左室舒張功能專家講座

概念

通常我們所說左室舒張功效主要包含2大方面，一個是心肌本身順應性，這個主要與心肌本身質(zhì)地相關(guān)，伴隨年紀增加心肌會出現(xiàn)退行性改變，類似于膠皮老化，這時候順應性本身就會受到影響，表現(xiàn)為在被同等力量作用之后長度改變減低，就是應變減低。另外一個方面是左室心肌本身舒張能力，這個與心肌細胞內(nèi)重回收鈣離子能力相關(guān)。通常情況下不太輕易將這兩方面分開。2023/3/101左室舒張功能專家講座第1頁心室舒張包含心室弛張（主動耗能過程），是舒張期單位時間心腔壓力改變（dp/dt）；心室順應性為舒張期單位容積改變引發(fā)壓力改變（dp/dv）。2023/3/102左室舒張功能專家講座第2頁一、正常舒張充盈類型

正常年輕人中心肌弛緩解左室彈性回縮快速有力，左室充盈大部分在舒張早期完成；伴隨年紀增大，心肌弛緩速率有遲緩下降趨勢，造成舒張早期左室充盈降低而舒張晚期左房收縮代償增加。所以隨年紀增大，E有下降和DT有延長趨勢，A逐步升高：60歲左右E峰相近，而60歲以上通常E/A<1。在評價左室充盈二尖瓣血流頻譜時，必須充分考慮年紀原因影響。2023/3/103左室舒張功能專家講座第3頁正常舒張充盈類型

正常舒張充盈類型表現(xiàn)為：

1<E/A<2，DT為160－240ms,IRT為70－90ms。A波連續(xù)時間大于等于PVa連續(xù)時間。超聲檢驗無顯著解剖和功效異常發(fā)覺。2023/3/104左室舒張功能專家講座第4頁舒張功效障礙分級左室舒張期功效障礙分為四級：松弛異常（1級）、左室充盈假性正常化（2級）、限制性充盈異常（3級）晚期不可逆限制性充盈異常（4級）2023/3/105左室舒張功能專家講座第5頁二、異常舒張充盈類型1、弛緩異常類型

幾乎全部心臟病最初左室充盈異常表現(xiàn)為左室馳緩延遲或受損，經(jīng)典心臟病變有左室肥厚、肥厚型心肌病和心肌缺血等。

弛緩異常在充盈表現(xiàn)為：E峰下降，A峰升高，E/A<1,DT延長（>240ms）；肺靜脈D峰與E峰相同也下降而S峰代償增加，S>>D，PVa大小和連續(xù)時間通常正常。2023/3/106左室舒張功能專家講座第6頁二、異常舒張充盈類型2、假正常充盈類型

伴隨疾病進展舒張功效深入損害，出現(xiàn)左室順應性減退。左室順應性減退造成左房壓增高，以致E峰增高。因為舒張早期左室壓快速上升以至更加快靠近左房壓，E峰DT縮短；從而逆轉(zhuǎn)和掩蓋馳緩頻譜而出現(xiàn)類似正常充盈類型，即E/A>1和DT為160－200ms。偽正常充盈類型代表中度舒張功效異常，患者有器質(zhì)性心臟?。ㄈ缱蠓繑U大、左室肥厚等）。2023/3/107左室舒張功能專家講座第7頁二、異常舒張充盈類型3、限制型充盈類型

伴隨病病進展舒張功效顯著損害，顯著增高左房壓造成二尖瓣提早開放（IRT）縮短，舒張早期跨二尖瓣壓增大以致E峰增高；僵硬左室（順應性顯著下降）少許血液充盈即可造成左室舒張壓快速上升，左室和左房壓快速平衡而出現(xiàn)DT縮短；舒張晚期時左房收縮雖可增加左房壓，但同期左室壓更加快上升造成A峰速度和連續(xù)時間均降低。

限制型舒張充盈特征：E峰顯著升高，A峰減小，E>>A,E/A>1.5,IRT<60ms,DT<150ms，二尖瓣A波連續(xù)時間小于PVa連續(xù)時間；肺靜脈S<<D,Pva通常正常。2023/3/108左室舒張功能專家講座第8頁評價左心室舒張功效指標和方法二維或M型超聲心動圖可顯示左房增大但左室舒張末期內(nèi)徑正常，室壁厚度增厚或正常，左室EF正常，內(nèi)徑縮短率>25％，二尖瓣前葉舒張中期關(guān)閉速度（EF斜率）降低。2023/3/109左室舒張功能專家講座第9頁

