下肢動脈硬化閉塞癥的治療詳解

（優(yōu)選）下肢動脈硬化閉塞癥的治療課件當前1頁，總共46頁。PAOD簡介動脈硬化閉塞癥是一種全身性疾患，好發(fā)于大、中型動脈，如腹主動脈下段、髂動脈、股動脈和腘動脈等處，上肢動脈很少累及。年齡多大于45歲，男性多于女性。往往同時伴有其他部位的動脈硬化性病變。當前2頁，總共46頁。病因流行病學調(diào)查結(jié)果顯示動脈硬化的3大高危因素是：高血壓、高膽固醇和吸煙動脈硬化的發(fā)病原因是多源性的。據(jù)美國心臟學會的流行病學調(diào)查結(jié)果，動脈硬化的主要和次要危險因素見右表。

動脈硬化危險因素主要因素次要因素高血壓肥胖高膽固醇血癥糖尿病吸煙高甘油三酯血癥案牒生活緊張家族史當前3頁，總共46頁。血中的脂肪種類膽固醇(CHO)高密度脂蛋白低密度脂蛋白極低密度脂蛋白甘油三脂(TG)載脂蛋白(APO)當前4頁，總共46頁。膽固醇有好有壞極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL）：可轉(zhuǎn)化為LDL低密度脂蛋白膽固醇（LDL）：運送膽固醇至全身血管，被稱為“壞”膽固醇，是造成血管阻塞、硬化的元兇高密度脂蛋白膽固醇（HDL）：將黏附在血管上的多余LDL運送回肝臟，具有“保護”血管的功能當前5頁，總共46頁。除了膽固醇，還有甘油三脂血中的甘油三脂負責人體能源搬運和貯藏如果甘油三脂過多，也會和膽固醇一樣變成動脈硬化癥的危險因子甘油三脂的增高與飲食攝入過多飽和脂肪酸相關(guān)。當前6頁，總共46頁。高血壓血管壁承受較大的血流沖擊壓力,內(nèi)皮受損,較易吸附低密度膽固醇,形成脂肪斑塊,造成動脈硬化狹窄當前7頁，總共46頁。吸煙香煙中的尼古丁及其它化學毒性物質(zhì)會損傷血管內(nèi)壁的內(nèi)皮細胞、導致血管收縮。吸煙導致血液輸氧功能下降,導致組織缺氧,使已經(jīng)缺血的組織更加缺氧,使血管更容易發(fā)生急性閉塞。當前8頁，總共46頁。糖尿病脂肪代謝紊亂,運送脂肪的蛋白質(zhì)受糖化影響發(fā)生變性,功能障礙,運送脂肪時容易停留在血管內(nèi)壁形成脂肪斑塊,使動脈硬化加速進展。當前9頁，總共46頁。肥胖是一種疾病增加心臟負荷,血脂異常,易導致動脈硬化的發(fā)生易導致高血壓,糖尿病,血脂異常,胰島素抵抗等代謝綜合癥當前10頁，總共46頁。過大壓力工作生活壓力過大,腎上腺素分泌增加,導致血壓升高,心跳加快,易損傷血管內(nèi)壁發(fā)展成動脈硬化當前11頁，總共46頁。其它因素性別:女性激素有保護血管的作用,絕經(jīng)10年后女性發(fā)生動脈硬化的可能性與男性相當年齡:年齡增加易發(fā)生動脈硬化飲食:高熱量,高膽固醇,高動物油脂食物易致動脈硬化家族史當前12頁，總共46頁。發(fā)病機制內(nèi)膜損傷及平滑肌細胞增殖學說脂質(zhì)浸潤學說血流動力學說遺傳學說當前13頁，總共46頁。動脈粥樣硬化閉塞病理改變AS初期斑塊破裂間歇性跛行斑塊形成無臨床表現(xiàn)CLI、肢體壞死當前14頁，總共46頁。根據(jù)病變范圍分型主—髂動脈型主—髂—股動脈型多節(jié)段型

