吞咽障礙治療新進(jìn)展

吞咽障礙治療新進(jìn)展第1頁/共41頁吞咽障礙治療新進(jìn)展第2頁/共41頁定義吞咽障礙（Dysphagia）由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食道括約肌或食道功能缺陷，由此產(chǎn)生的進(jìn)食困難。食物或飲品從口腔輸送至胃部的過程中出現(xiàn)問題口腔及咽喉肌肉控制或協(xié)調(diào)不靈而未能正常吞咽，引起營養(yǎng)不良食物誤入氣管，引起反復(fù)肺部感染，吸入性肺炎第3頁/共41頁常見癥狀吞咽時或吞咽后咳嗽、嗆咳飲食或飲水時發(fā)生哽噎食物粘著于喉嚨內(nèi)的感覺喉嚨內(nèi)有塊狀物的感覺在吞咽時可能會有疼痛癥狀原因不明的肺炎，且反復(fù)發(fā)生第4頁/共41頁吞咽障礙的分期口腔準(zhǔn)備期/口腔期食物在口腔被咀嚼形成食團(tuán)的過程咽期食團(tuán)從咽進(jìn)入食管的過程食管期食團(tuán)由食管下行進(jìn)入胃的過程第5頁/共41頁行為治療攝食訓(xùn)練球囊擴(kuò)張生物反饋電刺激針灸治療其它吞咽障礙的治療方法第6頁/共41頁吞咽障礙的治療方法促進(jìn)食團(tuán)運(yùn)送的方法吞咽器官功能性訓(xùn)練口、顏面功能訓(xùn)練Shaker訓(xùn)練球囊擴(kuò)張術(shù)電刺激治療sEMG生物反饋感覺刺激綜合療法口咽腔氣脈沖刺激冰刺激藥物治療針灸等減少滲漏、誤吸的方法呼吸道保護(hù)手法聲門上吞咽門德爾松手法吞咽姿勢調(diào)整攝食直接訓(xùn)練食物質(zhì)地與性狀改變感覺刺激綜合療法口咽腔氣脈沖刺激冰刺激第7頁/共41頁一、行為治療代償性吞咽治療口腔器官運(yùn)動治療法Masake訓(xùn)練法Shaker訓(xùn)練法呼吸訓(xùn)練感覺刺激訓(xùn)練呼吸道保護(hù)手法吞咽姿勢的改變改善吞咽困難的癥狀改善吞咽的生理功能第8頁/共41頁(一)、代償性吞咽治療1.口腔器官運(yùn)動治療下頜控制唇頰控制舌控制口腔運(yùn)動體操第9頁/共41頁下頜控制糾正下頜異常姿勢

下頜緊繃：提高軀干的穩(wěn)定性，降低全身屈肌及肩胛帶屈肌張力，輕穩(wěn)的擠壓顳下頜關(guān)節(jié)。張力性咬合反射：正確擺好體位，層次性口腔按摩，選用膠套調(diào)羹，規(guī)律性的呈送食物，調(diào)羹的高度應(yīng)稍低于下唇，將調(diào)羹或杯子靠在下唇（避免與牙齒相觸）誘導(dǎo)啟動合唇喂食/吞咽進(jìn)食模式，喂食者應(yīng)冷靜對待，耐心安慰。幫助下頜開閉活動，提高下頜自然開閉功能手法輔助固定下頜（側(cè)面控制、正面控制）第10頁/共41頁

張口位下頜穩(wěn)定性鼓勵嬰幼兒維持張口姿勢2~3秒鐘，等待食物的喂入咬合位下頜穩(wěn)定性通過游戲方式訓(xùn)練自然咬合技能（紗布、棉棒、玩具）下頜分級活動功能使用玩具、日常生活用品、牙膠、不用咬的食物、易融化的食物等訓(xùn)練下頜活動，提高下頜分級調(diào)控能力第11頁/共41頁唇頰控制發(fā)展游戲或進(jìn)食中的圓唇和展唇功能

如用吸管在水中吹泡、吹氣球、吹肥皂泡、對著鏡子做鬼臉、夸張地發(fā)“E”和“O”聲音提高休息位及進(jìn)食時的正確合唇功能提高頰向內(nèi)擠壓活動能力

