜下；兼表者，下之亦誤。故：仲景有“病人欲吐者不可下之”之訓。第41頁/共78頁

特殊情況：也可用下法：如：胃腸實熱，大便秘結，腑氣不通，而致濁氣上逆，氣逆作嘔者，可用下法，通其便，折其逆，使?jié)釟庀滦?，嘔吐自止。第42頁/共78頁如《金匱要略·嘔吐下利病脈證治》：“噦而腹?jié)M，視其前后，知何部不利，利之即愈?！?/p>

“時已即吐者，大黃甘草湯主之”?？梢姡簢I吐原則上禁下，但在辨證上有靈活性，應審因論治。第43頁/共78頁七、治療原則嘔吐病機：胃失和降，胃氣上逆治療大法：和胃降逆

應分虛、實辨證論治：

實者重在祛邪，分別施以解表、消食、化痰、理氣之法，輔以和胃降逆，以求邪去胃安嘔止之效。第44頁/共78頁

虛者重在扶正，分別施以益氣、溫陽、養(yǎng)陰之法輔以降逆止嘔之藥，以求正復胃和嘔止之功。總之：在審因論證的基礎上，輔以和胃降逆，則胃氣自和，嘔吐即止。第45頁/共78頁

分證論治----實證1.外邪犯胃主癥：突然嘔吐，起病較急，常伴有發(fā)熱惡寒，頭身疼痛次癥：胸脘滿悶，不思飲食舌象：舌苔白脈象：濡緩。第46頁/共78頁治法：解表疏邪，和胃降逆。方藥：藿香正氣散

藿香、紫蘇、白芷芳香化濁，疏解表邪；大腹皮、厚樸理氣除滿；白術、茯苓、甘草等健脾化濕；陳皮、半夏和胃降逆，----疏解表邪，和胃止嘔。第47頁/共78頁風寒偏重，寒熱無汗，可加荊芥防風以疏風散寒；暑濕犯胃，身熱汗出，可用新加香薷飲解暑化濕；穢濁犯胃，嘔吐甚劇，可吞服玉樞丹辟穢止嘔；第48頁/共78頁風熱犯胃：頭痛身熱，可用銀翹散去桔梗之升提加橘皮、竹茹清熱和胃；兼食滯：脘悶腹脹，噯腐吞酸，去白術、甘草，加神曲、雞內金、萊菔子以消積導滯；暑熱犯胃：壯熱口渴，可用黃連解毒湯。第49頁/共78頁2.飲食停滯癥狀：嘔吐酸腐，脘腹脹滿，噯氣厭食，得食愈甚，吐后反快次癥：大便或溏或結，氣味臭穢舌象：苔厚膩脈象：脈滑實治法：消食化滯，和胃降逆第50頁/共78頁方藥：保和丸

神曲、山楂、萊菔子消食化滯；

陳皮、半夏、茯苓和胃降逆；

連翹清散積熱。積滯化熱：腹脹便秘，小承氣湯通腑泄熱，使?jié)釟庀滦?，嘔吐自止。第51頁/共78頁胃中積熱上沖：食已即吐，口臭干渴，竹茹湯清胃降逆；若誤食不潔、酸腐敗物：腹中疼痛，欲吐不得者，可因勢利導，用燒鹽方或瓜蒂散探吐去邪。中成藥：保濟丸、木香檳榔丸、枳實導滯丸、沉香化滯丸。第52頁/共78頁3.痰飲內停癥狀：嘔吐多為清水痰涎，頭眩心悸，兼次癥：胸脘痞悶，不思飲食，或嘔而腸鳴有聲舌象：苔白膩脈象：脈滑。治則：溫化痰飲，和胃降逆第53頁/共78頁方藥：小半夏湯合苓桂術甘湯生姜、半夏和胃降逆茯、桂、術、甘溫脾化飲。氣滯腹痛：加厚樸、枳殼行氣除滿；脾氣受困：脘悶不食，加砂仁、白豆蔻、蒼術開胃醒脾；第54頁/共78頁痰濁蒙蔽清陽：頭暈目眩，半夏白術天麻湯；痰郁化熱：煩悶口苦，可用黃連溫疸湯清熱化痰。此外，可辨證選用二陳湯、甘遂半夏湯等。第55頁/共78頁4.肝氣犯胃癥狀：嘔吐吞酸，噯氣頻作兼次癥：胸脅脹滿，煩悶不舒，每因情志不遂，而嘔吐吞酸更甚舌象：舌邊紅，苔薄白脈象：弦治法：疏肝理氣，和胃止嘔

