頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉管理王天龍

頸動(dòng)脈狹窄斑塊形成致血管進(jìn)性性狹窄直至完全閉塞栓子形成腦卒中、TIA頸動(dòng)脈狹窄（CarotidStenosis）當(dāng)前1頁，總共51頁。頸動(dòng)脈支架成形術(shù)CAS（Carotidangioplastyandstenting

）≥50%的癥狀性狹窄≤50%的癥狀性狹窄狹窄處為潰瘍型斑塊夾層所致的狹窄對側(cè)頸動(dòng)脈閉塞≥70%的無癥狀性狹窄當(dāng)前2頁，總共51頁。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)有癥狀患者：狹窄50~69%狹窄>70%無癥狀者：狹窄>60%CEA（CarotidEndarterecomy）當(dāng)前3頁，總共51頁。圍術(shù)期關(guān)注點(diǎn)當(dāng)前4頁，總共51頁。卒中事件圍術(shù)期腦卒中?發(fā)生在CEA術(shù)中1/3血液動(dòng)力學(xué)2/3血栓引起存在癥狀患者，卒中和死亡率約為6.5%無癥狀患者，卒中和死亡率約為2.3%當(dāng)前5頁，總共51頁。卒中事件*當(dāng)前6頁，總共51頁。心血管事件53%25%7%Maxkey-614例病史和ECGUrbinati-106鉈元素運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)克里弗蘭診所-506術(shù)前冠脈造影28%30%術(shù)后CEA心肌梗死率為1.5%-5%當(dāng)前7頁，總共51頁。術(shù)前評估及準(zhǔn)備?當(dāng)前8頁，總共51頁。Suggestedstrategy1.了解病人的基礎(chǔ)動(dòng)脈壓(病歷、術(shù)前訪視、入室后用藥前)，測量病人雙側(cè)動(dòng)脈壓2.了解目前病人并存的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（在低血壓和阻斷時(shí)也可出現(xiàn)）3.了解病人的狹窄程度及腦側(cè)枝循環(huán)情況4.病人的伴發(fā)疾?。ㄐ呐K、糖尿病、腎臟）及臟器功能當(dāng)前9頁，總共51頁。容易監(jiān)測腦功能不能發(fā)揮全麻藥潛在的腦保護(hù)作用需要患者高度配合麻醉方式的選擇局部麻醉當(dāng)前10頁，總共51頁。麻醉方式的選擇手術(shù)時(shí)間的不確定病人的可合作性和舒適程度循環(huán)呼吸易于管理全身麻醉當(dāng)前11頁，總共51頁。術(shù)中監(jiān)護(hù)？目標(biāo)動(dòng)脈壓？當(dāng)前12頁，總共51頁。焦點(diǎn)無論麻醉選擇、術(shù)中腦功能的監(jiān)測、腦的低灌注或高灌注，其實(shí)最終的就是適當(dāng)?shù)?/p>

動(dòng)脈壓當(dāng)前13頁，總共51頁。圍手術(shù)麻醉期面臨的最大挑戰(zhàn)

腦灌注不足

術(shù)中阻斷頸動(dòng)脈、術(shù)中血壓的維持腦過度灌注

術(shù)中開放頸動(dòng)脈腦梗塞

頸動(dòng)脈斑塊或手術(shù)創(chuàng)面的碎片脫落當(dāng)前14頁，總共51頁。腦的灌注及重要器官的灌注當(dāng)前15頁，總共51頁。圍手術(shù)期腦功能及血流的監(jiān)測

決定MAP水平、shunt的放置EEGTCDICA返流壓BISSSEPrSO2SjvO2rCBF當(dāng)前16頁，總共51頁。EEG評估阻斷期間是否存在缺血及是否需要分流腦血流與EEG改變有相關(guān)性灌注不足出現(xiàn)同側(cè)幅度下降或出現(xiàn)低頻活動(dòng)反映大腦皮質(zhì)的血流情況,但不反映灰質(zhì)及腦干區(qū),只有在大腦嚴(yán)重缺氧時(shí)腦電圖才出現(xiàn)異常。當(dāng)前17頁，總共51頁。SSEPSomatosensoryEvokedPotential

有助于增加腦深部結(jié)構(gòu)缺血的檢出率揮發(fā)性麻醉藥產(chǎn)生劑量依賴性潛伏期延長和幅度降低，靜脈藥物影響較小維持恒定的淺麻醉專業(yè)人員實(shí)施當(dāng)前18頁，總共51頁。TCD監(jiān)測MCA血流，并監(jiān)測腦循環(huán)中栓子切面和切口縫合處有栓子評價(jià)人工高血壓的腦灌注效能評估側(cè)枝循環(huán)血流

