顱內(nèi)動(dòng)脈瘤課件

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤

Aneurysm神經(jīng)外科概述顱內(nèi)動(dòng)脈瘤系指腦動(dòng)脈壁的異常膨出部分，是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見原因。病因尚不甚清楚，但以先天性動(dòng)脈瘤占大部分。任何年齡可發(fā)病，４０－６６歲常見。８０％發(fā)生于腦底動(dòng)脈環(huán)前半部。腦底動(dòng)脈環(huán)

（Willis環(huán)）Willis環(huán)在顱底面蝶鞍上方的腳間池內(nèi)，下視丘及第三腦室下方，圍繞垂體柄和乳頭體;視神經(jīng)及動(dòng)眼神經(jīng)上方，在視束下方通過，在小腦幕及顳葉的內(nèi)側(cè)形成一環(huán)形的血管吻合。Willis環(huán)在發(fā)育上常常有部分缺如使環(huán)不完整完整Willis環(huán)1右側(cè)大腦前動(dòng)脈A12左側(cè)大腦前動(dòng)脈A13前交通動(dòng)脈4右側(cè)后交通動(dòng)脈5左側(cè)后交通動(dòng)脈6右側(cè)大腦后動(dòng)脈P17左側(cè)大腦后動(dòng)脈P18基底動(dòng)脈頂端形態(tài)和大小形態(tài)：大致分為囊狀（球形、葫蘆形、漏斗形）梭形及壁間動(dòng)脈瘤。大?。喊粗睆酱笮》譃樗念愋?dòng)脈瘤：小于0.5cm 一般動(dòng)脈瘤:大于0.5cm小于1.5cm大型動(dòng)脈瘤:大于1.5cm小于2.5cm巨大動(dòng)脈瘤:大于2.5cm臨床表現(xiàn)1.出血癥狀：動(dòng)脈瘤破裂是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血最多見的原因。表現(xiàn)起病急，劇烈頭痛、惡心嘔吐，意識(shí)障礙與精神失常。腦膜刺激征多見。亦可形成顱內(nèi)血腫，產(chǎn)生偏癱及意識(shí)障礙。臨床表現(xiàn)2.非出血癥狀：由動(dòng)脈瘤本身對(duì)鄰近神經(jīng)、血管的壓迫而致，多與動(dòng)脈瘤的體積和部位有關(guān)。(1)頸內(nèi)—后交通動(dòng)脈瘤常引起患側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，眼瞼下垂，瞳孔擴(kuò)大，眼球外斜，甚至視力下降。(2)前交通動(dòng)脈瘤：常引起丘腦下部功能紊亂，尤見于出血時(shí)，有意識(shí)障礙、智能障礙、消化道出血等表現(xiàn)。(3)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤有時(shí)引起癲癇、輕偏癱。(4)椎基底動(dòng)脈瘤可出現(xiàn)肢體不對(duì)稱的癱瘓，錐體束征，甚至可出現(xiàn)吞咽困難、聲音嘶啞等癥狀。Hunt分級(jí)：Ⅰ級(jí)：微量出血，無癥狀或有輕度頭痛和頸項(xiàng)強(qiáng)直。

Ⅱ級(jí)：有少量出血，清醒，頭痛較重，腦膜刺激征明顯，可有Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ顱神經(jīng)受累癥狀。

Ⅲ級(jí)：中等量出血，嗜睡或朦朧，頸項(xiàng)強(qiáng)直，有神經(jīng)系統(tǒng)障礙和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。

Ⅳ級(jí)：中等量或較大量出血，有明顯神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、淺昏迷和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。

Ⅴ級(jí)：嚴(yán)重出血，昏迷，對(duì)刺激無反應(yīng)，有一側(cè)或兩側(cè)瞳孔散大、去腦強(qiáng)直和病理呼吸等瀕危狀態(tài)。

CT表現(xiàn)在CT片上可見蛛網(wǎng)膜下腔、腦池或腦室內(nèi)出血，并據(jù)此可進(jìn)一步幫助判定動(dòng)脈瘤部位，如前交通動(dòng)脈瘤，鞍上池積血較多；后交通動(dòng)脈瘤與大腦中動(dòng)脈側(cè)裂段動(dòng)脈瘤則側(cè)裂池積血較多，有的伴有血腫。巨大動(dòng)脈瘤，可見占位病變，增強(qiáng)掃描可見動(dòng)脈瘤壁環(huán)形強(qiáng)化，中心有混雜密度影或呈邊界光滑的均勻一致增強(qiáng)。