當前15頁，總共46頁。臨床表現(xiàn)—特征性癥狀間歇性跛行——為運動性疼痛，常在步行中出現(xiàn)供血不足部位的沉重、乏力、脹痛、鈍痛、痙攣痛或銳痛，或肢端的明顯麻木感，迫使病人止步，休息片刻后疼痛緩解，周而復始。當前16頁，總共46頁。臨床表現(xiàn)－－主要癥狀1．輕微癥狀期：早期患肢感覺發(fā)冷、涼，輕度麻木，活動后易感疲乏。2．間歇性跛行期：活動后患肢疲乏無力、肌肉疼痛、痙攣，休息數(shù)分鐘后癥狀逐漸緩解。3．靜息痛：在患肢休息時也感到麻木、疼痛，尤其夜間疼痛加重。4．組織壞死期：肢端出現(xiàn)缺血性潰瘍或大面積壞死。當前17頁，總共46頁。臨床表現(xiàn)－－主要體征1．皮膚蒼白、皮溫降低、皮膚變薄、肌肉萎縮；2．患肢遠端動脈搏動減弱或消失。3．麻木、不能運動。4.肢體缺血性潰瘍或組織壞死。當前18頁，總共46頁。檢查一般檢查脈搏觸診跛行距離和跛行時間皮膚溫度測定Buerger試驗特殊檢查動脈造影多普勒超聲波檢查CTAMRA當前19頁，總共46頁。一般檢查--觸診脛后動脈足背動脈當前20頁，總共46頁。一般檢查--觸診股動脈腘動脈當前21頁，總共46頁。Buerger試驗（體位性色澤改變）

抬高肢體（下肢70～80°，上肢高舉過頭），持續(xù)60秒，正常末端皮膚微淡紅色或稍發(fā)白。如存在肢體動脈供血不足，則皮膚呈蒼白；下垂肢體后，皮色恢復時間由正常的10～20秒延長到45秒以上，且顏色不均，呈斑片狀。當前22頁，總共46頁。特殊檢查--動脈造影血管造影是PAOD的“金標準”，能準確顯示血管狹窄／閉塞的部位、程度、側(cè)副循環(huán)、血流動力學的變化，但因其有創(chuàng)、操作復雜、易引起疼痛等，多用于外科或介入血管重建前。當前23頁，總共46頁。特殊檢查--動脈造影當前24頁，總共46頁。特殊檢查--彩超彩超是診斷下肢動脈閉塞性疾病最重要的篩選檢查，具有安全、無創(chuàng)、價廉的優(yōu)點。它反映下肢動脈閉塞的部位和程度準確性比較高，還可對PAOD作出定性和定量分析。但是，彩超無法將測得病變血管的全貌直觀而全面的展示，其敏感性和可靠性還受操作者熟練程度，探頭壓力、聲束方向等的影響。當前25頁，總共46頁。彩超踝/肱指數(shù)（ABI）：正常≥１，＜0.9輕度缺血，＜0.4為重度缺血。當前26頁，總共46頁。特殊檢查--CTACTA發(fā)現(xiàn)閉塞動脈遠段節(jié)段的能力優(yōu)于常規(guī)血管造影，不足之處包括層厚小、使信息量增大造成閱讀困難。當前27頁，總共46頁。特殊檢查--CTA當前28頁，總共46頁。特殊檢查--MRAMRA屬于無創(chuàng)性血管檢查，無放射損傷易于被患者接受，但其圖像清晰度相對較低、假陽性率高限制了它的臨床應(yīng)用。當前29頁，總共46頁。診斷與分期年齡大于45歲，出現(xiàn)肢體慢性缺血的臨床表現(xiàn)，結(jié)合檢查的陽性結(jié)果，診斷可成立。分期---Fontaine法分為4期：Ⅰ期：患肢無明顯臨床癥狀，或僅有麻木、發(fā)涼自覺癥狀，皮溫低，皮色略蒼白，足背和(或)脛后動脈搏動減弱；ABI＜0.9。當前30頁，總共46頁。Fontaine法分期Ⅱ期：間歇性跛行，皮溫低及皮色蒼白明顯，皮膚營養(yǎng)改變，足背和（或）脛后動脈搏動消失。Ⅲ期：靜息痛，夜間尤甚。Ⅳ期：靜息痛加重，趾端出現(xiàn)壞疽。ABI＜0.4。當前31頁，總共46頁。鑒別診斷--非血管性疾病腰椎管狹窄椎間盤脫出坐骨神經(jīng)痛多發(fā)性神經(jīng)炎下肢骨關(guān)節(jié)病當前32頁，總共46頁。鑒別診斷--血管性疾病血栓閉塞性脈管炎：