但有相當(dāng)一部分的病人在術(shù)中無法找到顳區(qū)超聲窗口而使得監(jiān)測失敗。當(dāng)前19頁，總共51頁。TCD阻斷頸動(dòng)脈后控制血壓維持TCD不低于基礎(chǔ)值的60%TCD/血壓開放頸動(dòng)脈后控制血壓維持TCD不高于基礎(chǔ)值的150%當(dāng)前20頁，總共51頁。ICA返流壓或殘端壓阻斷頸總動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈后在頸內(nèi)動(dòng)脈測得的平均動(dòng)脈壓（或收縮壓）直接反應(yīng)來自Willis的壓力，即同側(cè)ICA的灌注壓不需要實(shí)施分流術(shù)最低的可接受安全范圍25mmHg~55mmHg測量受操作者及測量儀器的影響,在術(shù)中的波動(dòng)較大且其僅反映大腦中動(dòng)脈而不是整個(gè)Willis環(huán)的血流狀況。當(dāng)前21頁，總共51頁。SjvO2和rSO2頸靜脈血氧飽和度(SjvO2)監(jiān)測全腦血流和氧耗的一項(xiàng)指標(biāo)由于大腦半球之間靜脈血的混合，頸靜脈血氧飽和度并不能反映局部腦組織的灌注。頸靜脈氧飽和度可用來鑒別急性缺血臨界區(qū)域氧飽度(rSO2)確定數(shù)值沒有定論阻斷后rSO2相對下降20%的陰性預(yù)測值是97%,而陽性預(yù)測值只有33%當(dāng)前22頁，總共51頁。目標(biāo)動(dòng)脈壓升高的動(dòng)脈壓在基礎(chǔ)壓的20%或以上根據(jù)監(jiān)測（TCD、BIS）信息升壓藥物及適當(dāng)?shù)囊后w兼顧重要臟器有創(chuàng)動(dòng)脈壓SBP<180mmHg，DBP<100mmHgSHUNT的放置BritishJournalofAnaesthesia102(4):442–52(2009)頸動(dòng)脈阻斷當(dāng)前23頁，總共51頁。全身麻醉管理依賴內(nèi)源性壓力反射調(diào)節(jié)機(jī)制合理應(yīng)用正性肌力藥物控制血壓調(diào)控血糖水平合理液體管理維持PaCO2高血糖加重腦缺血組織損傷，影響神經(jīng)功能維持正常碳酸濃度或中度低碳酸血癥晶體為主，膠體擴(kuò)容降低血粘度和改善微循環(huán)當(dāng)前24頁，總共51頁。腦的高灌注?當(dāng)前25頁，總共51頁。目標(biāo)動(dòng)脈壓頸動(dòng)脈開放1.降低基礎(chǔ)值得20%以內(nèi)2.根據(jù)TCD3.適當(dāng)?shù)难芑钚运幬铮和扑]藥物α、β受體阻滯劑如拉貝洛爾

