超聲醫(yī)學(xué)第五第二十五章 周圍血管疾病超聲診斷

第一節(jié)周圍血管超聲檢查概述1第二節(jié)頸部動脈疾病2第三節(jié)四肢靜脈疾病3超聲顯微鏡4高強(qiáng)度聚焦超聲治療儀5當(dāng)前1頁，總共156頁。第一節(jié)周圍血管超聲檢查概述一、超聲檢查的操作程序1、獲得最佳二維圖像2、在二維基礎(chǔ)上取彩色血流圖3、彩色血流圖上取多普勒頻譜當(dāng)前2頁，總共156頁。二、探頭頻率根據(jù)需求選擇合適的探頭頻率，以達(dá)到最佳效果。三、彩超的調(diào)節(jié)及提高血流敏感性1、改變患者體外和掃查部位2、提高彩色增益3、建立適當(dāng)?shù)谋诰G波4、設(shè)定較佳的彩色速度范圍5、縮小彩色框和改變傾斜的位置6、提高彩色優(yōu)化當(dāng)前3頁，總共156頁。四、如何獲得血流的最佳多普勒頻譜1.在最佳彩色血流圖上取多普勒頻譜2.適當(dāng)?shù)亩嗥绽赵鲆?.調(diào)節(jié)聲束與血流的夾角4.調(diào)節(jié)取樣容積的大小和位置5.建立適當(dāng)大的多普勒頻譜6.克服頻譜混迭現(xiàn)象當(dāng)前4頁，總共156頁。五、彩色、頻譜多普勒觀察與分析（一）二維圖像的觀察與分析1、確定血管的位置2、觀察血管壁的情況3、觀察血管腔的情況當(dāng)前5頁，總共156頁。（二）超聲血流成像的觀察與分析血流方向血流信號充盈情況彩色強(qiáng)弱紊亂血流的彩色表現(xiàn)當(dāng)前6頁，總共156頁。（三）頻譜血流成像的觀察與分析多普勒頻譜形態(tài)分析多普勒定量參數(shù)分析：