第56頁/共78頁方藥：半夏厚樸湯合左金丸。

厚樸、紫蘇行氣開郁；

夏、苓、姜、甘和胃降逆止嘔黃蓮、吳茱萸辛開苦降。氣郁化火：心煩口苦咽干，小柴胡湯清熱止嘔；第57頁/共78頁腑氣不通：大便秘結，大柴胡湯清熱通腑；氣滯血瘀：脅肋刺痛，膈下逐瘀活血化瘀；中成藥：金佛止痛丸。第58頁/共78頁

分證論治----虛證1.脾胃虛弱癥狀：飲食稍有不慎，即易嘔吐，大便溏薄，時作時止，兼次癥：胃納不佳，食入難化，脘腹痞悶，口淡不渴，面白少華，倦怠乏力舌象：舌質淡，苔薄白脈象：脈濡弱。治法：益氣健脾，和胃降逆第59頁/共78頁

方藥：理中丸參、苓、術、甘健脾益氣砂仁、木香理氣和中陳皮、半夏合胃降逆。胃虛氣逆：心下痞硬，干噫食臭，旋覆代赭湯降逆止嘔；第60頁/共78頁中氣大虧：少氣乏力，可用補中益氣湯補中益氣。病久及腎，腎陽不足：腰膝酸軟，肢冷汗出，附子理中湯加肉桂、吳茱萸等溫補脾腎。中成藥：香砂六君子丸、香砂養(yǎng)胃丸。第61頁/共78頁2.胃陰不足癥狀：嘔吐反復發(fā)作，時作干嘔，兼次癥：嘔量不多，或僅唾涎沫，口燥咽干，胃中嘈雜，似饑而不欲食，舌象：舌紅少津脈象：脈細數。治法：滋養(yǎng)胃陰，降逆止嘔第62頁/共78頁方藥：麥門冬湯。參、冬、粳米、甘草滋養(yǎng)胃陰；半夏降逆止嘔。胃陰虛甚：五心煩熱者，可加石斛、花粉、知母養(yǎng)陰清熱；第63頁/共78頁嘔吐較甚：加橘皮、竹茹、枇杷葉；陰虛便秘：加火麻仁、瓜蔞仁、白密等。靜脈用參脈針、生脈針。第64頁/共78頁

預后轉歸實證：病程短，病情輕，易治愈。虛證及虛實夾雜：病程長，病情重，反復發(fā)作，時作時止，較為難治。失治誤治：由實轉虛，虛實夾雜，由輕轉重，久病久吐：脾胃衰敗，化源不足，易生變證。第65頁/共78頁預防與調攝避免風寒暑濕或穢濁之邪侵襲避免精神刺激避免食腥穢之物、暴飲暴食，忌食生冷、辛辣、香燥之物嘔吐劇烈者應臥床休息第66頁/共78頁病案分析王某，男，50歲，干部。患者有胃病史10余年，常常覺脘腹不適，惡心嘔吐清水涎沫，伴有噯氣泛酸，頭暈目眩，納差神疲，腹中冷痛，手足不溫，口渴不欲飲，曾在當地醫(yī)院，經胃鋇餐X線透視，胃鏡、頭顱拍片檢查，無異常發(fā)現。而診斷為神經性嘔吐。最近1周，因工作不順心，心情煩躁病情加劇。每日嘔吐5-6次，仍質為清水涎沫，無口苦，時喜太息，頭暈神疲，而來我院就診。查：表情痛苦，面白少華，形體消瘦，腹平軟，無明顯壓痛，肝脾未觸及，腸鳴音稍活躍，胃中無振水聲。胃鏡示：慢性胃炎。舌質淡，苔薄白，脈濡細而沉。第67頁/共78頁

討論第68頁/共78頁

吐酸吐酸是指胃中酸水上泛的癥狀，又叫泛酸。若隨即咽下者為吞酸，若隨即吐出者為吐酸?？蓡为毘霈F，但常與胃痛兼見?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗?；“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”。第69頁/共78頁《證治匯補·吞酸》：“大凡積滯中焦，久郁成熱，則本從火化，因而作酸者，酸之熱也；若客寒犯胃，傾刻成酸，本無郁