CT表現(xiàn)①平掃一般為圓形、葫蘆形或條形稍高密度影，動(dòng)脈瘤壁有鈣化時(shí)，CT易于顯示。。增強(qiáng)掃描，多數(shù)動(dòng)脈瘤腔呈明顯的均一強(qiáng)化圓形或不規(guī)則形，邊緣清晰，有時(shí)增厚的動(dòng)脈瘤壁亦發(fā)生強(qiáng)化，表現(xiàn)為在明顯均一強(qiáng)化邊緣有一輕度的強(qiáng)化環(huán)。

②動(dòng)脈瘤內(nèi)部分血栓形成，CT平掃示代表血栓形成的環(huán)形、半弧形的等密度或環(huán)形鈣化病灶內(nèi)有一中心性或偏心性含血液的稍高密度影，增強(qiáng)掃描，病灶內(nèi)原稍高密度影明顯強(qiáng)化，而原等密度區(qū)強(qiáng)化不明顯。動(dòng)脈瘤完全由血栓充填時(shí)，病灶中心呈等密度、邊緣為高密度或鈣化環(huán)，增強(qiáng)掃描，中心不強(qiáng)化。周邊由于動(dòng)脈瘤壁富含微血管而發(fā)生環(huán)狀強(qiáng)化。但血栓急性期，新鮮血塊在CT平掃可表現(xiàn)為高密度。

MR表現(xiàn)動(dòng)脈瘤瘤腔內(nèi)的血流呈“渦流”現(xiàn)象，在MRI上表現(xiàn)為無信號(hào)或低信號(hào)，但若動(dòng)脈瘤腔內(nèi)部分形成血栓，則信號(hào)改變就變得復(fù)雜化了。血栓中的正鐵血紅蛋白表現(xiàn)為高信號(hào)，若含有含鐵血黃素則表現(xiàn)無或低信號(hào)；殘留的瘤腔仍有流空效應(yīng)，表現(xiàn)無或低信號(hào)；動(dòng)脈瘤周邊可有出血和水腫。MRI血管造影也可以直接顯示動(dòng)脈瘤。血管造影（1）造影時(shí)機(jī)：未破裂或病情屬Ⅰ~Ⅱ級(jí)，在出血后應(yīng)盡早造影，以便盡早診斷、盡快治療。Ⅲ~Ⅳ級(jí)者，應(yīng)待病情好轉(zhuǎn)后再造影。對(duì)伴發(fā)顱內(nèi)較大血腫、情況緊急者，可緊急造影。

（2）造影方法：目前提倡行選擇性全腦DSA（數(shù)字減影血管造影）。除常規(guī)照正側(cè)位像外，如為后交通動(dòng)脈瘤，加照斜位像；如為前交通動(dòng)脈瘤加照湯氏位像；有些情況下還需加照反湯氏位，甚或湯氏、反湯氏位加斜位像或顱底位像。

（3）多發(fā)動(dòng)脈瘤占15%~20%，其中破裂動(dòng)脈瘤的征像是：①動(dòng)脈瘤較大、形態(tài)不規(guī)則，呈分葉狀或啞鈴狀；②載瘤或主干動(dòng)脈有血管痙攣；③出血?jiǎng)用}瘤的局部由于出血和水腫而有腦血管移位。

鑒別診斷①星形細(xì)胞瘤：下丘腦或視交叉星形細(xì)胞瘤亦為鞍上占位，但形態(tài)不像動(dòng)脈瘤規(guī)則，而且強(qiáng)化不如動(dòng)脈瘤明顯。

②垂體瘤：向鞍上生長，常呈葫蘆狀，動(dòng)脈瘤可有類似表現(xiàn)。但動(dòng)脈瘤一般無鞍底下陷，正常垂體結(jié)構(gòu)亦保存。

③顱咽管瘤：以青少年多見。當(dāng)為實(shí)質(zhì)性腫塊時(shí)，與動(dòng)脈瘤可有類似改變，但其鈣化多見，強(qiáng)化常不及動(dòng)脈瘤明顯。腦血管痙攣腦血管痙攣是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率占約30%~50%。發(fā)生率與出血后的臨床病情呈正相關(guān)。常發(fā)生于鄰近載瘤動(dòng)脈主干上。大多在出血4d后發(fā)生，持續(xù)10~15d消退分型1977年Saito等將Pool和Pott對(duì)腦血管痙攣的分類加以改良后分為3型：①Ｉ型：廣泛而彌漫的腦血管變細(xì)，范圍涉及頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈與大腦前動(dòng)脈的近段，血管呈線狀纖細(xì)；②Ⅱ型：廣泛性或多支腦動(dòng)脈的細(xì)狹，呈節(jié)段性狹窄；③Ⅲ型：動(dòng)脈細(xì)狹只限于動(dòng)脈瘤的鄰近動(dòng)脈分支。