PSV,EDV,Vmax，AT,AC,RI,PI,當(dāng)前7頁，總共156頁。六、周圍動脈疾病的超聲測量（一）IMT的測量

測量內(nèi)膜與管腔界面至中層與外膜分界面之間的距離（二）動脈狹窄1、管腔內(nèi)徑的測量動脈管腔內(nèi)徑為近側(cè)壁的內(nèi)膜與管腔界面至遠(yuǎn)側(cè)壁的內(nèi)膜與管腔界面之間的距離。2、血流動力學(xué)改變（1）狹窄上游：狹窄嚴(yán)重時(shí)由于阻力增高，導(dǎo)致收縮期峰值流速及舒張期流速均減低。當(dāng)前8頁，總共156頁。（2）狹窄處：輕度無明顯改變，中度以上可見高速射流，射流速度與狹窄度成正比。（3）靠近狹窄下游：仍可見高速射流及渦流，有的射流離開狹窄后還可持續(xù)數(shù)厘米遠(yuǎn)。（4）遠(yuǎn)離狹窄下游：當(dāng)射流消失后，血流又變?yōu)樵賹恿骰瘏^(qū)，此時(shí)流速減低，阻力減小，加速時(shí)間延長，收縮期加速度減小。當(dāng)前9頁，總共156頁。動脈狹窄程度超聲估測法當(dāng)前10頁，總共156頁。七、血流速度對血管疾病的診斷意義（一）流速升高動脈狹窄代償性流速升高高速射流的影響動脈痙攣入口效應(yīng)血管扭曲動靜脈瘺其他當(dāng)前11頁，總共156頁。（二）流速減慢狹窄近心端及遠(yuǎn)心端嚴(yán)重狹窄臟器梗塞心臟功能減退老年人臟器失功能出口效應(yīng)當(dāng)前12頁，總共156頁。第二節(jié)頸部動脈疾病一、頸動脈硬化性閉塞癥頸動脈硬化性閉塞癥，好發(fā)于頸總動脈分叉處和主動脈弓的分支部位，約占顱內(nèi)、外動脈閉塞性病變的80%。本病主要的病理變化是動脈內(nèi)膜類脂質(zhì)的沉積，逐漸出現(xiàn)內(nèi)膜增厚、鈣化、纖維化，繼發(fā)血栓形成，致使管腔狹窄、閉塞。當(dāng)前13頁，總共156頁。（一）聲像圖：●動脈壁增厚，內(nèi)膜毛糙，早期表現(xiàn)中層增厚，脂質(zhì)沉積于內(nèi)膜，繼而形成內(nèi)膜局限性增厚。IMT≥1.0MM●粥樣硬化斑形成，多發(fā)生于頸總動脈分叉處和頸內(nèi)動脈起始部。軟斑為弱回聲，硬斑為強(qiáng)回聲后伴聲影，潰瘍處出現(xiàn)“火山口”樣壁龕影?！裱ǎ杭毙匝榈突芈?，慢性血栓回聲增強(qiáng)且不均勻。當(dāng)前14頁，總共156頁。CDFI：●輕度：斑塊處血流充填缺損，呈花邊樣，流速無明顯變化?！裰卸葉重度：血流束變細(xì)，明亮，流速加快?！耖]塞：血流中斷。當(dāng)前15頁，總共156頁。1.頸內(nèi)動脈狹窄程度判斷*比值為頸內(nèi)動脈與頸總動脈峰值速的比值。當(dāng)前16頁，總共156頁。2.頸總動脈狹窄程度的判斷可根據(jù)形態(tài)學(xué)制備判斷頸總動脈狹窄程度。如狹窄嚴(yán)重時(shí)，可出現(xiàn)頸外動脈血液部分或全心逆流入頸內(nèi)動脈，進(jìn)而引起頸總動脈的壓力階梯下降，狹窄處流速與狹窄程度不成比例。當(dāng)前17頁，總共156頁。3.頸外動脈狹窄程度的判斷多位于起始部，發(fā)病率較頸內(nèi)動脈低，對人體的影響小。有人報(bào)道狹窄度≥50%時(shí)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：狹窄處峰值流速≥150cm/s，其與頸總動脈的峰值流速之比≥2.當(dāng)前18頁，總共156頁。4.頸動脈閉塞的診斷管腔內(nèi)充滿實(shí)性回聲；管腔內(nèi)既無血流信號又不能引出多普勒頻譜；管壁搏動消失；注：診斷時(shí)需調(diào)節(jié)儀器的低速敏感性；改變掃查部位或方向，避開斑塊的影像；尋找狹窄段出口的血流信號。當(dāng)前19頁，總共156頁。頸總動脈粥樣硬化斑伴狹窄當(dāng)前20頁，總共156頁。當(dāng)前21頁，總共156頁。當(dāng)前22頁，總共156頁。二、多發(fā)性大動脈炎多發(fā)性大動脈炎是一種病因不明的動脈多發(fā)性、慢性進(jìn)行性非特異性炎癥。本病以女性多見，所累及的都是含彈性纖維的大、中型動脈，除多見于主動脈及其分支外，還可見于胸、腹主動脈及其分支。當(dāng)前23頁，總共156頁。病理特征早期病理改變是動脈周圍炎及動脈外膜炎，以后向血管的中層及內(nèi)膜發(fā)展，有不同程度的漿細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤，彈性纖維斷裂，肌層破壞，纖維結(jié)締組織增生。內(nèi)膜增厚、水腫、滋養(yǎng)血管增生、肉芽腫形成。后期則出現(xiàn)全層彌漫性或不規(guī)則增厚和纖維化，血管腔狹窄，并可繼發(fā)血栓形成。當(dāng)前24頁，總共156頁。（一）聲像圖本病主要累及主動脈及其分支外，最多發(fā)生在主動脈弓及其分支的近端。聲像圖與受累程度有關(guān)，輕者動脈外膜及中膜增厚，內(nèi)膜清晰，重者三層受累。管壁呈節(jié)段性或彌漫性向心性環(huán)狀增厚，以內(nèi)膜增厚為明顯，管壁厚度可達(dá)0.3～1.0cm，增厚管壁呈等回聲或高回聲。當(dāng)前25頁，總共156頁。常常無鈣化，老年可合并鈣化可有血栓形成動脈以狹窄或閉塞為主當(dāng)前26頁，總共156頁。（二）鑒別診斷多發(fā)性大動脈炎與正常動脈的鑒別1、盡量使用高頻探頭，聚焦場移至靶目標(biāo)處2、主要依靠灰階超聲，彩超的價(jià)值有限3、注意觀察動脈各層的細(xì)微改變，而不僅僅觀察內(nèi)膜的變化當(dāng)前27頁，總共156頁。與動脈硬化閉塞癥的鑒別當(dāng)前28頁，總共156頁。三、頸動脈扭曲在頸動脈中最常發(fā)生彎曲的是頸總動脈、頸內(nèi)動脈和椎動脈起始段，呈“S”或“C”字形，少數(shù)可盤繞呈一圈或頻繁地彎曲形成扭結(jié)。