甲強(qiáng)龍?jiān)诼璺沃械膽?yīng)用課件

甲強(qiáng)龍?jiān)诼璺沃械膽?yīng)用哮喘-

慢阻肺（炎癥系列疾?。┖侠硎褂闷べ|(zhì)激素治療哮喘和COPD的主要區(qū)別哮喘COPD氣道阻塞多變，可逆進(jìn)行性加重，不可逆痰液中有嗜酸性粒細(xì)胞肥大細(xì)胞CD4淋巴細(xì)胞巨噬細(xì)胞中性粒細(xì)胞CD8淋巴細(xì)胞巨噬細(xì)胞細(xì)支氣管粘液細(xì)胞上皮脫落組織化生過(guò)度增生細(xì)胞因子IL4–IL5-IL13-IL4(沒(méi)有IL5)炎癥細(xì)胞所有氣道均有周圍氣道炎癥影響支氣管反應(yīng)性增加+++纖維化+支氣管反應(yīng)性增加+纖維化++病理解剖學(xué)實(shí)質(zhì)細(xì)胞完好沒(méi)有肺氣腫

滲出性+粘液實(shí)質(zhì)細(xì)胞破壞肺氣腫大量粘液對(duì)激素的反應(yīng)++++COPD負(fù)擔(dān)在美國(guó)，COPD是僅次于心臟疾病，腫瘤，腦血管疾病的第4位致死性疾病在很多國(guó)家COPD發(fā)病率仍呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，尤其是在吸煙人群仍呈增長(zhǎng)趨勢(shì)的國(guó)家。吸煙已成為COPD的主要原因。在40歲以上有吸煙史(10包/年)的人群中

-11.2%的人可診斷為輕度COPD -12.4%的人可診斷為中度COPD -7%的人可診斷為重度COPD哮喘和COPD的主要區(qū)別診斷診斷可根據(jù)有危險(xiǎn)因素接觸史，存在不可逆性的氣流受限，伴或不伴相應(yīng)癥狀。肺功能測(cè)定是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)下列病人應(yīng)進(jìn)行血?dú)夥治鰴z測(cè):

-FEV1<預(yù)期值的40%-呼衰體征-心衰體征FVC:用力呼氣肺活量:盡力盡快所能呼出的最大容量FEV–1(FEV1):1秒鐘用力呼氣量FEV–1/FVC:1秒鐘用力呼氣量占總用力呼氣肺活量的比值肺功能測(cè)定的重要性COPD處理緩解期COPD處理4.長(zhǎng)效抗膽堿能藥物(A類證據(jù))3.長(zhǎng)效2-受體激動(dòng)劑(A類證據(jù))-奧克斯?-施立穩(wěn)?-Foradil?-Spiriva?5.茶堿(A類證據(jù))6.復(fù)合制劑(A類證據(jù))-舒利迭?-信必可?緩解期COPD處理-Lysomucil?

稀釋痰液抗氧化作用抗炎作用?9.呼吸功能鍛煉(A類證據(jù))7.吸入糖皮質(zhì)激素(B類證據(jù))-輔舒酮?-普米克?僅適用于: -對(duì)皮質(zhì)激素有證實(shí)的肺功能測(cè)定良好反應(yīng) -FEV1<50% -反復(fù)急性加重需要口服糖皮質(zhì)激素8.粘液溶解藥緩解期COPD處理11.氧療(A類證據(jù))已證實(shí)每天給氧15小時(shí)以上可明顯提高呼吸衰竭病人的生存率COPD急性加重期處理12.口服糖皮質(zhì)激素-甲強(qiáng)龍?短程療法32mg4天

然后…16mg4天然后…8mg4天然后…4mg4天…晨間單劑給藥經(jīng)典美國(guó)方案療程10天的短程治療(劑量:32-48mg/天)，其對(duì)下丘腦垂體腎上腺軸沒(méi)有抑制作用，可立即停藥晨間單劑給藥經(jīng)典歐洲方案替代方案癥狀控制不理想的COPD病人是否需要使用甲強(qiáng)龍？使用支氣管擴(kuò)張劑癥狀控制不佳（中度或重度）病人，甲強(qiáng)龍可能會(huì)使病人獲益，如何識(shí)別這些患者?在長(zhǎng)期使用前可行甲強(qiáng)龍口服“試驗(yàn)”以了解激素反應(yīng)性治療方法:每天32mg甲強(qiáng)龍，

共15天在治療2周結(jié)束，測(cè)定FEV1，對(duì)FEV1改善15%（僅為患者中的10%）的病例進(jìn)行正規(guī)長(zhǎng)程甲強(qiáng)龍治療…然后，甲強(qiáng)龍劑量快速減半使用(16mg)，再較快地減量至最小有效量維持然后，盡早改為間日治療全身糖皮質(zhì)激素對(duì)慢性阻塞性肺病急性加重期病人的療效

Niewoehner1999,新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志-340:1941-1947.結(jié)果:-糖皮質(zhì)激素顯著降低治療失敗率

第30天時(shí)(23和33p=0.04)

第90天時(shí)(37和48p=0.04)

在6個(gè)月時(shí)，兩組無(wú)明顯差異-使用激素治療兩周的治療失敗率與使用激素治療8周的治療失敗率相似:2周=8周

-糖皮質(zhì)激素:縮短住院時(shí)間1.2天糖皮質(zhì)激素:FEV1快速改善，病人入選第一天就有明顯改善糖皮質(zhì)激素:需要治療的高血糖增加

