同濟外科學之頸腰椎退行性疾病

同濟外科學之頸腰椎退行性疾病第1頁/共81頁2第八十五章頸、腰椎退行性疾病第2頁/共81頁3概述

隨著當今科學技術(shù)的發(fā)展，人均壽命的延長，以及現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，因退變所致的頸腰痛在諸多疼痛疾病中占有主要地位，因此有必要重視對本病的預(yù)防及早期診斷，早期治療，以期降低發(fā)病率。第3頁/共81頁4那么，什么叫退行性疾病呢?與頸腰痛又有什么關(guān)系呢?當人體進入成人期的同時，發(fā)育卻逐漸停止、隨之而來的就是身體各組織的老化、退變，即進入退變期。

第4頁/共81頁5但我們經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，盡管有人年齡相似，但退變的程度卻不相同。有的人年齡僅40歲左右，但其腰椎或膝關(guān)節(jié)的X光片卻顯示尤如50—60歲年齡的退變程度，這些主要取決于以下幾種因素：過度負荷不良體位慢性勞損暴力、外傷慢性炎癥先天因素其他第5頁/共81頁6

第一節(jié)頸椎退行性疾病包括：一、頸椎病二、頸椎管狹窄癥三、頸椎間盤突出癥四、頸椎后縱韌帶骨化第6頁/共81頁7一、頸椎病

(Thecervicalspondylosis)第7頁/共81頁8定義在頸椎間盤退行性變基礎(chǔ)上繼發(fā)椎間關(guān)節(jié)退行性變，進而造成頸部脊髓、神經(jīng)、血管損害所表現(xiàn)出的一系列癥狀和體征。診斷頸椎病必須符合三個條件：

（1）頸椎必須有退行性改變（2）相應(yīng)的臨床表現(xiàn)（3）臨床表現(xiàn)必須和影像學上所見相符合第8頁/共81頁9

病因

頸椎間盤退變損傷（骨折、脫位除外）先天性椎管狹窄第9頁/共81頁10第10頁/共81頁11分型

神經(jīng)根型脊髓型交感神經(jīng)型椎動脈型其它（混合型、食道壓迫型、頸型）第11頁/共81頁12臨床表現(xiàn)——神經(jīng)根型

肩頸痛，向上肢放射受累神經(jīng)支配區(qū)皮膚麻木、感覺過敏臂叢牽拉試驗陽性壓頂試驗陽性

CT和MRI可見椎間盤突出和神經(jīng)根受壓第12頁/共81頁13第13頁/共81頁14第14頁/共81頁15第15頁/共81頁16第16頁/共81頁17臨床表現(xiàn)——脊髓型

頸痛不明顯行走或持物不穩(wěn)常為首發(fā)癥狀神經(jīng)病理反射陽性

CT和MRI可顯示脊髓受壓情況第17頁/共81頁18第18頁/共81頁19臨床表現(xiàn)——交感神經(jīng)型

交感神經(jīng)興奮癥狀頭痛或偏頭痛，頭暈伴惡心、嘔吐眼脹，瞳孔縮小或擴大，視物模糊心率快、律不齊，心前區(qū)痛，血壓升高耳鳴，聽力下降顏面潮紅，出汗異常交感神經(jīng)抑制癥狀頭昏、眼花、流淚，心動過緩，血壓下降第19頁/共81頁20臨床表現(xiàn)——椎動脈型

眩暈，頭活動可誘發(fā)或加重頭痛，以后枕和枕頂部為重視物障礙猝倒腦血流圖異常影像檢查無特殊性第20頁/共81頁21第21頁/共81頁22鑒別診斷——神經(jīng)根型

肩周炎和腕管綜合征緊張性肌痛和肩胛－肋骨綜合征胸廓出口綜合征側(cè)索硬化癥頸神經(jīng)腫瘤第22頁/共81頁23鑒別診斷——脊髓型

腫瘤后縱韌帶骨化第23頁/共81頁24鑒別診斷——其它型

眩暈的鑒別心前區(qū)痛、心律紊亂者不要妄診頸椎病第24頁/共81頁25治療——非手術(shù)治療

頜枕帶牽引頸托和頸圍推拿——慎！理療自我保健藥物第25頁/共81頁26治療——手術(shù)治療脊髓型頸椎病常須手術(shù)治療前路手術(shù)；后路手術(shù)頸椎間盤突出保守治療無效者或癥狀嚴重著其它型頸椎病應(yīng)慎用手術(shù)治療（食道壓迫者除外）第26頁/共81頁27二、頸椎管狹窄癥(Thecervialcanalstenosis)第27頁/共81頁28病因和病理原發(fā)性為先天發(fā)育性頸椎管狹窄繼發(fā)性主要為退變性頸椎管狹窄邊及少見的醫(yī)源性頸椎管狹窄椎管狹窄可為單節(jié)段或多節(jié)段，常見狹窄部位在C4,5和C6,7節(jié)段第28頁/共81頁29臨床表現(xiàn)癥狀類似頸椎病癥狀，表現(xiàn)為四肢及軀干感覺減退，肌力減弱，四肢腱反射活躍或亢進，Hoffmann征和Babinski征陽性1.X線頸椎管失狀徑測定