分級(jí)1984年Auer將腦動(dòng)脈痙攣分為3級(jí)：①Ⅰ級(jí)：局部血管痙攣范圍不到50%；②Ⅱ級(jí)：局部血管痙攣范圍超過50%；③Ⅲ級(jí)：彌漫而廣泛的血管痙攣。

治療①3H療法:擴(kuò)容、升壓、血液稀釋擴(kuò)容:CVP5~12cmH2OPCWP5~15mmHg升壓:比正常血壓升高40~60mmHg血液稀釋:HCT30%~35%

②鈣離子拮抗劑:尼莫地平動(dòng)脈瘤破裂出血顱內(nèi)動(dòng)脈瘤首次破裂出血后，有18%~30%發(fā)生再出血。死亡率為20%~50%。為防止再出血，對(duì)病情較輕的患者應(yīng)盡早行動(dòng)脈瘤的確定性手術(shù)治療；對(duì)病情較重者，需對(duì)動(dòng)脈瘤加以保護(hù)，抗纖溶治療是目前認(rèn)為較有效的方法。在首次出血后2周左右，患者病情好轉(zhuǎn)后又突然加重，出現(xiàn)劇烈頭痛、昏迷、腦膜刺激征、腰椎穿刺腦脊液又有新鮮血或CT、MRI檢查腦池、腦室、蛛網(wǎng)膜下腔又有新鮮出血等均是再出血的診斷依據(jù)。手術(shù)治療目的①防止或減少動(dòng)脈瘤出血的機(jī)會(huì)；②保證正常的腦血液循環(huán)，盡可能不發(fā)生腦缺血性神經(jīng)功能保礙。手術(shù)時(shí)機(jī)①患者術(shù)前的情況：根據(jù)動(dòng)脈瘤的分級(jí)評(píng)定，一般而論，屬Ⅰ、Ⅱ級(jí)的病例不需等待而盡早手術(shù)；Ⅲ級(jí)的病例應(yīng)稍等待至意識(shí)較清醒時(shí)手術(shù)為宜，多在出血后1周以后手術(shù)；Ⅳ、Ⅴ級(jí)病例，除有明顯的顱內(nèi)血腫或腦積水時(shí)應(yīng)先行手術(shù)清除顱內(nèi)血腫或腦脊液分流手術(shù)外，一般應(yīng)行非手術(shù)療法，直到患者好轉(zhuǎn)后再手術(shù)；②腦血管造影可見腦血管痙攣情況：盡管多數(shù)作者認(rèn)為有腦血管痙攣時(shí)，應(yīng)推遲手術(shù)至血管痙攣消失再作；但Yasargil并不主張這樣；③顱內(nèi)壓增高的程度：顱內(nèi)壓增高對(duì)手術(shù)不利，予以相應(yīng)治療，待患者情況改善后再手術(shù)；④腦血供情況：有腦缺血或腦梗死的病例手術(shù)最好推遲。但對(duì)年輕患者雖有偏癱等神經(jīng)功能障礙，CT掃描示有低密度腦梗死，如患者意識(shí)比較清醒，認(rèn)為仍可早期手術(shù)。對(duì)高齡、有高血壓、心臟病等，手術(shù)應(yīng)延遲進(jìn)行。腦掃描提示腦血流量低者，應(yīng)延遲手術(shù)。

手術(shù)方式分直接手術(shù)與間接手術(shù)兩類：①直接手術(shù)：指開顱暴露動(dòng)脈瘤并對(duì)它作各種手術(shù)的直接處理。如動(dòng)脈瘤頸夾閉或結(jié)扎術(shù)、動(dòng)脈瘤孤立術(shù)及動(dòng)脈瘤壁加固術(shù)，其中動(dòng)脈瘤頸夾閉或結(jié)扎術(shù)是最合理最有效治療動(dòng)脈瘤的手術(shù)方法。此法既能閉塞動(dòng)脈瘤、防止破裂出血，又能保持載瘤動(dòng)脈通暢，維持正常腦血液供應(yīng)，是最理想的治療方法：