動脈硬化閉塞癥脈管炎發(fā)病年齡大于45歲青壯年多見血栓性淺靜脈炎無常見高血壓糖尿病高血脂常見常無受累血管大、中動脈中、小動脈其他部位動脈病變常見無受累動脈鈣化可見無動脈造影廣泛、不規(guī)則節(jié)段性，近、遠側(cè)正常當前33頁，總共46頁。鑒別診斷--血管性疾病多發(fā)性大動脈炎：①多見于青年女性；②病變常累及多處大動脈；③活動期常有低熱、盜汗、紅細胞沉降率增快；④血管造影顯示主動脈主要分支開口狹窄或阻塞。當前34頁，總共46頁。鑒別診斷--血管性疾病多發(fā)性大動脈炎：①多見于青年女性；②病變常累及多處大動脈；③活動期常有低熱、盜汗、紅細胞沉降率增快；④血管造影顯示主動脈主要分支開口狹窄或阻塞。當前35頁，總共46頁。鑒別診斷--血管性疾病急性下肢動脈栓塞：①疼痛（pain）②無脈（pulselessness）

③蒼白（pallor）

④感覺異常（paresthesia）⑤麻痹（paralysis）當前36頁，總共46頁。鑒別診斷--血管性疾病糖尿病足：①感覺神經(jīng)病變---足部感覺異常②運動神經(jīng)病變---活動無力，肌萎縮③交感神經(jīng)病變---皮膚潮紅、皮溫高與灼熱痛④遠端動脈閉塞---組織缺血、壞疽當前37頁，總共46頁。治療--非手術(shù)治療保守治療（輕度跛行患者及不能耐受手術(shù)者）1）控制危險因素（血糖、血脂、血壓、戒煙）2）抗血小板治療（阿司匹林、波立維）3）抗凝治療（低分子肝素、華法林）懷疑血栓4）擴血管治療（前列地爾、貝前列素鈉）5）活血化瘀中藥（丹參、川穹、紅花、水蛭素）6）運動鍛煉（Burger運動），促進側(cè)枝循環(huán)。當前38頁，總共46頁。治療--手術(shù)治療手術(shù)治療適應(yīng)癥：中重度跛行（跛行距離<200米）靜息痛肢體壞疽當前39頁，總共46頁。治療--手術(shù)治療1）內(nèi)膜剝脫術(shù)2）動脈旁路術(shù)（人工血管或自體靜脈）3）腔內(nèi)治療（PTA、PTAS）當前40頁，總共46頁。手術(shù)治療--旁路術(shù)當前41頁，總共46頁。手術(shù)治療--旁路術(shù)當前42頁，總共46頁。經(jīng)皮球囊血管成形術(shù)(PTA)PTA已經(jīng)是一項比較成熟的技術(shù)PTA擴張血管的主要機理在于氣囊擴張分離狹窄硬化的內(nèi)膜，同時破壞中膜平滑肌強力層和膠原纖維．使動脈粥樣硬化斑塊斷裂，中膜伸展，因而球囊血