在吸吮過程中喂養(yǎng)者用手指向內(nèi)擠壓頰部，提高吸吮能力，或引導(dǎo)年長兒用雙手?jǐn)D壓唇頰部做鬼臉減輕唇后縮(主動或被動的唇牽拉)第12頁/共41頁舌控制抑制舌異?；顒訙p輕伸舌反射和舌過度前伸：如交替從兩側(cè)嘴角喂食，激發(fā)舌側(cè)向運(yùn)動；用手固定下頜，提高下頜穩(wěn)定性，練習(xí)用唇而不是用舌喂吸或吸吮；誘導(dǎo)上唇向下運(yùn)動；用壓舌板或勺壓舌。舌后縮：改變體位或是通過按摩、刺激誘導(dǎo)舌向前移動舌構(gòu)形：用手或按摩棒在下頜下方振動舌根部或舌面增加舌的活動度:如從嘴角喂食，或教患兒做舌部運(yùn)動操等。第13頁/共41頁口部運(yùn)動體操內(nèi)容口唇及面頰運(yùn)動（抿嘴、攏嘴、交替鼓腮等）牙、顳頜關(guān)節(jié)運(yùn)動（張口、下頜左右運(yùn)動，咬合訓(xùn)練等）舌頭運(yùn)動（伸縮舌、卷舌、舌抗阻訓(xùn)練等）療程最少兩星期療程每日4~5次，每次5~10分鐘第14頁/共41頁2.Masake訓(xùn)練（舌制動吞咽法）

具體方法：治療師用紗布包裹并拉出患者的舌尖部，同時矚患者做空吞咽動作，通過對舌的制動，使咽后壁向前突運(yùn)動，與舌根部相貼近，增加咽的壓力，使食團(tuán)推進(jìn)加快，主要運(yùn)用于咽后壁向前運(yùn)動較弱的吞咽障礙患者。第15頁/共41頁3.Shaker訓(xùn)練法（頭抬升訓(xùn)練）