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)中模擬圖②間接手術(shù)系指結(jié)扎頸部動(dòng)脈的手術(shù)，本法適用于海綿竇內(nèi)動(dòng)脈瘤或其它不能夾閉的巨大動(dòng)脈瘤或梭形動(dòng)脈瘤，結(jié)扎前必須做Matas試驗(yàn)與造影了解顱內(nèi)前后交通動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)情況，只有患者能耐受頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，造影證實(shí)顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)良好時(shí)，方可結(jié)扎頸動(dòng)脈，否則會(huì)發(fā)生腦缺血并發(fā)癥，甚至死亡。對(duì)不能耐受結(jié)扎術(shù)者，可先行顱內(nèi)外動(dòng)脈分流術(shù)，待其側(cè)支循環(huán)建立后，再考慮行頸動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。結(jié)扎分急性結(jié)扎與慢性結(jié)扎兩種，前者是指在短期內(nèi)（數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)）完全阻斷動(dòng)脈，后者是指采用特制的可調(diào)節(jié)的頸動(dòng)脈夾，如Selverstone夾，在較長時(shí)間內(nèi)（數(shù)天至10余天）逐漸將動(dòng)脈阻斷。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)前和術(shù)后DSA血管內(nèi)栓塞術(shù)概念屬于介入治療方法，采取經(jīng)皮穿刺股（或頸）動(dòng)脈，插入導(dǎo)引管，再經(jīng)導(dǎo)引管插入微導(dǎo)管（如Magic-BD2L、Tracker-10或18）至動(dòng)脈瘤內(nèi)或載瘤動(dòng)脈，經(jīng)微導(dǎo)管送入栓塞材料（如球囊、微彈簧圈），將動(dòng)脈瘤或載瘤動(dòng)脈閉塞的方法。

支架(Stent)+線圈(Coil)寬頸、寬基底動(dòng)脈瘤Stent+coils適應(yīng)癥①手術(shù)探查夾閉失敗。②患者全身情況差，不能耐受麻醉或手術(shù)。③動(dòng)脈瘤破裂出血后，一般情況差，手術(shù)危險(xiǎn)性大。④因動(dòng)脈瘤解剖部位特殊不能手術(shù)，如海綿竇段動(dòng)脈瘤；或解剖位置深，又在重要功能區(qū)，如基底動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤。⑤某些特殊的動(dòng)脈瘤，如瘤頸寬、瘤壁厚、硬化、巨大動(dòng)脈瘤、復(fù)雜動(dòng)脈瘤及手術(shù)夾閉后又增大的動(dòng)脈瘤。⑥患者不愿接受手術(shù)。

方法①彈簧圈栓塞術(shù)，系將鎢或鉑金微彈簧圈，機(jī)械解脫鎢絲微彈簧圈（MDS）、電解鉑金微彈簧圈（GDC），經(jīng)微導(dǎo)管送入動(dòng)脈瘤內(nèi)將動(dòng)脈瘤閉塞，其中以MDS、GDC為最好、安全可靠。②可脫性球囊栓塞術(shù)，系將帶標(biāo)記硅膠球囊的Magic-BD2LPE（或TE）微導(dǎo)管送入動(dòng)脈瘤內(nèi)，在示蹤電視監(jiān)視下，先用每毫升含碘180mg的非離子造影劑充盈球囊，經(jīng)血管造影證實(shí)滿意閉塞動(dòng)脈瘤后，抽出造影劑再注入與造影劑等量的永久性栓塞劑——球囊充填劑（HEMA）將動(dòng)脈瘤永久閉塞。對(duì)不能保留載瘤動(dòng)脈的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，如頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段、基底動(dòng)脈主干動(dòng)脈瘤，經(jīng)血管造影證實(shí)顱內(nèi)前后交通動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)良好，患者又能耐受閉塞試驗(yàn)時(shí)，也可用可脫性球囊閉塞載瘤動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈或基底動(dòng)脈。

非手術(shù)治療適應(yīng)征①急性蛛網(wǎng)膜下腔出血的早期，病情的趨向不明確；②病情嚴(yán)重的Ⅳ、Ⅴ級(jí)病例不允許作開顱手術(shù)，或手術(shù)需延遲進(jìn)行；③動(dòng)脈瘤位于手術(shù)不能達(dá)到的部位；④拒絕手術(shù)治療或等待手術(shù)治療的病例。

具體措施

①患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，頭部可稍抬高；②嚴(yán)密觀察患者血壓、脈搏、