血管通路系列人造血管內(nèi)瘺演示

血管通路系列人造血管內(nèi)瘺課件當(dāng)前1頁，總共41頁。長期血管通路自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺人造血管帶滌綸套長期留置導(dǎo)管當(dāng)前2頁，總共41頁。人造血管內(nèi)瘺應(yīng)用現(xiàn)狀

美國人造血管內(nèi)瘺占65%，加拿大35%

國內(nèi)開展較好的透析中心10%左右，多數(shù)不足2%

上海2008年統(tǒng)計(jì)，自體血管內(nèi)瘺占82.56%，移植血管內(nèi)瘺1.63%，長期導(dǎo)管5.01%

省內(nèi)：湘雅三醫(yī)院、懷化535醫(yī)院當(dāng)前3頁，總共41頁。移植血管材料的種類和選擇

合成人造血管聚四氟乙烯膨體（ePTFE）聚醚-氨基甲酸酯（PEU）滌綸人造血管

生物移植血管

自體血管同種異體血管

牛頸動(dòng)脈牛腸系膜靜脈當(dāng)前4頁，總共41頁。人造血管內(nèi)瘺特點(diǎn)當(dāng)前5頁，總共41頁。人造血管內(nèi)瘺類型

前臂人工血管動(dòng)靜脈瘺：直型、U型上臂人工血管動(dòng)靜脈瘺：直型、U型鎖骨下動(dòng)脈-鎖骨下靜脈腋動(dòng)脈-腋靜脈人工血管動(dòng)靜脈瘺

腋動(dòng)脈–股靜脈人工血管動(dòng)靜脈瘺

肱動(dòng)脈-頸內(nèi)靜脈人工血管動(dòng)靜脈瘺

下肢人工血管動(dòng)靜脈瘺

間插式移植當(dāng)前6頁，總共41頁。人造血管內(nèi)瘺類型

前臂人工血管動(dòng)靜脈瘺當(dāng)前7頁，總共41頁。人造血管內(nèi)瘺類型上臂人工血管動(dòng)靜脈瘺當(dāng)前8頁，總共41頁。人造血管內(nèi)瘺類型下肢人工血管動(dòng)靜脈瘺當(dāng)前9頁，總共41頁。人造血管內(nèi)瘺類型腋動(dòng)脈-腋靜脈人工血管動(dòng)靜脈瘺當(dāng)前10頁，總共41頁。適應(yīng)癥

上肢血管纖細(xì)無法制作自體內(nèi)瘺。反復(fù)制作內(nèi)瘺使上肢動(dòng)靜脈血管耗竭由于糖尿病、周圍血管病等使上肢自身血管嚴(yán)重破壞原有內(nèi)瘺血管瘤或狹窄切除后需用移植血管搭橋。

當(dāng)前11頁，總共41頁。禁忌癥

四肢近端大靜脈或中心靜脈存在嚴(yán)重狹窄、血栓形成或閉塞。

嚴(yán)重動(dòng)脈狹窄

預(yù)期患者存活時(shí)間短于3個(gè)月。

心血管狀態(tài)不穩(wěn)，心力衰竭未獲控制，低血壓患者。

手術(shù)部位存在感染，膿毒血癥。

同側(cè)鎖骨下靜脈安裝心臟起搏器導(dǎo)管。

當(dāng)前12頁，總共41頁。術(shù)前準(zhǔn)備

詢問病史：有無中心靜脈插管史，起搏器安裝史，糖尿病，SLE等病史

通過物理檢查及血管彩超檢查上肢血管（必要時(shí)進(jìn)行血管造影），選擇擬做吻合的動(dòng)靜脈，動(dòng)靜脈內(nèi)徑應(yīng)不小于3mm。

評(píng)估患者心功能，存在心功能不全應(yīng)予以改善。

評(píng)估凝血狀態(tài)。

術(shù)前1小時(shí)預(yù)防性使用抗生素。當(dāng)前13頁，總共41頁。術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前設(shè)計(jì)并標(biāo)記切口位置，人造血管走形

麻醉選擇局部浸潤麻醉或臂叢阻滯麻醉

一般選用直徑6-7mm的人造血管

美國巴德（BARD）公司Impra人造血管、美國戈?duì)柟綜ore-Tex人造血管、德國貝朗（BRAUN）及美國百特（BAXTER）人造血管等。當(dāng)前14頁，總共41頁。手術(shù)步驟---前臂U型標(biāo)記切口位置及人造血管走行

當(dāng)前15頁，總共41頁。手術(shù)步驟---前臂U型局麻后切開皮膚

當(dāng)前16頁，總共41頁。手術(shù)步驟---前臂U型

游離肱動(dòng)脈及回流靜脈

當(dāng)前17頁，總共41頁。手術(shù)步驟---前臂U型前臂遠(yuǎn)端切開，建立皮下隧道

當(dāng)前18頁，總共41頁。手術(shù)步驟---前臂U型

通過皮下隧道引入人造血管

當(dāng)前19頁，總共41頁。手術(shù)步驟---前臂U型

通過皮下隧道引入人造血管

當(dāng)前20頁，總共41頁。手術(shù)步驟---前臂U型修剪靜脈血管及人造血管

當(dāng)前21頁，總共41頁。手術(shù)步驟---前臂U型

吻合靜脈血管及人造血管

當(dāng)前22頁，總共41頁。手術(shù)步驟---前臂U型

吻合肱動(dòng)脈及人造血管

當(dāng)前23頁，總共41頁。手術(shù)步驟---上臂人造血管瘺標(biāo)記切口位置及人造血管走行

當(dāng)前24頁，總共41頁。手術(shù)步驟---上臂人造血管瘺

局麻后切開皮膚，暴露腋靜脈

當(dāng)前25頁，總共41頁。手術(shù)步驟---上臂人造血管瘺

游離并顯露肱動(dòng)脈

當(dāng)前26頁，總共41頁。手術(shù)步驟---上臂人造血管瘺建立皮下隧道

當(dāng)前27頁，總共41頁。手術(shù)步驟---上臂人造血管瘺引入人造血管

當(dāng)前28頁，總共41頁。手術(shù)步驟---上臂人造血管瘺

吻合靜脈

當(dāng)前29頁，總共41頁。手術(shù)步驟---上臂人造血管瘺

吻合動(dòng)脈

當(dāng)前30頁，總共41頁。手術(shù)步驟---上臂人造血管瘺檢查吻合口，縫合皮膚

當(dāng)前31頁，總共41頁。手術(shù)要點(diǎn)