常合并有粥樣硬化斑，扭曲處可出現(xiàn)雜色的渦流信號，嚴(yán)重扭曲可合并管腔狹窄。CDFI:出現(xiàn)渦流而呈雜色血流，如出現(xiàn)下肢則血流紊亂程度更重當(dāng)前29頁，總共156頁。椎動脈走行扭曲當(dāng)前30頁，總共156頁。診斷評價(jià)彩超容易診斷此病，判斷扭曲動脈的形態(tài)和程度，以及有否合并動脈硬化或狹窄等。本病很容易與頸部動脈瘤、頸動脈體瘤相鑒別。當(dāng)前31頁，總共156頁。四、頸動脈瘤頸動脈瘤是指頸總動脈、頸內(nèi)動脈顱外段和頸外動脈及其分支的動脈瘤。常見病因是由動脈粥樣硬化、感染、創(chuàng)傷所引起。先天性及中膜囊性變性等原因較少見。極少數(shù)是由于醫(yī)源性如頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、頸動脈切開或自體靜脈補(bǔ)片術(shù)后引起。但以動脈粥樣硬化為最多見。當(dāng)前32頁，總共156頁。將頸動脈瘤分為三種類型：真性、假性和夾層動脈瘤真性動脈瘤主要由于動脈壁本身病變，如動脈硬化的內(nèi)膜增厚和中膜彈力纖維退行性變，管壁肌組織變薄。同時(shí)，由于血流的不斷沖擊，動脈壁薄弱部分逐漸擴(kuò)大而呈局限性梭形或囊狀擴(kuò)張，其壁仍連續(xù)完整。假性動脈瘤多由外傷或手術(shù)引起，動脈壁受傷破裂在軟組織內(nèi)形成局限性血腫，該血腫借動脈壁上破裂口與動脈腔相通，瘤壁由纖維組織或周圍軟組織包繞構(gòu)成。當(dāng)前33頁，總共156頁。夾層動脈瘤（夾層分離）較少見，可分創(chuàng)傷性和自發(fā)性二種。夾層動脈瘤的病理變化主要在中膜退行性變和囊性壞死的基礎(chǔ)上，血管內(nèi)膜受血流沖擊作用下發(fā)生撕裂，形成入口。血液進(jìn)入中膜，形成膜間分離，出現(xiàn)假腔，血腫形成，以致血管真腔狹窄，閉塞。當(dāng)前34頁，總共156頁。五、頸動脈體瘤頸動脈體瘤是一種較少見的化學(xué)感受器腫瘤。正常頸動脈體是一個(gè)細(xì)小的卵圓形或不規(guī)則形的粉紅色組織，它位于頸總動脈分叉處的外鞘內(nèi)。頸動脈體的血供主要來自頸外動脈。此病多數(shù)為良性，常為一側(cè)。但雙側(cè)頸動脈體瘤大多有家族史。頸動脈體瘤大多無明顯包膜，質(zhì)地中等，呈紅褐色，有豐富的滋養(yǎng)血管。當(dāng)前35頁，總共156頁。頸動脈體瘤根據(jù)其形態(tài)可分為二種：一種是局限型，腫瘤位于頸動脈分叉的外鞘內(nèi)。另一種是包裹型，腫瘤位于頸總動脈分叉處，圍繞頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸外動脈生長，將血管包裹，但不累及血管壁的中層和內(nèi)膜。當(dāng)前36頁，總共156頁。（一）聲像圖（1）腫物呈實(shí)質(zhì)性低回聲腫塊，邊界較清，邊緣規(guī)則或呈分葉狀，內(nèi)部回聲分布欠均勻。腫物一般不侵犯動脈內(nèi)膜與中層，管腔無明顯狹窄。（2）有時(shí)可見管道樣結(jié)構(gòu)穿行其中，并有粗大管道與頸外動脈相通。瘤體直徑大小不一。局限型腫塊位于頸總動脈分叉處，顯示頸內(nèi)、外動脈間距增大可達(dá)1～3cm（正常＜0.5cm）并向兩側(cè)推移。（3）腫物內(nèi)動脈及靜脈血流信號豐富，可見多條彩色血流束從不同方向穿行其中，并顯示其與頸外動脈直接相通，動脈血流頻譜為低阻型或高阻型。當(dāng)前37頁，總共156頁。頸動脈體瘤，部分包裹頸內(nèi)及頸外動脈，瘤體內(nèi)血流信號豐富。當(dāng)前38頁，總共156頁。當(dāng)前39頁，總共156頁。鑒別診斷與頸交感神經(jīng)鞘瘤、頸神經(jīng)鞘瘤鑒別后者為實(shí)質(zhì)性腫物，邊界清，位于頸總動脈后方，將頸內(nèi)外動脈向前推。與頸動脈瘤鑒別：略與鰓裂囊腫、腮腺腫瘤鑒別:鰓裂囊腫為一無回聲囊性腫物，腮腺腫瘤位于腮腺內(nèi)，兩者與頸動脈無密切關(guān)系。當(dāng)前40頁，總共156頁。六、椎動脈閉塞性疾病椎動脈閉塞性疾病大多為動脈粥樣硬化或多發(fā)性大動脈炎所致，由于管壁增厚，管腔狹窄所致，一般多發(fā)生在椎動脈起始部。另一病因?yàn)轭i椎病所致，主要由于頸椎鉤突關(guān)節(jié)、橫突、橫突孔周圍骨質(zhì)增生，骨贅壓迫及刺激椎動脈，使其管腔狹窄，血管痙攣。頸椎椎間盤突出，椎間隙變窄，因而椎動脈橫突發(fā)生紆曲，導(dǎo)致椎動脈供血減少或阻斷。當(dāng)前41頁，總共156頁。鑒別診斷與椎動脈不對稱的鑒別：后者指椎動脈普遍細(xì)小，小于2mm，但血流充盈可，頻譜形態(tài)正常；前者指某段官腔血流束變細(xì)，速度突然加快。與椎動脈缺如的鑒別：后者在椎靜脈后未發(fā)現(xiàn)動脈結(jié)構(gòu)與鎖骨下動脈狹窄的鑒別與椎動脈起始部狹窄與鎖骨下動脈狹窄的鑒別椎動脈流速減低與狹窄下游血流的鑒別當(dāng)前42頁，總共156頁。臨床意義1、頸部椎動脈的雙功能超聲探測成功率高2、雙功能超聲診斷椎動脈狹窄的敏感性、特異性高3、雙側(cè)椎動脈匯合為基底動脈，當(dāng)椎動脈有閉塞病變時(shí)，容易產(chǎn)生側(cè)枝循環(huán)。當(dāng)前43頁，總共156頁。七、頸部動脈變異（一）頸動脈變異：起源異常或缺如（二）椎動脈變異：常見走向變異或缺如當(dāng)前44頁，總共156頁。第三節(jié)四肢靜脈疾病一、上肢靜脈超聲檢查方法（一）體外仰臥位，上肢外展姿勢（二）探頭5~7.5MHz凸陣或扇形探頭（三）探測步驟鎖骨下靜脈--腋靜脈--肱靜脈--前臂靜脈--頭靜脈--貴要靜脈當(dāng)前45頁，總共156頁。（四）探測注意事項(xiàng)上肢深靜脈與同名動脈伴行受胸骨及肺的影響，無名靜脈及上腔靜脈難顯示上肢靜脈的解剖變異?？砂l(fā)生靜脈位置表淺，檢查時(shí)以探頭輕觸皮膚為宜。當(dāng)前46頁，總共156頁。

