國際心肺復(fù)蘇指導(dǎo)

國際心肺復(fù)蘇指導(dǎo)第1頁/共46頁《2005指南》修訂程序及原則第2頁/共46頁1992年AHA制定1992心肺復(fù)蘇（CPR）和心血管急診（ECC）標(biāo)準(zhǔn)和指南。1992年第五次國際復(fù)蘇會議召開，成立國際復(fù)蘇聯(lián)合委員會（InternationalLiaisonCommitteeOnResuscitation,ILCOR)。2000年AHA、ILCOR共同制定2000心肺復(fù)蘇（CPR）和心血管急診（ECC）國際指南。這也是第一個國際復(fù)蘇學(xué)指南。2005年，AHA、ILCOR制定2005心肺復(fù)蘇（CPR）和心血管急診（ECC）指南。第3頁/共46頁2005指南修訂程序ILCOR與AHA確定復(fù)蘇相關(guān)的八個課題組和討論專題，并為各專題確定評估專家。專家檢索專題相關(guān)文獻(xiàn)，評估證據(jù)，進(jìn)行科學(xué)總結(jié)。2005年1月23～30日，國際共識會議上，380名復(fù)蘇學(xué)專家對各項(xiàng)專題證據(jù)進(jìn)行討論和辯論。根據(jù)討論結(jié)果，ILCOR形成《2005心肺復(fù)蘇共識》。AHA采納和拓展ILCOR共識申明，形成《2005指南》。第4頁/共46頁指南修訂的原則科學(xué)循證原則對基本生命支持、高級生命支持、急性冠脈綜合征、兒科生命支持、新生兒生命支持和跨學(xué)科領(lǐng)域以及卒中、現(xiàn)場急救等八個復(fù)蘇學(xué)相關(guān)領(lǐng)域276項(xiàng)專題的相關(guān)研究進(jìn)行了證據(jù)評估。與《2000指南》相比，《2005指南》是在更廣泛的證據(jù)評估基礎(chǔ)上制定。采用了與AHA其它循證醫(yī)學(xué)指南相同的證據(jù)水平評估和建議分級系統(tǒng)。第5頁/共46頁

證據(jù)水平分級證據(jù)水平定義

1隨機(jī)臨床研究或有確切療效的多個臨床研究的薈萃分析

2小樣本或無顯著療效的隨機(jī)臨床研究

3前瞻性、對照、非隨機(jī)的隊(duì)列研究

4回顧性、非隨機(jī)隊(duì)列研究或病例對照研究

5系列病例研究、同類病例收集或無對照組的研究

6動物實(shí)驗(yàn)或機(jī)械模型研究

7由已有的為其他目的收集資料的推斷和理論分析

8合理推測(共識)；以往的常規(guī)第6頁/共46頁

建議分級

I級收益>>>風(fēng)險(xiǎn)診療措施應(yīng)當(dāng)被執(zhí)行IIa級收益>>風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施診療措施是合理的IIb級收益≥風(fēng)險(xiǎn)診療措施可被考慮III級風(fēng)險(xiǎn)≥收益診療措施無益，可能有害，不應(yīng)實(shí)施不確定分級剛剛開始研究或正在持續(xù)，進(jìn)一步研究前不能作出肯定或反對的建議第7頁/共46頁公正原則281名專家參與證據(jù)評估過程，來自全球的380名復(fù)蘇學(xué)專家參加國際共識會議，對各項(xiàng)專題和證據(jù)進(jìn)行討論和辯論。AHA對參與指南制定專家的潛在利益沖突在一新建的工作程序下進(jìn)行了透明、公開的管理。第8頁/共46頁《2005指南》最重要的修訂之處第9頁/共46頁《2005指南》最重要的修訂是改進(jìn)原有CPR措施使其簡單但更為有效。有效的CPR復(fù)蘇學(xué)需要解決的最終問題是提高心搏驟?；颊叩纳媛??！?005指南》致力于從復(fù)蘇學(xué)研究成果中尋求、確定能改善患者生存率的復(fù)蘇措施。近年一系列研究表明：急救人員對心搏驟停的快速判斷與反應(yīng)、現(xiàn)場早期CPR和室顫發(fā)生5分鐘內(nèi)的早期除顫治療是最重要的改善患者生存率的復(fù)蘇措施。第10頁/共46頁0-2%除顫除顫除顫20%108642分鐘患者生存率無CPR、除顫延遲早期CPR、除顫延遲早期CPR、早期除顫2-8%第11頁/共46頁早期現(xiàn)場CPR對于提高除顫成功率和患者生存率有著至關(guān)重要的意義，然而事實(shí)上即使專業(yè)急救人員CPR也存在很多問題：過度通氣、胸外按壓頻繁被中斷、按壓頻率過低或幅度太淺。這些可導(dǎo)致心輸出量和冠脈灌注壓明顯下降而影響復(fù)蘇效果。（證據(jù)水平6級）《2005指南》突出強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量CPR重要性，將其定義為

