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診所備案信息表備案編號:診所名稱診所地址設(shè)置單位名稱設(shè)置單位資質(zhì)證明資質(zhì)證明名稱編號設(shè)置人姓名聯(lián)系電話身份證號診所法定代表人姓名聯(lián)系電話身份證號執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍診所主要負(fù)責(zé)人姓名聯(lián)系電話身份證號執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍其他醫(yī)師(可另附頁)姓名執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍身份證號護(hù)士(可另附頁)姓名專業(yè)身份證號執(zhí)業(yè)證書編碼藥學(xué)人員(可另附頁)姓名專業(yè)身份證號執(zhí)業(yè)證書編碼醫(yī)技人員(可另附頁)姓名專業(yè)身份證號資格證書編碼所有制形式□全民□集體□股份制□私人□其他經(jīng)營性質(zhì)□營利性□非營利性(政府辦)□非營利性(非政府辦)診所類型□普通診所□中醫(yī)(綜合)診所□口腔診所□中西醫(yī)結(jié)合診所□醫(yī)療美容診所診療科目服務(wù)方式設(shè)置人簽字(蓋章)本人承諾所填報的信息和所附材料真實、有效。設(shè)置人簽字(蓋章):年月日委托辦理人簽字簽字:年月日備案機(jī)關(guān)意見備案機(jī)關(guān)蓋章:審核人簽字:年月日
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