外傷性肝破裂的診斷及治療

外傷性肝破裂的診斷及治療王芝鈞;劉鴻亞;陳銳鋒;鐘隆柱;袁杰【摘要】目的探討夕隔性肝破裂的診斷及治療方法.方法回顧性分析我院1998年1月至2012年10月間收治的68例夕M傷性肝破裂患者的病例資料.其中，閉合性損傷60例開放性損傷8例保守治療成功13例，手術(shù)治療55例,二次手術(shù)5例.結(jié)果治愈63例(治愈率為92.6%),5例死亡，死亡原因?yàn)槭а孕菘思岸嗯K器功能衰竭.結(jié)論手術(shù)治療仍然是肝破裂最常用的方法，迅速有效合理的術(shù)前處理是搶救成功的前提,對嚴(yán)重的肝夕b傷選擇正確的手術(shù)方式是治療的關(guān)鍵.【期刊名稱】《中國實(shí)用醫(yī)藥》【年(卷)，期】2013(008)007【總頁數(shù)】2頁(P32-33)【關(guān)鍵詞】夕b傷性肝破裂;診斷;治療【作者】王芝鈞;劉鴻亞;陳銳鋒;鐘隆柱;袁杰【作者單位】510900,廣州廣東省從化市中心醫(yī)院普外科【正文語種】中文肝破裂是一種常見的腹腔內(nèi)臟損傷，為總結(jié)夕b傷性肝破裂的救治經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)對我院1998年1月至2012年10月急診救治的68例作一回顧。1臨床資料1.1—般資料本組68例，其中男56例，女12例，平均年齡為40歲。其中開放性損傷8例，閉合性損傷60例，其中，4例因術(shù)后繼續(xù)出血外院轉(zhuǎn)入。合并脾臟破裂11例，腎臟損傷4例，腸穿孔13例，胰腺損傷5例，肋骨骨折14例，血?dú)庑?2例，顱腦損傷15例，四肢骨折14例，脊柱骨折2例，骨盆骨折3例，下腔靜脈撕裂大出血3例。術(shù)前明確診斷45例，術(shù)中診斷23例，按美國創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)(AAST,1995)分級標(biāo)準(zhǔn)[1]:1級15例，H級18例，B級25例，IV級7例，V級3例。1.2治療方法保守治療17例，成功13例，均為閉合性損傷，B超或/和CT檢查證實(shí)為I、H級肝損傷。手術(shù)治療55例，其中，45例術(shù)前明確肝破裂，23例術(shù)中確診;行單純性肝修補(bǔ)20例，清創(chuàng)性肝縫合28例，在控制入肝血流條件下，將傷口內(nèi)失活的肝組織徹底清除，分別結(jié)扎創(chuàng)面血管、膽管，大網(wǎng)膜填塞后縫合修補(bǔ);不規(guī)則肝葉切除5例，行肝周紗布填塞1例，1例行全肝血流阻斷下肝后下腔靜脈修補(bǔ)，6例聯(lián)合應(yīng)用選擇性肝動(dòng)脈結(jié)扎。2結(jié)果本組病例治愈63例，其中保守治療成功13例，手術(shù)治療55例，死亡5例，死亡病例均為嚴(yán)重肝破裂伴多發(fā)傷。其中2例死于嚴(yán)重失血性休克，另2例系合并重型顱腦挫傷，1例死于術(shù)后多臟器功能衰竭；術(shù)后24h內(nèi)繼續(xù)出血再手術(shù)5例(外院轉(zhuǎn)入4例)，其中3例傷口內(nèi)失活的肝組織未徹底清除，創(chuàng)面出血;1例未游離游離肝周韌帶，顯露不佳，肝后下腔靜脈破裂繼續(xù)出血;1例肝重?fù)p毀傷，再次開腹后見術(shù)野廣泛出血;其他術(shù)后合并癥者24例，其中，膈下膿腫5例，切口感染7例，膽?zhàn)?例，胰痿1例，胸腔積液8例，均經(jīng)治療后痊愈。3討論肝破裂約占腹部損傷的15%~20%[2],肝臟因其血運(yùn)豐富，易發(fā)生失血性休克和膽汁性腹膜炎，病死率和并發(fā)癥仍然很高，及時(shí)診斷與選擇合理治療方法尤為重要。3.1術(shù)前處理及合理選擇輔助檢查，由于肝破裂常合并有其他臟器的損傷或休克，接診后及時(shí)有效的處理是搶救成功的前提。