“用力、快速胸外按壓，以達(dá)到每分鐘100次的按壓頻率，按壓時(shí)胸廓應(yīng)充分回彈，同時(shí)盡量避免胸外按壓的中斷”。為達(dá)到高質(zhì)量CPR，指南相關(guān)修訂：第12頁/共46頁EMS急救人員對非目擊情況下發(fā)生心搏驟停的患者進(jìn)行除顫前，先行約5組（包括30次按壓、2次通氣）或約2分鐘CPR，尤其是EMS抵達(dá)現(xiàn)場距呼救的反應(yīng)時(shí)間超過4到5分鐘時(shí)。無脈性心搏驟?；颊邇纱涡穆蓹z查的間期應(yīng)給予約5組（或約2分鐘）CPR。電擊復(fù)律治療后急救人員應(yīng)立即進(jìn)行胸外按壓和CPR，5組（或約2分鐘）CPR后再檢查患者心律。第13頁/共46頁所有急救措施的實(shí)施（包括人工氣道開放、給藥和對患者重新評估）均應(yīng)盡量減少胸外按壓的中斷。限制無脈性心搏驟?；颊邚?fù)蘇期間的脈搏檢查。治療VF/無脈性室性心動過速時(shí)，于1次電擊后(非3次)立即進(jìn)行CPR。專業(yè)急救人員雙人或多人復(fù)蘇時(shí)，應(yīng)每隔兩分鐘輪換位置以避免胸外按壓者疲勞導(dǎo)致按壓的質(zhì)量和頻率下降。輪換時(shí)要求動作盡可能快（最好不超5秒鐘），以避免中斷胸外按壓。第14頁/共46頁CPR程序簡化CPR能否成功取決于早期及時(shí)、有效的治療。在許多國家EMS從接到求救至到達(dá)現(xiàn)場的時(shí)間需7～8分鐘或更長。因此患者能否存活取決于有無非專業(yè)急救人員在現(xiàn)場進(jìn)行CPR。實(shí)際情況是只有大約1/3的心搏驟?；颊攥F(xiàn)場接受了非專業(yè)人員早期CPR，其中一個重要的原因在于復(fù)雜的CPR程序難以學(xué)習(xí)和掌握?！?005指南》強(qiáng)調(diào)簡化復(fù)蘇程序以方便非專業(yè)人員學(xué)習(xí)、記憶和掌握，相關(guān)修訂：第15頁/共46頁非專業(yè)急救人員開始胸外按壓之前不再需要評估循環(huán)體征：遇到呼吸停止的無意識患者，先進(jìn)行2次人工呼吸后立即開始胸外按壓。簡化人工呼吸的程序：所有人工呼吸（口對口，口對面罩，球囊面罩或球囊對高級輔助氣道）均應(yīng)持續(xù)吹氣1秒以上，并保證有足夠氣體量以使患者胸廓有明顯起伏。不再要求非專業(yè)急救人員進(jìn)行不需胸外按壓的人工呼吸。對除新生兒外所有年齡的患者實(shí)施單人急救時(shí)，按壓/通氣比例統(tǒng)一為30:2。第16頁/共46頁指南對幾個復(fù)蘇學(xué)重要問題的討論第17頁/共46頁按壓/通氣比例最優(yōu)的按壓/通氣比例尚未在臨床研究中確定。《2005指南》相關(guān)修訂：