2.頸椎椎體失狀徑測定

Pavlov比值

3.頸椎管造影和MRI檢查第29頁/共81頁30狹窄的測量與標準

椎管中矢狀徑比椎體中矢狀徑的比值>=0.75。如果<0.75，則為狹窄1944年Suguki提出了脊髓矢狀徑和椎管矢狀徑的回歸方程為：y=4.72+0.24xy代表脊髓中矢狀徑，x代表椎管中矢狀徑。國內(nèi)統(tǒng)計,中國人頸椎椎管前后徑在X線片上測量，約13mm為鄰界值，>13mm為正常，<13mm為狹窄。CT測量10mm為鄰界值，<10mm為狹窄。但椎體后緣不是平直，椎體上下緣有一些突出，故測量時位置不同可有很大差異第30頁/共81頁31鑒別診斷

頸椎病頸椎后縱韌帶骨化第31頁/共81頁32治療手術(shù)治療：后路行頸椎管擴大脊髓減壓椎管擴大成形術(shù)第32頁/共81頁33三、頸椎間盤突出癥(Thecervicaldischerniation)第33頁/共81頁34病因與病理

頸椎間盤退變時，頸椎間盤后側(cè)纖維環(huán)部分短裂，在輕微外力下使頸椎過伸或過屈運動，前者致近側(cè)椎骨向后移位，后者致近側(cè)椎骨向前移位，使椎間盤纖維環(huán)突然承受較大的牽張力，導致纖維環(huán)完全斷裂，髓核組織從纖維環(huán)破裂處經(jīng)頸椎后縱韌帶突入椎管，壓迫頸髓和頸神經(jīng)根而產(chǎn)生癥狀第34頁/共81頁35臨床表現(xiàn)頸神經(jīng)根受壓的癥狀頸椎間盤較大突出時，壓迫脊髓表現(xiàn)為四肢不同程度的感覺，運動障礙，括約肌功能障礙，表現(xiàn)為偏癱，截癱或Brown-Sequard綜合癥影像學檢查：CT或MRI檢查第35頁/共81頁36第36頁/共81頁37治療非手術(shù)治療以神經(jīng)受壓為癥狀，可行牽引，理療手術(shù)治療頸椎前路手術(shù)治療，椎間盤切除，減除脊髓壓迫并行椎間盤融合術(shù)第37頁/共81頁38

人工髓核，人工椎間盤都屬于椎間關(guān)節(jié)成形術(shù)一類的研究，多數(shù)處于研究階段（材料，生物力學，生物固定等），少數(shù)以開始應(yīng)用，初步觀察效果滿意，需近一步研究。第38頁/共81頁39四、頸椎后縱韌帶骨化

(Ossificationoftheposteriorlongitudinalligament,OPLL)第39頁/共81頁40概念

頸椎后縱韌帶骨化癥是指因頸椎的后縱韌帶發(fā)生骨化，從而壓迫脊髓和神經(jīng)根，產(chǎn)生肢體的感覺和運動障礙及內(nèi)臟植物神經(jīng)功能紊亂的疾患。第40頁/共81頁41

診斷

根據(jù)上述神經(jīng)學檢查，結(jié)合X線、CT、MRI等影像學所見，?？勺鞒雒鞔_診斷。

第41頁/共81頁42

治療

保守治療：持續(xù)頭顱牽引、臥床休息、頸托固定、理療、藥物治療

手術(shù)治療：前路和后路兩種途徑第42頁/共81頁43第二節(jié)腰椎退行性疾病包括：一、腰椎間盤突出癥二、腰椎狹窄癥三、腰椎滑脫第43頁/共81頁44一、腰椎間盤突出癥

(Thelumberdischerniation)第44頁/共81頁45第45頁/共81頁46第46頁/共81頁47腰椎解剖概要

力學上的薄弱點：生理彎曲、形狀、運動椎間盤解剖：軟骨板、髓核、纖維環(huán)第47頁/共81頁48解剖概要椎間孔：上下緣為椎弓根前壁為椎體和椎間盤后壁為關(guān)節(jié)突側(cè)隱窩：外為椎弓根，后為上關(guān)節(jié)突，前為椎體骨性邊界入口徑小出口大第48頁/共81頁49神經(jīng)根管：硬膜囊到椎間孔全程L5和S1硬膜袖位于相應(yīng)椎弓根稍上方L5：L4/5間盤下部發(fā)出S1：L5/S1間盤中部或上部提問：L4神經(jīng)根走向和毗鄰關(guān)系？上、中、下段的外？前？后？內(nèi)？解剖概要第49頁/共81頁50腰腿痛最常見的原因L4/5，L5/S1兩間隙占90％以上機械壓迫與化學刺激并存壓迫、刺激神經(jīng)根多見造成馬尾綜合征者須急診手術(shù)第50頁/共81頁51病因椎間盤退變是基礎(chǔ)年齡、遺傳、勞損外傷是誘因急、慢性損傷特殊情況妊娠、脊柱手術(shù)第51頁/共81頁52病理分型