確保無菌操作，防止人工血管污染。

靜脈選擇順序：頭靜脈、肘正中靜脈、貴要靜脈、深靜脈。

任何交通靜脈不得輕易結(jié)扎。

人造血管內(nèi)不能加壓注射生理鹽水，易引起血清腫。

移植物深淺適宜。

注意邊距與針距。

當(dāng)前32頁，總共41頁。術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)口服雙嘧達(dá)莫或腸溶阿司匹林1-2周，高凝狀態(tài)患者，可每12～24小時(shí)皮下注射低分子肝素3000-5000U。

抬高術(shù)側(cè)肢體，避免受壓迫。AVG術(shù)后2-3周及局部浮腫消退、并可觸及血管走行，才能進(jìn)行穿刺；如病情允許，推薦3-6周后再開始穿刺。穿刺順序與方法：遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行階梯式，避免吻合口附近穿刺。穿刺與皮膚呈30-40?角。當(dāng)前33頁，總共41頁。并發(fā)癥及處理

血清腫

血栓形成

感染

動(dòng)脈瘤

心力衰竭

竊血綜合征

腫脹手綜合征

當(dāng)前34頁，總共41頁。并發(fā)癥及處理血清腫：上肢袢式移植發(fā)生率高達(dá)95%，是由無菌性血清樣液體聚集在人造血管周圍，液體外周由無分泌性纖維膜包裹。

臨床表現(xiàn)：多發(fā)生于術(shù)后1-3天，表現(xiàn)為移植血管周圍彌漫均勻性腫脹，一般持續(xù)3-6周常可自行消退。

處理：抬高術(shù)側(cè)肢體；紅外線照射；必要時(shí)超聲引導(dǎo)下穿刺放液。當(dāng)前35頁，總共41頁。并發(fā)癥及處理血栓形成：是AVG失功能最常見原因，發(fā)生率9-19.8%，分為早期血栓形成和晚期血栓形成，術(shù)后1月內(nèi)為早期血栓形成。原因：吻合口狹窄、移植血管隧道內(nèi)扭曲、術(shù)中血管內(nèi)膜損傷、術(shù)后血管受壓、動(dòng)脈血供不足，靜脈回流不暢，高凝狀態(tài)等。

處理：尿激酶溶栓、球囊導(dǎo)管取栓、手術(shù)切開取栓、間插式血管移植、球囊擴(kuò)張等。當(dāng)前36頁，總共41頁。并發(fā)癥及處理

感染：發(fā)生率5.3%-22%，多與穿刺有關(guān)，表現(xiàn)為局部紅腫、壓痛、腫塊或竇道形成，可出現(xiàn)全身癥狀：發(fā)熱、血白細(xì)胞升高，血培養(yǎng)陽性。

病原學(xué)：金葡球菌（32-55%），腸球菌和凝固酶陰性葡萄球菌（20-32%），革蘭氏陰性菌（10-18%），其他（15%）

處理：靜脈應(yīng)用抗生素；單純抗感染治療效果欠佳，多數(shù)情況下需手術(shù)治療。

當(dāng)前37頁，總共41頁。并發(fā)癥及處理

動(dòng)脈瘤AVG內(nèi)瘺由于穿刺出血，在血管周圍形成血腫，與內(nèi)瘺血管相通，伴有搏動(dòng)成為假性動(dòng)脈瘤，其瘤壁是血腫機(jī)化形成的纖維壁。

處理指征：直徑大于5cm，或不斷增大有破裂風(fēng)險(xiǎn)，壓迫血管神經(jīng)癥狀明顯、繼發(fā)感染等。

處理方法保守治療如避免穿刺，佩戴護(hù)腕；手術(shù)切除瘤體，必要時(shí)間插人工血管、放置覆膜支架等。當(dāng)前38頁，總共41頁。并發(fā)癥及處理心力衰竭

高流量內(nèi)瘺的定義：臨床可用內(nèi)瘺自然血流量（Qa）與心輸出量（CO）比值評(píng)估內(nèi)瘺相關(guān)的心血管風(fēng)險(xiǎn)：當(dāng)Qa≥1500ml/min，Qa/CO≥20%為高流量內(nèi)瘺，心衰發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。處理方法：移植內(nèi)瘺縮窄術(shù)，間插式血管移植，內(nèi)瘺結(jié)扎。

當(dāng)前39頁，總共41頁。并發(fā)癥及處理竊血綜合征

是指AVG建立后，遠(yuǎn)端肢體供血減少，出現(xiàn)缺血性改變的一組臨床綜合征，主要表現(xiàn)有肢體發(fā)涼、蒼白、麻木、疼痛等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)壞死。彩超、血管造影可明確診斷。

臨床分級(jí)：0級(jí)：無缺血癥狀；1級(jí)：輕度，手指末端發(fā)涼，幾乎不伴有其他臨床癥狀；2級(jí)：中度，透析或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)肢體缺血性疼