上肢靜脈解剖

橈靜脈

肱靜脈腋靜脈鎖骨下靜脈

尺靜脈

貴要靜脈頭靜脈

當(dāng)前47頁，總共156頁。二、下肢靜脈超聲檢查方法（一）體位：一般來說，站立為較臥位更合適（二）探頭5-7MHz線陣探頭（三）探測步驟股靜脈--腘靜脈--脛、腓靜脈--大小隱靜脈當(dāng)前48頁，總共156頁。

下肢靜脈解剖

足背靜脈

脛后靜脈

脛前靜脈

腓靜脈

小隱靜脈

腘靜脈

股淺靜脈

股深靜脈

股總靜脈

大隱靜脈

髂外靜脈

髂內(nèi)靜脈

髂總靜脈

當(dāng)前49頁，總共156頁。

淺靜脈：小隱靜脈：在足的外側(cè)緣起于足背靜脈弓，沿小腿的后面上行，注入腘靜脈。當(dāng)前50頁，總共156頁。

大隱靜脈：起于足背靜脈網(wǎng)，在小腿內(nèi)側(cè)上行，過膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，再沿大腿內(nèi)側(cè)上行，并逐漸轉(zhuǎn)向前方，最后于恥骨結(jié)節(jié)下外方3～4cm處穿卵圓窩匯入股靜脈，此處為隱股結(jié)合點(diǎn)。大隱靜脈與深靜脈之間有許多交通支，以小腿中1/3，上1／3和大腿下1／3處最為多見。當(dāng)前51頁，總共156頁。股靜脈頻譜當(dāng)前52頁，總共156頁。

檢查步驟二維超聲檢查

●血管結(jié)構(gòu)血管壁厚薄回聲強(qiáng)弱內(nèi)膜是否光滑測量管徑●血管腔內(nèi)有無異?；芈暡课淮笮⌒再|(zhì)●血管周圍有無異常回聲囊性-與血管有無相通波動否實(shí)性-對血管壓迫程度●靜脈瓣回聲及運(yùn)動

當(dāng)前53頁，總共156頁。

檢查步驟CDFI

●血管內(nèi)彩色血流充盈狀態(tài)邊緣缺損●彩色血流色彩是否單一有無倒錯(cuò)逆轉(zhuǎn)●彩色血流明暗程度確定PW取樣位置●檢查小血管是首先用彩色有助顯示

當(dāng)前54頁，總共156頁。

檢查步驟PW:取樣容積置于彩色顯示區(qū)管腔1/2左右

●有無頻帶增寬頻窗消失●動脈血流速度快慢變化●舒張期反向血流是否消失●雙側(cè)是否存在差異

當(dāng)前55頁，總共156頁。

檢查注意事項(xiàng)

●左右對稱常規(guī)與健側(cè)比較●顯示不清可先橫掃彩色●取樣容積置于管腔中央流速一致●探頭壓力適當(dāng)調(diào)節(jié)機(jī)器

●聚焦點(diǎn)置于檢測血管深度

●建立空間立體整體形象

當(dāng)前56頁，總共156頁。四、四肢靜脈正常超聲表現(xiàn)１）靜脈的二維超聲

管壁：薄、連續(xù)性好、內(nèi)膜光滑，呈中等回聲。管腔：為無回聲，內(nèi)透聲性良好；血流緩慢或淤滯時(shí)可呈云霧狀。（RBC疊加后形成串或團(tuán)）

深靜脈較同名動脈管徑稍寬。近心臟的靜脈隨心臟搏動變化。

當(dāng)前57頁，總共156頁。２）靜脈瓣膜

只能顯示部分較大的瓣膜。靜脈瓣膜纖細(xì)、柔軟、雙瓣型對稱、開閉活動靈活。靜脈瓣膜基底部附著于靜脈壁的部位較膨大，為靜脈竇。血液向心回流時(shí)瓣膜開放，貼在內(nèi)壁。站立或憋氣時(shí)瓣膜關(guān)閉，瓣膜尖向心方向，尖部在管腔中央閉合，防止血液倒流。

當(dāng)前58頁，總共156頁。3）靜脈的彩色多普勒超聲

與伴行動脈色彩相反，或紅色或藍(lán)色，充填整個(gè)管腔。Valsalva試驗(yàn)或擠壓遠(yuǎn)端肢體時(shí)無反流，說明靜脈瓣膜關(guān)閉功能良好。持續(xù)的回心血流，血流速度可隨呼吸、擠壓遠(yuǎn)端肢體等呈規(guī)律性變化。

當(dāng)前59頁，總共156頁。自發(fā)性：大、中靜脈有自發(fā)與心動周期無關(guān)的血流信號，小靜脈（脛、腓靜脈）可無自發(fā)血流。期相性：血流速度隨呼吸運(yùn)動變化。說明該段與心臟之間血流暢通。血流信號增強(qiáng)：人工擠壓檢查處遠(yuǎn)端肢體后，正常四肢靜脈呈血流信號增多。單向回心血流：當(dāng)瓣膜功能不全時(shí)，人工擠壓遠(yuǎn)端肢體或Valsalva試驗(yàn)時(shí)，出現(xiàn)靜脈反流?？蓧盒裕撼撵o脈等較深部位或細(xì)小靜脈外均完全可壓癟。當(dāng)前60頁，總共156頁。（1）主要病因：靜脈血流遲緩（術(shù)后臥床休息或下肢石膏固定）；血管內(nèi)膜損傷（化學(xué)藥物、機(jī)械性或感染性）；高凝狀態(tài)（嚴(yán)重脫水、感染、妊娠或晚期腫瘤）。四、四肢深靜脈血栓形成當(dāng)前61頁，總共156頁。(2)深靜脈血栓的臨床表現(xiàn)