評價左心室舒張功效指標和方法多普勒超聲心動圖

二尖瓣血流頻譜（MVF）：左心室松弛性減退時，MVF常表現(xiàn)為IVRT和EDT延長，E波降低，A波升高，E/A降低;左室僵硬度增加時，常表現(xiàn)為IVRT和EDT縮短，E波高尖，A波減小，E/A增大；左室松弛性和僵硬度都有異常時，可表現(xiàn)為“假性正?；?，為假陰性。但高齡、心率增快（>90次/min）、左室前負荷減小、左室后負荷增加或左室收縮力減弱時，盡管左室舒張功效正常，但E/A減低，為假陽性。在舒張性心力衰竭合并二尖瓣返流患者，應用連續(xù)多普勒技術(shù)可測量左室壓力最大下降速率（-dp/dtmax）和左室心肌松弛時間常數(shù)（Tau），與心導管測量值高度相關(guān)。2023/3/1010左室舒張功能專家講座第10頁二、異常舒張充盈類型

MVF難以區(qū)分假性正?；?，需要綜合多譜勒檢測。

（1）采取瓦爾薩爾瓦動作（Valsalvamanoeuvre）或硝酸甘油滴定，可引發(fā)前負荷下降，E/A比率下降，而舒張功效正常者E、A波按百分比降低。

（2）PVFAR>35cm/s，左心室血流傳輸速度（vp）<45cm/s,AR波間期>A波間期。

（3）DTI可區(qū)分假性正?；?，預測舒張功效不全，其心肌舒張早期運動速度（Em）<8cm/s。2023/3/1011左室舒張功能專家講座第11頁評價左心室舒張功效指標和方法肺靜脈血流頻譜（PVF）。

能夠特異地反應左心室舒張性充盈。假如AR間期延長大于MVFA波間期30ms,診療左室舒張末期壓力升高有高度特異性。采取TEE測量PVF和MVF等心功效指標含有較高準確性，將PVF和MVF血流頻譜同時分析，可提升測量準確性。2023/3/1012左室舒張功能專家講座第12頁評價左心室舒張功效指標和方法多普勒組織成像（DTI）

DTI技術(shù)對左室收縮、舒張功效判斷更為全方面，DTI不受心房壓力影響，但注意心動過速、房室傳導障礙、局部室壁運動異常、二尖瓣鈣化影響DTI準確性。Cardim認為由DTI速度模式測得充盈早期二尖瓣環(huán)運動峰值速度（Ea）和充盈晚期二尖瓣環(huán)運動峰值速度（Aa），共同反應室壁舒張功效，其敏感性和特異性均較MVF高。

Ea和E/Ea均為評價冠心病左室舒張功效更敏感指標。2023/3/1013左室舒張功能專家講座第13頁小結(jié)：當LV松弛性下降時，E/A＜1當LV僵硬度上升,舒張早期LA壓力升高時，E/A＞1，稱為“假性正常化”。松弛功效減退向限制性充盈異常轉(zhuǎn)化中會出現(xiàn)“假性正?；?。當僵硬度顯著增加時，E/A＞2，表現(xiàn)為舒張早期顯著充盈和突然提前終止充盈，呈高、尖、窄E峰，使無順應性左室壓上升，LV壓很快＝LA壓，EDT縮短。大于2倍時，是舒張功效重度下降，屬限制型舒張功效障礙,不過年青人左室壁彈性好，能夠E/A>2。常年輕人中心肌弛緩解左室彈性回縮快速有力，左室充盈大部分在舒張早期完成；2023/3/1014左室舒張功能專家講座第14頁2023/3/1015左室舒張功能專家講座第15頁2023/3/1016左室舒張功能專家講座第16頁2023/3/1017左室舒張功能專家講座第17頁2023/3/1018左室舒張功能專家講座第18頁多普勒技術(shù)評定二尖瓣前向血流方法較多用于評定左室舒張功效，通常情況下，E/A<1提醒左室舒張功效減低，另一個情況，左心室心肌順應性顯著減低，僵硬度增加，舒張壓升高，此時E/A>2.5提醒左室舒展功效減低，PW評定左室舒張功效要求患者為竇性節(jié)律。起搏心率，房顫，心率較快E、A峰融合患者無法用這種方法評定左室舒