我們的經(jīng)驗(yàn)是:①迅速建立多條輸液通道，最好采用中心靜脈穿刺置管，同時(shí)抽血做好血常規(guī)、血型等實(shí)驗(yàn)室檢查，做好充分的血源準(zhǔn)備。②迅速輸入平衡鹽液或林格氏液，用量可達(dá)出血量的3~4倍，有條件時(shí)可輸注低分子右旋糖酐、血漿。③依據(jù)患者情況做好備皮、插胃管、尿管等術(shù)前準(zhǔn)備。④保持呼吸道通暢和充分給氧，必要時(shí)行氣管插管或切開術(shù)和上呼吸機(jī)。⑤預(yù)防性應(yīng)用抗生素。⑥妥善處理合并傷，盡可能在開腹手術(shù)前封閉胸部創(chuàng)口、血?dú)庑匦虚]式引流，對傷員體表創(chuàng)傷進(jìn)行快速清創(chuàng)縫合，傷員情況欠佳時(shí)，其他合并傷則先行簡單有效的止血、包扎和外固定。通過受傷原因、部位、患者癥狀、體征及反復(fù)多次的簡單腹腔穿刺，多能明確有無肝臟損傷及腹腔內(nèi)出血;在患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，可通過B超、CT、MRI等檢查進(jìn)一步明確診斷，為治療選擇提供依據(jù);但肝損傷多合并其他器官的損傷或休克，在患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，不必強(qiáng)求術(shù)前明確診斷，應(yīng)遵循〃生命第一”的治療原則，應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查。是否進(jìn)行輔助檢查應(yīng)以患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定為前提，避免因輔助檢查而延誤搶救時(shí)機(jī)。本組中有23例術(shù)中探查確診。3.2治療方式的選擇3.2.1保守治療肝破裂非手術(shù)治療的臨床報(bào)道日益增多，幾乎成為血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的閉合性肝破裂的首選[3],但有一定的局限性，是否采取保守治療，需根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定、有無腹內(nèi)合并傷，同時(shí)在保守治療期間需嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察和監(jiān)護(hù)。本組保守治療成功13例。結(jié)合文獻(xiàn)及筆者經(jīng)驗(yàn)，有下列指征可暫時(shí)行保守治療:①閉合性損傷，癥狀輕微，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。②無腹膜刺激征，入院后經(jīng)補(bǔ)液，生命體征很快穩(wěn)定。③CT或B超提示淺表裂傷或直徑v3cm的肝內(nèi)或包膜下血腫，損傷分級在B級以下。④無腹腔內(nèi)其他臟器合并傷。在保守治療過程中，應(yīng)密切監(jiān)測血壓、心率、尿量及腹部情況，監(jiān)測血常規(guī)，如病情惡化，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，經(jīng)積極處理無好轉(zhuǎn)應(yīng)果斷改行手術(shù)治療。3.2.2術(shù)中處理手術(shù)治療仍然是目前廣泛應(yīng)用、療效確切的治療手段。手術(shù)方式包括:血腫清除，單純縫合、清創(chuàng)縫合、不規(guī)則肝切除、肝葉段切除、血管結(jié)扎等［2］;往往是多種方式聯(lián)合應(yīng)用，并傾向于簡捷，有效和創(chuàng)傷小的方式。