1.遠(yuǎn)端肢體腫脹，站立時(shí)加重。

2.疼痛、壓痛，皮溫升高。

3.淺靜脈曲張。

4.肺動脈栓塞（pulmonaryembolism，PE）：肢體或盆腔靜脈血栓脫落所致?！叭?lián)癥”為呼吸困難、胸痛、咯血。

當(dāng)前62頁，總共156頁。(3)DVT分期與分型分期：急性期：發(fā)生~2周。亞急性期：2周~半年。

慢性期：半年以上。

分型（下肢為主）

周圍型：小腿肌肉靜脈叢、脛、腓、腘靜脈。

中央型：髂靜脈、股靜脈。

混合型：上述兩種類型順行或逆行擴(kuò)展而累及整個(gè)肢體。

當(dāng)前63頁，總共156頁。DVT的特殊類型：股青腫：混合型廣泛累及肌肉內(nèi)靜脈叢時(shí)，髂股靜脈及側(cè)枝全部阻塞，下肢高度水腫。并常伴有動脈痙攣。疼痛劇烈、皮膚呈暗紫色。動脈搏動減弱或消失，皮溫降低，高度循環(huán)障礙。休克或下肢濕性壞疽。

股白腫：急性股靜脈血栓，下肢水腫數(shù)小時(shí)可高度腫脹、可凹性及高張力。合并感染時(shí)，動脈痙攣，全肢體腫脹、皮膚蒼白，皮下淺靜脈擴(kuò)張。

腋靜脈血栓：前臂、手腕腫脹、疼痛，手指活動受限。腋-鎖靜脈血栓：上臂在內(nèi)的整個(gè)上肢腫脹、疼痛。上臂、肩、鎖骨上和前胸壁等淺靜脈擴(kuò)張。

當(dāng)前64頁，總共156頁。超聲特征（1）急性血栓：指兩周以內(nèi)的血栓。血栓形成后幾小時(shí)到幾天以內(nèi)表現(xiàn)為無回聲，1周后回聲逐漸增強(qiáng)呈低回聲，邊界光滑。血栓處的靜脈腔不能被壓癟。血栓在靜脈腔內(nèi)可自由飄動或隨近端或遠(yuǎn)端肢體擠壓而飄動。靜脈管徑明顯擴(kuò)張。血栓段靜脈內(nèi)完全無血流信號或探及少許血流信號。當(dāng)血栓使靜脈完全閉塞時(shí)，血栓近端靜脈血流信號增強(qiáng)消失或減弱，而血栓遠(yuǎn)端靜脈頻譜變?yōu)檫B續(xù)性，失去周期性及乏氏試驗(yàn)反應(yīng)減弱甚至消失。當(dāng)前65頁，總共156頁。（二）亞急性血栓：指數(shù)周以后的血栓。血栓回聲較急性階段增強(qiáng)。血栓逐漸溶解和收縮，導(dǎo)致血栓變小且固定，靜脈管徑也隨之變?yōu)檎４笮?。血栓處靜脈管腔不能被壓癟。由于血栓的再通，靜脈腔內(nèi)血流信號逐漸增多。當(dāng)前66頁，總共156頁。（3）慢性血栓：指數(shù)月到數(shù)年的血栓。靜脈腔內(nèi)的血栓變?yōu)橹袕?qiáng)回聲甚至為強(qiáng)回聲，邊界不規(guī)則。血栓機(jī)化導(dǎo)致血栓與靜脈壁混成一體，表現(xiàn)為靜脈內(nèi)壁毛糙、部分或彌漫性增厚。靜脈腔內(nèi)徑比正常小，部分可由于靜脈結(jié)構(gòu)紊亂而無法被超聲辨認(rèn)。靜脈瓣膜增厚、扭曲，活動僵硬或固定。根據(jù)靜脈血栓再通程度不同，其內(nèi)彩色血流信號的充盈程度不一。部分再通者，靜脈腔內(nèi)可見部分血流信號。完全再通者，靜脈腔內(nèi)基本上充滿血流信號。靜脈瓣膜遭受破壞喪失正常功能，故擠壓遠(yuǎn)端肢體放松后或乏氏動作時(shí)靜脈腔內(nèi)可見明顯的反流信號。當(dāng)前67頁，總共156頁。（4）DVT超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)及注意事項(xiàng)當(dāng)前68頁，總共156頁。注意事項(xiàng)1.管腔內(nèi)實(shí)性回聲：新鮮血栓可表現(xiàn)為無回聲。加用CDFI可鑒別。因血流緩慢或用較高頻率探頭時(shí)，血液呈云霧狀類似血栓樣回聲。采用壓迫試驗(yàn)加以鑒別。對于髂靜脈、股淺遠(yuǎn)心端和小腿深靜脈血栓診斷有限。用CDFI及PW可鑒別。

當(dāng)前69頁，總共156頁。2.管腔不能被壓癟：探頭施加壓力要適當(dāng)：通常以相鄰動脈輕微壓癟時(shí)，其伴隨靜脈應(yīng)完全被壓癟。過度用力可導(dǎo)致血栓脫落。管腔壓癟程度的觀察：探頭加壓，前、后靜脈壁完全相貼，則認(rèn)為無血栓。否則，存在血栓。壓迫試驗(yàn)診斷效果：對于髂靜脈、股淺遠(yuǎn)心端和小腿深靜脈，管腔壓癟效果不好或觀察不滿意。假陰性：過度肥胖或肢體腫脹明顯；骨骼及腸氣干擾。當(dāng)前70頁，總共156頁。3.管腔內(nèi)血流充盈缺損位置較深的靜脈可因頻率過高而致使管腔無血流或充盈不佳。儀器質(zhì)量不佳或調(diào)節(jié)不當(dāng)。血流信號外溢遺漏小的靜脈血栓。對于壓迫試驗(yàn)觀察受限的靜脈（髂靜脈、股淺遠(yuǎn)心端和小腿深靜脈），可觀察管腔血流充盈情況。當(dāng)前71頁，總共156頁。彩色多普勒表現(xiàn)