α受體興奮劑可樂定等4.推薦滴定式治療方式，避免劇降5.兼顧重要器官的血供當(dāng)前26頁，總共51頁。高灌注綜合癥(CHS)流行病學(xué)癥狀性CHS：0.3%~1.2%癥狀性和非癥狀CHS:0.2%~18.9%發(fā)病機(jī)制狹窄遠(yuǎn)端血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能衰退壓力感受性反射的破壞當(dāng)前27頁，總共51頁。CHS—診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：同側(cè)（或?qū)?cè)）大腦中動(dòng)脈血流速度異常增高血壓急劇升高頭痛局限性癲癇發(fā)作，顱內(nèi)出血或顱內(nèi)水腫當(dāng)前28頁，總共51頁。CHS—干預(yù)措施術(shù)前評價(jià)CHS發(fā)生的危險(xiǎn)性1正確選擇麻醉方法和麻醉藥物2圍術(shù)期慎用抗血小板藥物和抗凝藥3自由基清除劑—依達(dá)拉奉4當(dāng)前29頁，總共51頁。CHS—干預(yù)措施2腦血管反應(yīng)性（CVR）運(yùn)用SPECT測量乙酰唑胺的CRV,能夠識別患者是否存在由CEA術(shù)中微血栓腦和術(shù)后高灌注引起的腦缺血損傷風(fēng)險(xiǎn)。PreoperativecerebrovascularreactivitytoacetazolamidemeasuredbybrainperfusionSPECTpredictsdevelopmentofcerebralischemiclesionscausedbymicroemboliduringcarotidendarterectomy.EurJNuclMedMolImagingDOI10.1007/s00259-008-0886-y當(dāng)前30頁，總共51頁。CHS—干預(yù)措施2自由基清除劑—依達(dá)拉奉拉貝洛爾和可樂定是CHS防治中被推薦應(yīng)用的藥物，其他的血管擴(kuò)張藥使CHS進(jìn)一步惡化。BritishJournalofAnaesthesia102(4):442–52(2009)doi:10.1093/bja/aep012AdvanceAccesspublicationFebruary20,2009當(dāng)前31頁，總共51頁。主訴患者：男，55歲主訴：反復(fù)發(fā)作性右手無力2周，入院前24小時(shí)一過性意識喪失30分鐘當(dāng)前32頁，總共51頁。術(shù)前診斷多發(fā)腦血管狹窄短暫性腦缺血發(fā)作多發(fā)腦梗塞腎動(dòng)脈狹窄高血壓三級（極高危）當(dāng)前33頁，總共51頁。既往史高血壓20年，最高160/110，平素140/90,用藥不詳七年前因腦梗塞行溶栓治療，治療后無后遺癥無糖尿病，冠心病史，無吸煙飲酒史當(dāng)前34頁，總共51頁。TCD1雙側(cè)頸動(dòng)脈顱外段狹窄雙側(cè)頸內(nèi)、外側(cè)枝開放右后交通開放（前向后供血）2右側(cè)椎動(dòng)脈狹窄3左側(cè)椎動(dòng)脈流速減低，收縮見切跡—顱外段病變當(dāng)前35頁，總共51頁。頸部超聲-1雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚伴斑塊形成（多發(fā)）雙側(cè)頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端狹窄（小于50%）

右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈中段狹窄（70—99%）左側(cè)頸動(dòng)脈球部狹窄（50—69%）左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈近段狹窄（70—99%）當(dāng)前36頁，總共51頁。頸部超聲-23.左側(cè)椎動(dòng)脈管徑全程細(xì)流速減低伴收縮期切跡4.右側(cè)椎動(dòng)脈近段閉塞，遠(yuǎn)段側(cè)枝供血5.右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄（小于50%）6.左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄（70—99%）當(dāng)前37頁，總共51頁。血管造影(DSA-DigitalSubtractionAngiography)右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段重度狹窄(約74%)左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段閉塞右側(cè)椎動(dòng)脈閉塞左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈重度狹窄(約80%)左側(cè)椎動(dòng)脈小腦后下動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞當(dāng)前38頁，總共51頁。輔助檢查EEG：竇性心率，ST-T改變超聲心動(dòng)圖：左室壁肥厚伴節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常左室舒張功能減低主動(dòng)脈瓣鈣化伴返流（輕度）主動(dòng)脈竇輕度擴(kuò)張EF70%當(dāng)前39頁，總共51頁。影像學(xué)檢查--MRI雙側(cè)枕、頂葉、雙側(cè)半卵圓中心新發(fā)腔隙性腦梗死右小腦半球軟化灶腦白質(zhì)變性基底動(dòng)脈、左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血流信號異常當(dāng)前40頁，總共51頁。術(shù)前一天訪視T：36.5℃HR：80bpmBP:左上肢140/110mmHg右上肢130/100mmHg體重:：75kg神志清楚，言語流利各系統(tǒng)檢查無明顯陽性體征。當(dāng)前41頁，總共51頁。手術(shù)方式

左側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)當(dāng)前42頁，總共51頁。麻醉監(jiān)護(hù)心電監(jiān)護(hù)、氧飽和度、PetCO2監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測TCD監(jiān)測雙側(cè)BIS監(jiān)測經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測當(dāng)前43頁，總共51頁。麻醉誘導(dǎo)術(shù)前肌注阿托品0.5mg麻醉誘導(dǎo)：芬太尼3μg/kg維庫溴銨8mg依托咪酯20mg當(dāng)前44頁，總共51頁。麻醉維持給予丙泊酚與瑞芬太尼持續(xù)泵入間斷追加芬太尼與維庫溴銨BIS數(shù)值維持在40~60之間PETCO2維持在30~35之間當(dāng)前45頁，總共51頁。血壓維持阻斷前血壓：160/95mmHg±阻斷中血壓：180/100mmHg±

去阻斷血壓：140/80mmHg±當(dāng)前46頁，