肝破裂的術(shù)中處理，尤其是對于出血量大、嚴(yán)重的肝破裂，直接影響到患者的預(yù)后，結(jié)合文獻(xiàn)及我們的經(jīng)驗(yàn)是:①術(shù)中必須迅速找到出血處以及有效控制出血，常用的方法有:直接用手壓迫肝破裂處或其周圍肝組織;或暫時(shí)性阻斷入肝血流，常用Pringles手法，安全期一般是每次阻斷20~30min，間歇5~10min。②對于肝組織嚴(yán)重碎裂、大片肝組織失活，縫合等無法控制出血時(shí)，應(yīng)行肝切除，徹底清除失活組織，減少術(shù)后再出血、感染等并發(fā)癥，本組有3例患者由于道次手術(shù)未徹底切除失活組織而導(dǎo)術(shù)后再出血;在充分考慮肝臟解剖特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，徹底切除失活組織，結(jié)扎損傷的血管、膽管，盡量保存正常的肝組織，一般施行的是不規(guī)則性切除［2］。③充分顯露術(shù)野，進(jìn)腹后迅速采用Pringle法阻斷第一肝門，游離肝周韌帶，如顯露仍不充分，可經(jīng)右胸腹聯(lián)合切口;本組有一例顯露不佳，處理欠妥而至術(shù)后繼續(xù)出血再次手術(shù)。④對損毀嚴(yán)重?zé)o法通過清創(chuàng)縫合、動(dòng)脈結(jié)扎等止血，或傷員情況差時(shí)、技術(shù)不足時(shí)，肝周填塞仍為有效方法，可先行損傷控制，然后，轉(zhuǎn)往條件好的醫(yī)院或待傷員情況穩(wěn)定后，一般是2~5d左右，再計(jì)劃性再入腹(stagedceliotomy)［4］。本組有1例肝周填塞治愈;此法有并發(fā)感染或抽出紗條的最后部分時(shí)引起再次出血的可能，故非至不得已，應(yīng)避免采用。⑤近肝靜脈包括腔靜脈和肝靜脈，由于血管壁薄，顯露和修補(bǔ)困難，出血兇猛，死亡率高達(dá)80%，處理十分困難;復(fù)雜的以及合并近肝靜脈損傷的肝破裂的處理是當(dāng)今的難題，Schlock等［5］采用下腔靜脈內(nèi)分流技術(shù)控制全肝血流，修補(bǔ)肝后下腔靜脈;黃潔夫等［6］采用常溫下全肝血流阻斷修補(bǔ)近肝靜脈損傷;如肝靜脈裂口已無法修復(fù)，可采用血管直接縫扎止血;有文獻(xiàn)報(bào)道只要保留一條肝靜脈通暢以及有完整的肝供血系統(tǒng)，肝臟并不會(huì)出現(xiàn)壞死［7］。⑥創(chuàng)面、肝周放置雙腔引流管，保持引流通暢，防止膈下感染等。4重視合并傷的處理5夕b傷性肝破裂患者，往往傷情復(fù)雜，既可合并腹內(nèi)其他臟器損傷，又可合并顱腦、胸肺及四肢脊柱骨折等多發(fā)傷。此類患者病情危急，有時(shí)處理十分困難;對于合并有全身多器官多系統(tǒng)傷者，首診醫(yī)師應(yīng)緊急召集相關(guān)科室，共同會(huì)診制定治療方案，原則是優(yōu)先處理對生命威脅最大的損傷臟器，再處理危險(xiǎn)性相對較小的器官系統(tǒng)。參考文獻(xiàn)MooreEE,CogbillTH,JurbovichGJ,etal.Organinjuryscaling;spleenandliver(1994revision).JTrauma,1995,38(3):323-324.吳孟超，吳在德.黃家駟外科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:1325-1329.PachterHL,KnudsonMM,EsrigB,etal.Statusofnon-opera-tiveofblunthepaticinjuriesin1995:amulticenterexperiencewith404patients.JTrauma,1996,41(2):370-371.MorrisJA,EddyVA,BlinmanTA,etal.Thestagedceliotomyfortraumaissuesinunpackingandreconstruction.AnnSurg,1993,217(5):576-586.SchrockT,BlasideLLFW,MaehensonC,etal.