專業(yè)急救人員單人CPR、針對成人的雙人CPR和非專業(yè)急救人員CPR,按壓/通氣比例統(tǒng)一為30:2。針對嬰兒和兒童的專業(yè)急救人員雙人CPR,按壓/通氣比例為15:2。

第18頁/共46頁修訂依據(jù)：盡可能統(tǒng)一針對不同年齡患者的按壓/通氣比例以便于記憶和掌握；有效的CPR必須維持一定的冠脈和腦血流，因頻繁通氣導(dǎo)致胸外按壓的中斷可引起冠脈灌注壓下降，降低復(fù)蘇成功率；急救人員實(shí)施CPR時(shí)存在過度通氣現(xiàn)象，對復(fù)蘇不利，同時(shí)引起胸外按壓中斷，導(dǎo)致按壓次數(shù)不足；數(shù)學(xué)和動物模型表明高于15：2的按壓/通氣比例可能產(chǎn)生更合適的通氣/血流比值。

第19頁/共46頁單次電擊與3次連續(xù)電擊除顫策略《2005指南》相關(guān)修訂：當(dāng)患者為VF/無脈性室性心動過速時(shí)，予以1次電擊除顫，除顫后立即進(jìn)行5組或約2分鐘的CPR，然后分析患者心律或脈搏。第20頁/共46頁修訂依據(jù)：3次除顫策略基于原來使用的單向波除顫器初次除顫成功率低，而目前廣泛使用的雙向波除顫器可達(dá)90％以上的初次除顫成功率；如果單次雙向波除顫不成功，則可能VF振幅較低，此時(shí)再次除顫成功的可能性也較小，最重要的治療應(yīng)是立即進(jìn)行CPR，尤其進(jìn)行有效的胸外按壓；VF終止后大多數(shù)表現(xiàn)為無灌注心律(無脈性電活動)，CPR是針對無灌注心律最恰當(dāng)?shù)闹委?。?1頁/共46頁

VF時(shí)先行按壓與先行除顫《2005指南》相關(guān)修訂：

處于公眾普及除顫計(jì)劃中的非專業(yè)急救人員進(jìn)行急救時(shí),應(yīng)盡快使用AED進(jìn)行除顫。當(dāng)EMS反應(yīng)時(shí)間超過4～5分鐘或心搏驟停非目擊情況下發(fā)生時(shí)，EMS急救人員可先行5組或約2分鐘CPR，再進(jìn)行除顫。

第22頁/共46頁修訂依據(jù)：CPR可提供心、腦等臟器血液供應(yīng)，延長維持VF時(shí)間和增加除顫成功率。研究表明早期CPR可提高室顫患者生存率2～3倍。在VF持續(xù)4～5分鐘后先行CPR對提高除顫成功率更為重要。第23頁/共46頁縮血管藥物、抗心律失常藥物的應(yīng)用

《2005指南》相關(guān)修訂：還沒有一種縮血管藥物在有安慰劑對照的臨床研究中被證實(shí)可提高心搏驟?；颊叽婊畛鲈郝?。沒有證據(jù)表明使用抗心律失常藥物可改善心搏驟?；颊叽婊畛鲈郝?。

第24頁/共46頁復(fù)蘇后治療

《2005指南》相關(guān)修訂：尚無標(biāo)準(zhǔn)的復(fù)蘇后治療程序.指南建議注意心臟等器官的功能支持、維持血壓、控制血糖水平和體溫（尤其注意防治體溫過高）、避免過度通氣。亞低溫治療：治療性低體溫可改善院外室顫后昏迷的成人患者的神經(jīng)功能預(yù)后，但對于不同年齡、不同病因以及院內(nèi)發(fā)生的心搏驟?；颊呤欠裼行н€需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。

第25頁/共46頁成人基本生命支持的治療建議第26頁/共46頁開放氣道、檢查呼吸患者沒有運(yùn)動或無反應(yīng)脈搏檢查啟動EMSS.取得AED如患者無呼吸，進(jìn)行兩次人工呼吸每5～6秒給予1次人工呼吸每2分鐘檢查脈搏CPRAED分析患者心律電擊除顫1次繼續(xù)5組CPR立即繼續(xù)5組CPR專業(yè)急救人員有無可復(fù)律不可復(fù)律BLS操作流程第27頁/共46頁檢查患者反應(yīng)