●完全栓塞病變段及近遠(yuǎn)端無彩色信號遠(yuǎn)心端靜脈血流向淺靜脈●部分栓塞血栓邊緣或中間點(diǎn)條狀血流明顯變細(xì)粗細(xì)紅藍(lán)不一部分?jǐn)D壓遠(yuǎn)側(cè)肢體方見血流當(dāng)前72頁，總共156頁。脈沖多普勒表現(xiàn)●完全栓塞病變段及近遠(yuǎn)端無頻譜信號●部分栓塞在非栓塞部分取樣，頻譜不隨呼吸運(yùn)動變化呈連續(xù)性●栓塞范圍局限高速連續(xù)性充填頻譜●栓塞范圍廣泛低速連續(xù)性充填頻譜當(dāng)前73頁，總共156頁。不完全性血栓形成當(dāng)前74頁，總共156頁。完全性血栓形成當(dāng)前75頁，總共156頁。急性血栓軌道征急性血栓當(dāng)前76頁，總共156頁。急性血栓軌道征當(dāng)前77頁，總共156頁。深靜脈血栓形成當(dāng)前78頁，總共156頁。4.PW失去期相性需與健側(cè)肢體進(jìn)行對比，若失去期相性，則提示其近心端靜脈存在梗阻。5.擠壓遠(yuǎn)端肢體血流增強(qiáng)消失或減弱人工擠壓遠(yuǎn)端肢體，出現(xiàn)血流增強(qiáng)流速加快，則說明檢查部位與肢體壓迫處之間的靜脈通暢。當(dāng)前79頁，總共156頁。DVT的鑒別診斷1.急性與慢性血栓的鑒別當(dāng)前80頁，總共156頁。2.將正常靜脈誤認(rèn)為血栓

如儀器調(diào)節(jié)不當(dāng)、圖像質(zhì)量差、靜脈被壓癟效果不好以及缺乏自發(fā)性血流等原因時(shí)。常見于髂靜脈、小腿深靜脈。3.外壓性靜脈狹窄

術(shù)后、腫瘤壓迫、左髂總靜脈受壓及胸口出口綜合征等。當(dāng)前81頁，總共156頁。4.與靜脈血流緩慢的鑒別壓迫試驗(yàn)鑒別。血栓一般不移動，僅新鮮血栓可隨肢體擠壓飄動。5.與四肢淋巴水腫的鑒別

后者是淋巴液回流受阻或反流引起的淺層組織內(nèi)體液積聚而產(chǎn)生的纖維增生、脂肪硬化、筋膜增厚及整個(gè)肢體變粗。早期淋巴水腫難鑒別，晚期肢體極度增粗與橡皮樣改變。關(guān)鍵是后者靜脈血流通暢。當(dāng)前82頁，總共156頁。超聲檢查DVT所面臨的困惑？1.2001年美國放射學(xué)《下肢靜脈的超聲檢查規(guī)范》要求檢查由腹股溝韌帶水平-腘窩。2.超聲壓迫試驗(yàn)?zāi)芊駥?dǎo)致肺栓塞？數(shù)項(xiàng)研究表明，采用超聲探頭按壓肢體的確能夠造成肺栓塞，尤其是自由浮動的血栓。3.超聲能否預(yù)測血栓后肺栓塞的可能？可以觀察血栓的位置、活動度、與管壁的粘附性及血栓的年齡等，對預(yù)測肺栓塞有一定的幫助。當(dāng)前83頁，總共156頁。（二）單純性下肢淺靜脈曲張

病因：

1.先天性靜脈壁薄弱

2.淺靜脈瓣膜功能不全，大隱靜脈屬支管壁肌層薄、周圍少結(jié)締組織，易曲張。

3.血柱的重力作用，使瓣膜承受過重的應(yīng)力。

１）血流動力學(xué)變化

小腿肌肉收縮時(shí)，由于靜脈瓣膜功能遭到破壞，使深靜脈血液逆流入淺靜脈，由于淺靜脈自身的薄弱和周圍缺乏支持，導(dǎo)致靜脈增長、變粗、迂曲。

當(dāng)前84頁，總共156頁。超聲表現(xiàn)淺靜脈明顯擴(kuò)張、可呈囊狀。

血流緩慢、透聲性差。

大隱靜脈病變可見隱-股瓣膜的擺動。

Valsalva動作或擠壓小腿時(shí)可見反向血流。

深靜脈未見異常。

當(dāng)前85頁，總共156頁。（三）原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜關(guān)閉功能不全

病因：不完全清楚。

瓣膜學(xué)說：先天性瓣膜發(fā)育不良或缺如。

瓣膜變性退化

瓣膜損傷

管壁學(xué)說：管壁彈性下降，強(qiáng)度降低。

１）血流動力學(xué)變化

多同時(shí)合并大隱靜脈瓣膜功能不全。

深靜脈瓣膜功能不全使血液逆流，產(chǎn)生靜脈淤血和高壓。

若病變在股-腘靜脈瓣以上時(shí)，通過腓腸肌的肌泵作用，可代償。

如越過腘靜脈瓣則血柱壓力過大，另腓腸肌收縮使血液逆流到遠(yuǎn)端，加速了小腿深靜脈和交通支瓣膜的破壞。癥狀加重。當(dāng)前86頁，總共156頁。2)超聲表現(xiàn)

二維超聲：靜脈管腔增寬，余無明顯異常。

CDFI：輕度者在Valsalva動作時(shí)或擠壓遠(yuǎn)端肢體放松后，靜脈管腔內(nèi)出現(xiàn)反向血流。嚴(yán)重者平靜呼吸時(shí)可見血流呈紅藍(lán)變化。