具體方法：患者取仰臥位（去枕）做3次持續(xù)1分鐘的頭上抬動作，頭向上向前抬高，直至看到腳趾，注意肩膀不能離開床，每次上抬中間休息1分鐘。此方法有助于增加上食管括約?。║ES）開放的肌肉力量，改善吞咽后食物的殘留和誤吸。第16頁/共41頁4.呼吸訓(xùn)練具體方法：提高呼吸控制能力，如吹肥皂泡、吹哨子分級訓(xùn)練等，并逐漸延長氣流。學(xué)習(xí)腹式呼吸，強(qiáng)化腹肌，學(xué)會迅速隨意的咳嗽?？s口呼吸訓(xùn)練，即用鼻吸氣后，縮攏唇呼氣，呼氣控制越長越好，也可借助呼吸訓(xùn)練器。應(yīng)用：吞咽時伴有吸氣易引起誤吸者，或是呼吸肌肌力低下，不能及時有效咳嗽者。第17頁/共41頁（二）、感覺刺激訓(xùn)練1.感覺促進(jìn)綜合訓(xùn)練感覺促進(jìn)法：患者開始吞咽之前給予感覺刺激，使其能夠快速的啟動吞咽，稱感覺促進(jìn)法，增加感覺輸入既是代償方法，也是吞咽的治療方法。應(yīng)用：吞咽失用、食物感覺失認(rèn)、延遲口腔期吞咽起始時間、口腔感覺降低或延遲啟動咽部期吞咽的患者。第18頁/共41頁具體操作把食物送入口中時，增加湯匙下壓舌部的力量。年幼兒通過按摩和振動增強(qiáng)口腔感覺覺察功能。年長兒給予感覺較強(qiáng)的食物，例如冰冷的食團(tuán)，有觸感的食團(tuán)（例如：果醬），可發(fā)聲的食團(tuán)或有強(qiáng)烈味道的食團(tuán)。給予需要咀嚼的食團(tuán)，食團(tuán)大小應(yīng)適合患者咀嚼為宜，從而借助咀嚼運(yùn)動提供最初的口腔刺激。鼓勵患者自己動手進(jìn)食，可使患者得到更多的感覺刺激。第19頁/共41頁2.冷刺激對于口腔感覺差患者可用冰棉棒刺激或冰水漱口。將冰棉棒置于患者口內(nèi)腭咽弓處并平穩(wěn)地做垂直方向的摩擦4~5次，然后做一次空吞咽，這樣可使咽期吞咽的快速啟動。如出現(xiàn)嘔吐反射，則應(yīng)終止。冰刺激的作用：提高食塊知覺的敏感度。減少口腔過多的唾液分泌。通過刺激，給予腦皮質(zhì)和腦干一個警戒性的感知刺激，提高對進(jìn)食吞咽的注意力。第20頁/共41頁氣脈沖刺激治療概念：使用具有一定壓力的氣泵發(fā)生器，對口腔舌咽神經(jīng)支配的扁桃體周圍區(qū)域給予氣脈沖刺激的方法。優(yōu)點(diǎn)：簡單、安全，創(chuàng)新性治療方法之一，尤其適用于兒童吞咽障礙患者，通過氣動吞咽改善吞咽功能。頻率：刺激10秒間歇10秒10~20分鐘/次第21頁/共41頁3.嗅覺、味覺刺激嗅覺刺激：芳香療法，即用鼻吸入某種氣體，對嗅覺刺激無副作用，也不需要患者有遵從口頭指示的能力，只是經(jīng)鼻吸入有氣味的氣體，對于氣管切開術(shù)或插胃管等嚴(yán)重吞咽障礙的患者，有一定的幫助。味覺刺激：薄荷腦、黑胡椒刺激，主要是改善吞咽反射敏感度，以減少誤吸。第22頁/共41頁（三）、呼吸道保護(hù)手法是一組旨在增加患者口、舌、咽等結(jié)構(gòu)本身運(yùn)動范圍，增強(qiáng)運(yùn)動力度，增強(qiáng)患者對感覺和運(yùn)動協(xié)調(diào)性的自主控制，避免誤吸、保護(hù)呼吸道的徒手操作方法。主要包括：保護(hù)氣管的聲門上吞咽法及超聲門上吞咽法，增加吞咽通道壓力的用力吞咽法，延長吞咽時間的門德爾松吞咽法等。缺點(diǎn)：需要一定技巧、需多次鍛煉耗費(fèi)體力。第23頁/共41頁例：聲門上吞咽法具體方法：深吸一口氣后屏氣將食物放在口腔內(nèi)適合吞咽的位置保持屏氣，同時做吞咽動作1~2次吞咽后，吸氣前立即咳嗽再次吞咽先囑患者吞口水，能正確完成上述步驟再給予食物第24頁/共41頁（四）、吞咽姿勢的改變根據(jù)患者進(jìn)食情況及不同時期的吞咽特點(diǎn)，可采用姿勢調(diào)整代償性方法。如仰頭吞咽適用于有口或舌功能缺損，口咽腔運(yùn)送慢者；低頭姿勢吞咽對吞咽時呼吸道保護(hù)功能欠缺的患者適用；單側(cè)咽功能減弱患者，為了清除梨狀竇的殘留物，最好做轉(zhuǎn)頭姿勢吞咽；一側(cè)口腔和咽無力的患者，頭偏向健側(cè)，做側(cè)頭姿勢吞咽。