纖維環(huán)膨出纖維環(huán)局限性突出椎間盤突出椎間盤脫出游離型椎間盤第52頁/共81頁53臨床表現(xiàn)

男多于女多以腰腿痛為主訴青壯年多見體檢與影像結(jié)果常相符馬尾綜合征注意與腫瘤鑒別第53頁/共81頁54臨床表現(xiàn)——癥狀

腰痛多為首發(fā)癥狀多有典型坐骨神經(jīng)痛間歇性跛行馬尾神經(jīng)受壓癥狀肌癱瘓第54頁/共81頁55臨床表現(xiàn)——體征脊柱側(cè)彎和活動受限：肩—凸向患側(cè)；腋—凸向健側(cè)壓痛Lasequesign和Bragardsign陽性神經(jīng)系統(tǒng)檢查感覺：L5小腿外側(cè)、足內(nèi)側(cè)；S1足外側(cè)肌力：L5伸；S1屈反射：S1，踝反射減弱第55頁/共81頁56臨床表現(xiàn)——影像檢查

X線片

X線造影

CT和MRI第56頁/共81頁57第57頁/共81頁58第58頁/共81頁59第59頁/共81頁60站立檢查姿勢

脊柱側(cè)凸/脊柱后凸/脊柱前凸

肌肉痙攣

下肢長度觸診

局部壓痛運動 前屈與側(cè)屈

后伸與旋轉(zhuǎn)步態(tài) 行走第60頁/共81頁61臥位檢查

直腿抬高試驗髖膝關(guān)節(jié)評價神經(jīng)系統(tǒng)評價血管評價腹部與骨盆檢查俯臥位觸診股神經(jīng)牽拉試驗第61頁/共81頁62鑒別診斷腰痛腰肌勞損、L3橫突綜合征、脊柱滑脫、感染、腫瘤、內(nèi)科疾病、婦科疾病等腰腿痛神經(jīng)根與馬尾腫瘤、椎管狹窄癥腿痛梨狀肌綜合征、盆腔疾病、股骨頭壞死、血栓閉塞性脈管炎等第62頁/共81頁63治療——非手術(shù)治療

臥床休息持續(xù)牽引理療、推拿硬膜外封閉第63頁/共81頁64治療——手術(shù)治療

常規(guī)手術(shù)開窗、半椎板、全椎板椎間盤鏡經(jīng)皮穿刺腰椎間盤切吸術(shù)髓核化學溶解術(shù)第64頁/共81頁65

二、腰椎管狹窄癥

(Thelumbarcanalstenosis)第65頁/共81頁66病因與病理

腰椎椎孔的形態(tài)椎間盤膨出黃韌帶皺褶椎體后緣骨贅形成關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生，內(nèi)聚第66頁/共81頁67第67頁/共81頁68

分型中央型椎管狹窄神經(jīng)根管狹窄側(cè)隱窩狹窄第68頁/共81頁69腰骶神經(jīng)根疼痛的機制

背根神經(jīng)節(jié)的作用傷害感受器的激活傷害感受器的作用第69頁/共81頁70臨床表現(xiàn)L1-3神經(jīng)根管狹窄可出現(xiàn)大腿前內(nèi)側(cè)和小腿前內(nèi)側(cè)疼痛或麻木側(cè)隱窩狹窄多表現(xiàn)為L5神經(jīng)和S1神經(jīng)受累癥狀中央型椎管狹窄可為腰骶部痛，雙下肢疼痛麻木，排尿困難，姿勢性跛行第70頁/共81頁71影像學檢查X線示腰椎退行性改變，如骨贅形成，椎間隙狹窄，腰椎生理前凸減少或反常腰椎CT示腰椎間盤膨出，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生，關(guān)節(jié)突內(nèi)聚，椎管失狀徑小于10mm,側(cè)隱窩前后徑小于3mm腰椎MRI椎管造影示部分梗阻，或呈蜂窩狀多節(jié)段狹窄，但不能顯示側(cè)隱窩狹窄第71頁/共81頁72LouisGJenisetal.Spine200025(3)LumbarForaminalStenosis第72頁/共81頁73鑒別診斷

腰椎間盤突出癥腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)綜合征纖維組織炎第73頁/共81頁74治療

非手術(shù)治療腰椎管硬膜外封閉手術(shù)治療椎管減壓術(shù)第74頁/共81頁75三、腰椎滑脫(Thelumbarspondylolithesis)第75頁/共