拍打患者肩部，詢問：您怎么了？第28頁/共46頁啟動EMSS

如果患者沒有反應(yīng)，急救者應(yīng)立即啟動EMSS,如果可能,盡快取得AED。第29頁/共46頁開放氣道非專業(yè)急救人員：無論患者有無外傷，使用壓額舉頜法。（建議等級IIa）非專業(yè)急救人員難以學(xué)習(xí)和使用托下頜法，不再建議其掌握。（建議等級IIｂ）第30頁/共46頁專業(yè)急救人員：患者無頭頸外傷證據(jù)時(shí)采用壓額舉頜法。懷疑患者頸椎損傷時(shí)，采用下顎推前法（建議等級IIｂ）。第31頁/共46頁檢查呼吸專業(yè)急救人員和非專業(yè)急救人員如果不能肯定患者呼吸是否“適當(dāng)”或“正?！睍r(shí)，給予兩次人工呼吸。（建議等級IIa）。非專業(yè)急救人員如果不愿進(jìn)行人工呼吸，則開始胸外心臟按壓。（建議等級IIa）對于抽氣樣呼吸患者視為無呼吸，立即進(jìn)行人工呼吸。（建議等級I）第32頁/共46頁人工呼吸人工呼吸時(shí)每次通氣維持時(shí)間應(yīng)超過1秒。（建議等級IIa）建議每次通氣量500～600mL，強(qiáng)調(diào)應(yīng)產(chǎn)生明顯的胸廓起伏。雙人CPR時(shí)如果人工氣道已建立，人工通氣按8～10次/min頻率進(jìn)行，不需與胸外按壓協(xié)調(diào)，通氣時(shí)不應(yīng)中斷按壓。（建議等級IIa）第33頁/共46頁脈搏檢查（僅對專業(yè)急救人員）非專業(yè)急救人員通過檢查患者無反應(yīng)、無呼吸來判斷出現(xiàn)心搏驟停，不進(jìn)行脈搏檢查。專業(yè)急救人員檢查脈搏不應(yīng)超過10秒，如果10秒內(nèi)不能確定則進(jìn)行胸外按壓。（建議等級IIa）

第34頁/共46頁無胸外按壓的人工通氣（僅對專業(yè)急救人員）如果患者存在自主循環(huán)，需要人工通氣，專業(yè)急救人員給予10～12次/min的通氣或每5～6秒次通氣1次。（建議等級IIb）每2分鐘再次檢查脈搏，但每次不應(yīng)超過10秒。（建議等級IIa）第35頁/共46頁胸外按壓有效的胸外按壓對于CPR過程中血流產(chǎn)生至關(guān)重要。（建議等級I）有效胸外按壓要求：用力按壓、快速按壓。成人按壓頻率100次/min，按壓深度4～5cm。按壓間期胸廓應(yīng)充分回彈，按壓與放松時(shí)間大致相當(dāng)。避免胸外按壓被中斷。（建議等級IIa）按壓部位為兩乳頭連線與胸骨正中線交界的胸骨下部。一手手掌根部放在胸骨上，另一手平行重疊壓在其手背上。（建議等級IIa）第36頁/共46頁帶CPR提示作用的裝置可提示操作者胸外按壓的位置、頻率和深度，可能提高院內(nèi)和院外急救時(shí)CPR質(zhì)量。（建議等級IIｂ）第37頁/共46頁除顫低能量的雙向波較同樣或更高能量的單向波相比更安全有效。

（建議等級IIa）首次除顫能量建議：雙向方波首次除顫能量120J

雙向切角指數(shù)波150～200J。單向波固定360Ｊ。第2次及隨后雙向波除顫能量可選擇相同或更高能量。固定或遞增能量雙向波都可有效安全除顫。（建議等級IIa）

第38頁/共46頁

AHA于1995年建議利用AED進(jìn)行公眾普及除顫（PAD）計(jì)劃。在機(jī)場、賭場和警察參與急救的研究中表明，進(jìn)行早期CPR和AED除顫后，3～5分鐘內(nèi)目擊下發(fā)生室顫性心搏驟停患者