PW：Valsalva動作時(shí)可見反向血流頻譜?？蓽y量時(shí)間和反流的血流速度，判斷靜脈反流的嚴(yán)重程度。

深靜脈瓣膜功能不全分級

正常：反流時(shí)間<0.5秒。

可疑：反流時(shí)間0.5—1秒。

I級反流：反流時(shí)間1—2秒。

II級反流：反流時(shí)間2—3秒。

III級反流：反流時(shí)間4—6秒。

IV級反流：反流時(shí)間>6秒。

靜脈擴(kuò)張明顯者，反流時(shí)間可短，流速可低。

當(dāng)前87頁，總共156頁。第四節(jié)四肢動脈疾病當(dāng)前88頁，總共156頁?！癫±礞i骨下動脈起始端同側(cè)椎動脈血流逆行椎-基底動脈無名動脈近心端入鎖骨下動脈遠(yuǎn)端供血不足●病因動脈粥樣硬化動脈炎動脈畸形動脈受壓●臨床表現(xiàn)

上肢脈搏減弱或無脈頭暈發(fā)作性暈厥上肢麻木雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg頸部血管雜音

一、鎖骨下動脈竊血綜合征當(dāng)前89頁，總共156頁。當(dāng)前90頁，總共156頁。二維超聲表現(xiàn)

●胸骨上窩追蹤鎖骨下動脈起始部狹窄閉塞●大動脈炎者動脈管壁均勻性增厚低回聲●動脈硬化者大中動脈有斑塊回聲●上述均無應(yīng)考慮先天畸形動脈受壓鎖骨下動脈竊血綜合征當(dāng)前91頁，總共156頁?；紓?cè)椎動脈血流頻譜分型部分盜血:分為3型1型：收縮期切跡最低流速大于舒張末期流速，也可見于正常人群。2型：收縮期切跡最低流速低于舒張末期流速，但末逆轉(zhuǎn)越過基線。3型：收縮期血流逆轉(zhuǎn)越過基線，但舒張期血流仍為正向。完全盜血：整個(gè)心動周期血流方向逆轉(zhuǎn)，常見于鎖骨下動脈近心段或無名動脈閉塞。當(dāng)前92頁，總共156頁。鎖骨下動脈盜血綜合征的形成條件1、必要條件：椎動脈開口前鎖骨下動脈或無名動脈狹窄或閉塞，主動脈縮窄、主動脈弓離斷或上肢動靜脈瘺，可引起單側(cè)或雙側(cè)鎖骨下動脈壓力下降，從而引起受累側(cè)的椎動脈血流逆轉(zhuǎn)。當(dāng)前93頁，總共156頁。2、相關(guān)條件（1）健側(cè)椎動脈粗細(xì)和是否有病變。（2）willis環(huán)的解剖狀態(tài)。（3）供應(yīng)患肢的其他動脈的側(cè)枝循環(huán)狀況。（4）其他顱外血管疾病。當(dāng)前94頁，總共156頁。胸骨上窩探察鎖骨下動脈閉塞當(dāng)前95頁，總共156頁。當(dāng)前96頁，總共156頁。鎖骨下動脈起始部閉塞當(dāng)前97頁，總共156頁。椎動脈匯入鎖骨下動脈當(dāng)前98頁，總共156頁。脈沖多普勒表現(xiàn)—輕度狹窄●同側(cè)椎動脈收縮早期短暫反向低速血流

●收縮中晚期及舒張期正向血流●正向血流速度大于反向流速●同側(cè)肱動脈仍有舒張期反向血流鎖骨下動脈竊血綜合征當(dāng)前99頁，總共156頁。輕度狹窄當(dāng)前100頁，總共156頁。脈沖多普勒表現(xiàn)—中度狹窄●同側(cè)椎動脈收縮期出現(xiàn)反向血流

●舒張期為正向血流頻譜●正向血流速度與反向流速大致相同●同側(cè)肱動脈舒張期反向血流幾乎消失舒張中晚期無明顯血流信號當(dāng)前101頁，總共156頁。中度狹窄當(dāng)前102頁，總共156頁。脈沖多普勒表現(xiàn)—重度狹窄●同側(cè)椎動脈收縮期及舒張期均為反向血流●同側(cè)肱動脈為單向低速血流頻譜舒張期反向血流消失明顯的舒張期正向血流當(dāng)前103頁，總共156頁。重度狹窄當(dāng)前104頁，總共156頁。鎖骨下動脈起始部不完全閉塞當(dāng)前105頁，總共156頁。同側(cè)上肢加壓減壓試驗(yàn)后當(dāng)前106頁，總共156頁。診斷要點(diǎn)