第25頁/共41頁二、攝食訓(xùn)練安全喂食八步驟步驟一：了解喂食建議步驟二：了解喂食姿勢步驟三：選擇合適的餐具及食物步驟四:喂食者姿勢步驟五：喂食速度與每口量步驟六：清潔口腔步驟七：餐后姿勢步驟八：進(jìn)食記錄吞咽障礙的評估治療與進(jìn)展（竇祖林，2011，廣州）第26頁/共41頁攝食體位的選擇坐位扶抱側(cè)臥、俯臥位視覺代償?shù)?7頁/共41頁食物的選擇盡量按平衡膳食的種類及比例選擇調(diào)制食物質(zhì)地考慮容易進(jìn)食不引起誤吸可作適當(dāng)?shù)募庸づR床實(shí)踐中，應(yīng)首選糊狀食物因地制宜選擇適當(dāng)?shù)氖澄锊⑦M(jìn)行合理配制第28頁/共41頁吞咽障礙食物質(zhì)地的選擇吞咽障礙分期吞咽障礙異常情況食物性狀選擇口腔準(zhǔn)備期/口腔期口腔舌功能異常濃流質(zhì)→稀流質(zhì)咽期舌后縮力量減弱咽壁收縮力減弱、喉上抬不足喉入口或整個呼吸道關(guān)閉不全咽期吞咽延遲稀流質(zhì)稀流質(zhì)濃稠食濃湯或濃稠食物食管期環(huán)咽肌功能紊亂或開放不全稀流質(zhì)第29頁/共41頁喂食方法將食物放在口腔中最能感覺食物的位置，最好將食物放在健側(cè)舌后部或頰部，適用于舌、頰、口面部有感覺障礙和所有面部肌肉力量弱者?？刂埔豢谶M(jìn)食量，過多可引起誤吸、漏吸；過少則刺激強(qiáng)度不夠，難誘發(fā)吞咽反射。調(diào)整合適的進(jìn)食速度，避免兩次食物重疊入口。調(diào)整吞咽姿勢喂食前先清潔口腔第30頁/共41頁喂食注意事項(xiàng)切勿讓不清醒的患者用口進(jìn)食避免在精神混亂時進(jìn)食，例如：剛睡醒時避免嘈雜的環(huán)境，使精神更集中鼓勵緩慢進(jìn)食，少食多餐給予患者口頭提示，口頭提示可幫助患者協(xié)調(diào)吞咽的動作例如，吞下去，再吞一次，閉合嘴唇用力吞等指令分泌物較多者，進(jìn)食前先排痰口腔感覺差的患者，把食物送入口中時，可適當(dāng)增加湯匙下壓舌部的力量，有助于刺激感覺喂食藥物藥物單獨(dú)喂食，不要混入糊狀或飲料內(nèi)必要時可加入（凝固粉），使之更安全更容易吞咽第31頁/共41頁第32頁/共41頁三、導(dǎo)管球囊擴(kuò)張中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院康復(fù)科竇祖林教授等創(chuàng)新性的利用普通導(dǎo)尿管中的球囊進(jìn)行環(huán)咽肌失弛緩癥的擴(kuò)張治療。創(chuàng)新之處：利用普通導(dǎo)尿管，采用注水方式，通過球囊直徑改變自下而上擴(kuò)張環(huán)咽肌擴(kuò)張前、中、后利用測壓管進(jìn)行壓力測定康復(fù)科醫(yī)生、治療師、護(hù)士均可操作，安全可靠第33頁/共41頁導(dǎo)管球囊擴(kuò)張方法插管確定經(jīng)食道入口并完全穿過環(huán)咽肌下緣注適量水，確定基質(zhì)向上提拉有卡住感抽出適量水后上提，通過UES下緣主動用力吞咽，維持3~5s，直到滑出UES上緣重復(fù)4~5次，由下而上輕輕移動，充分?jǐn)U張UES第34頁/共41頁導(dǎo)管球囊擴(kuò)張注意事項(xiàng)擴(kuò)張前先行內(nèi)鏡檢查，確定舌、軟腭、咽及喉無進(jìn)行性器質(zhì)性病變，方可操作。插管前先用棉簽蘸1%丁卡因插入鼻孔行局部黏膜麻醉，以降低鼻黏膜的敏感性。擴(kuò)張后可給予地米+a-糜蛋白酶+慶大霉素霧化吸入，防止黏膜水腫，減少黏液分泌。第35頁/共41頁四、生物反饋應(yīng)用于吞咽障礙促進(jìn)認(rèn)知功能專注力動機(jī)生物反饋輔助訓(xùn)練有利于運(yùn)動的再學(xué)習(xí)運(yùn)動再學(xué)習(xí)有助于自主運(yùn)動的恢復(fù)利用增強(qiáng)反饋的技巧來增強(qiáng)學(xué)習(xí)的動機(jī)或樂趣提高治療的效果腦卒中吞咽障礙的生物反饋輔助療法的研究臺灣屏東醫(yī)院（李志明，2011，廣州）第36頁/共41頁五、電刺激作用價值可以立即獲得進(jìn)食功能的改善，即時效應(yīng)明顯，可作為綜合治療的重要組成部分。包括低頻電刺激、中頻電刺激和氣脈沖刺激治療。新方法：從口或鼻插入含有電極的咽—食管導(dǎo)管，接受10min的咽部重復(fù)電刺激（10Hz）適應(yīng)癥神經(jīng)性吞咽障礙癌癥（頭、頸、肺）放療前、中、后期肌肉障礙（環(huán)咽肌）第37頁/共41頁第38頁/共41頁針灸治療方法：針刺雙側(cè)足三里、太溪穴深度為10mm，留針