●上肢脈搏減弱或無脈●患側(cè)上肢動脈反向血流減小或消失流速慢●彩色同側(cè)椎動脈與頸總動脈色彩相反

●椎動脈收縮早期反向血流雙期反向血流

鎖骨下動脈竊血綜合征當(dāng)前107頁，總共156頁?！癫∫騽用}粥樣硬化斑塊鈣化纖維化管腔狹窄繼發(fā)血栓●部位腹主A髂A股A頸A鎖骨下A腋A肱A●臨床表現(xiàn)疼痛發(fā)冷麻木間歇性跛行A波動減弱消失肢體組織營養(yǎng)障礙趾足潰瘍壞死二、四肢動脈硬化閉塞癥當(dāng)前108頁，總共156頁。二維超聲表現(xiàn)●動脈內(nèi)膜面粗糙回聲增強(qiáng)內(nèi)中膜局限性增厚●粥樣硬化斑塊形成軟斑—形態(tài)不規(guī)則弱回聲二維不清硬斑—鈣化團(tuán)狀增強(qiáng)后方伴聲影●斑塊內(nèi)出血斑塊內(nèi)不規(guī)則低回聲區(qū)●潰瘍形成斑塊表面“火山口”樣動脈硬化閉塞癥當(dāng)前109頁，總共156頁。動脈硬化閉塞癥當(dāng)前110頁，總共156頁。彩色多普勒表現(xiàn)●彩色血流充盈缺損血流束變細(xì)色彩明亮●局限性狹窄嚴(yán)重五彩鑲嵌伴窄后渦流旋流●動脈完全栓塞時(shí)血流突然中斷●慢性閉塞伴有側(cè)枝循環(huán)建立，狹窄近端增寬明亮的高速血流動脈硬化閉塞癥當(dāng)前111頁，總共156頁。動脈硬化閉塞癥當(dāng)前112頁，總共156頁。脈沖多普勒表現(xiàn)

局限性狹窄區(qū)及側(cè)枝循環(huán)處Vmax加快舒張期反向血流消失頻帶增寬

動脈硬化閉塞癥當(dāng)前113頁，總共156頁。脈沖多普勒表現(xiàn)狹窄與狹窄不甚處快慢交替頻譜頻譜上升速度緩慢頻帶增寬頻窗減小單向血流頻譜

動脈硬化閉塞癥當(dāng)前114頁，總共156頁。診斷要點(diǎn)●中老年男性高血壓高血脂冠心病糖尿病●血管壁增厚內(nèi)膜面不光滑●大中型動脈廣泛性動脈硬化斑塊回聲●彩色血流充盈缺損變細(xì)遠(yuǎn)端小動脈血流減慢單向血流頻譜

動脈硬化閉塞癥當(dāng)前115頁，總共156頁。頸總動脈粥樣硬化斑伴狹窄當(dāng)前116頁，總共156頁。動脈硬化閉塞癥當(dāng)前117頁，總共156頁。動脈硬化閉塞癥當(dāng)前118頁，總共156頁。股動脈硬化斑塊形成當(dāng)前119頁，總共156頁。股動脈軟斑當(dāng)前120頁，總共156頁。三、四肢動脈栓塞（一）病理和臨床表現(xiàn)下肢動脈栓塞5倍于上肢動脈栓塞；容易發(fā)生于動脈分叉部，股動脈分叉最常見；脫落的栓子引起動脈阻塞而產(chǎn)生肢體急性缺血性疼痛和壞死。臨床表現(xiàn)：無脈、蒼白、疼痛、肢體發(fā)冷、感覺障礙和運(yùn)動障礙。當(dāng)前121頁，總共156頁。（二）聲像圖表現(xiàn)●二維：動脈栓塞段管腔內(nèi)見低回聲或中等回聲，管腔消失。CDFI：阻塞段血流信號中斷或消失，遠(yuǎn)段血流也可消失?！癫煌耆枞匆娀颡M窄，則彩色血流束變細(xì)、不連續(xù)或呈鑲嵌狀●PW：不能顯示多普勒曲線不全阻塞則可顯示高速血流曲線當(dāng)前122頁，總共156頁。急性動脈栓塞當(dāng)前123頁，總共156頁。股動脈完全栓塞當(dāng)前124頁，總共156頁。股動脈側(cè)枝循環(huán)形成當(dāng)前125頁，總共156頁。四、動脈瘤當(dāng)前126頁，總共156頁。

分類病因真性動脈瘤動脈硬化炎性疾病先天性動脈壁薄弱假性動脈瘤外傷真性動脈瘤破裂夾層動脈瘤高血壓動脈硬化先天疾病當(dāng)前127頁，總共156頁。

真性動脈瘤動脈壁薄弱張力減退在動脈壓力持續(xù)作用下動脈管壁局部膨出好發(fā)于較大動脈當(dāng)前128頁，總共156頁。假性動脈瘤動脈血流積聚于軟組織內(nèi)形成搏動性血腫長期發(fā)展使凝血和血腫的周圍機(jī)化吸收內(nèi)襯一層間皮細(xì)胞好發(fā)于肢體血管當(dāng)前129頁，總共156頁。夾層動脈瘤動脈內(nèi)膜和中層斷裂血流沖擊下動脈中層分離形成好發(fā)于胸腹部動脈當(dāng)前130頁，總共156頁。左上：正常動脈右上：真性動脈瘤

左下：假性動脈瘤右下：夾層動脈瘤動脈瘤示意圖當(dāng)前131頁，總共156頁。癥狀及體征

分類觸診疼痛真性動脈瘤搏動性腫物無

假性動脈瘤搏動性腫物有或無夾層動脈瘤無有或無當(dāng)前132頁，總共156頁。二維圖特征

管壁

瘤體瘤內(nèi)真性動脈瘤完整有無回聲區(qū)局部膨出周邊血栓假性動脈瘤有破口有無回聲區(qū)周邊血栓夾層動脈瘤內(nèi)膜撕裂無內(nèi)膜擺動

當(dāng)前133頁，總共156頁。

腹主動脈呈梭形擴(kuò)張，瘤腔內(nèi)前壁見有較低回聲的為血栓形成，后壁較強(qiáng)回聲為粥樣硬化斑塊腹主動脈真性動脈瘤當(dāng)前134頁，總共156頁。假性動脈瘤當(dāng)前135頁，總共156頁。頸內(nèi)動脈前后壁兩處假性動脈瘤形成，周圍為回聲稍低的厚壁血栓頸內(nèi)動脈多發(fā)假性動脈瘤B-flow當(dāng)前136頁，總共156頁。頻譜多普勒特征

真性動脈瘤湍流假性動脈瘤瘤內(nèi)湍流