(24例病人中有16例病人為糖尿病6/24患者)雙盲安慰劑對(duì)照隨機(jī)研究主要終點(diǎn)指標(biāo)=治療失敗(死亡,需要行氣管插管，機(jī)械通氣，再次住院治療，加用藥物進(jìn)行強(qiáng)化治療)皮質(zhì)激素治療COPD急性加重期:系統(tǒng)性回顧

Singh,J.M.etal2002:ArchivesofInternalMedicine,162:2527-2536目的:為確定全身使用皮質(zhì)激素是否有利于控制COPD急性加重期患者病情方法:MEDLINE和Cochrane圖書(shū)館對(duì)該領(lǐng)域隨機(jī)、安慰劑對(duì)照臨床研究的回顧研究分為一些三種級(jí)別:

好：（組間匹配，隨訪率80％，療效項(xiàng)目齊全，采用盲法評(píng)估、分析好、有意向性數(shù)據(jù)資料…)

一般：……………….

差：(組間不匹配，測(cè)定方法不可靠，缺乏意象性治療數(shù)據(jù)，可比性權(quán)重不恰當(dāng)）共同的療效判斷準(zhǔn)則:比較治療組和安慰劑組間肺功能差異(FEV–1)在8篇完全符合標(biāo)準(zhǔn)的研究中，5篇發(fā)現(xiàn)激素使用后FEV–1(20%)顯著改善皮質(zhì)激素治療COPD急性加重期:系統(tǒng)性回顧Singh,J.M.etal2002:ArchivesofInternalMedicine,162:2527-2536Albert1980:IVMP0.5mg/kg(40mgIV)/6hoursfor3days44inpatients/rated?

fair

?/positiveresults:FEV–1,moresteroidpatientshadagreaterimprovementinFEV–1(40%)Albert1980:

靜注甲強(qiáng)龍0.5mg/kg(80kg體重病人使用40mg靜注)/6小時(shí)，3天。44例住院病人（符合評(píng)分“好”）的臨床試驗(yàn)結(jié)果:

FEV–1

改善,激素使用病人FEV–1改變更為明顯(40%)。Bullard1996:甲強(qiáng)龍靜注:20mg/4小時(shí)，連用4天，然后

口服甲強(qiáng)龍32mg，4天。113急診病人（評(píng)分為“良”）的臨床試驗(yàn)結(jié)果：FEV–1改善更為明顯

,縮短病人住院時(shí)間在8篇完全符合標(biāo)準(zhǔn)的研究中，5篇發(fā)現(xiàn)激素使用后FEV–1(20%)顯著改善皮質(zhì)激素治療COPD急性加重期:系統(tǒng)性回顧

Singh,J.M.etal2002:ArchivesofInternalMedicine,162:2527-2536Emerman1989:SingledoseMPIV:100mg96emergencypatients/rated?

poor

?/noresultsFEV–1

Meanobservationperiod:4,4hours(!)Emerman1989:單劑甲強(qiáng)龍靜注:100mg96例急診病人（評(píng)價(jià)為“差”）研究結(jié)果：未報(bào)道FEV–1

結(jié)果平均觀察時(shí)間為:4,4小時(shí)(!)Rostom1994:(摘要)-甲強(qiáng)龍靜注:40mg/6小時(shí)，3天；然后口服甲強(qiáng)龍(逐漸減量共用16天)24例住院病人（評(píng)分為“良”）研究結(jié)果：未報(bào)道FEV–1

結(jié)果樣本量小，難以判斷FEV–1

間的差別。Wood-Baker1998:(摘要)-口服甲強(qiáng)龍125mg，3天；然后32mg，7天；16mg，7天；47例病人（評(píng)分為“差”）研究結(jié)果：未報(bào)道FEV–1

結(jié)果，由于違背研究協(xié)議的病例過(guò)多，該研究意義不大。在8篇完全符合標(biāo)準(zhǔn)的研究中，5篇發(fā)現(xiàn)激素使用后FEV–1(20%)顯著改善。皮質(zhì)激素治療COPD急性加重期:系統(tǒng)性回顧

Singh,J.M.etal2002:ArchivesofInternalMedicine,162:2527-2536Niewoehner1999:3daysIVMP:125mg/6h–60mgPred(d4-d7)-40mgPred(d8-d11)-20mgPred(d12…271inpatients/rated?

good

?/positiveresults:decreasedtreatmentfailure,decreasedinitialhospitalization,FEV–1

Davies1999:-14daysoralprednisolone:30mg56inpatients/rated?

good

?/positiveresults:fasterimprovementinFEV–1,shorterhospitalizationThomson1996:-3days60mgoralprednisone-3days40mg-3days20mg27outpatients/?

ratedfair

?/positiveresults:fasterimprovementinFEV–1,nofailureincorticosteroidgroup,butsmallstudyNiewoehner1999:-靜注甲強(qiáng)龍3天:125mg/6小時(shí)，然后給于甲強(qiáng)龍48mg(第4-7天)-32mg(第8-11天)，16mg(第12天)-8mg-4mg271例住院病人（符合評(píng)價(jià)為“好”）的研究結(jié)果為：降低治療失敗率，縮短住院時(shí)間，改善病人FEV–1

Davies1999:-口服甲強(qiáng)龍24mg，

14天。56例住院病人（符合評(píng)價(jià)為“好”）的研究結(jié)果為:FEV–1快速改善，縮短住院時(shí)間。Thomson1996:-口服甲強(qiáng)龍48mg3天，32mg3天，16mg

3天。27例門診病人（符合評(píng)價(jià)為“一般”）的研究結(jié)果為:FEV–1快速改善，激素治療組無(wú)一例病人發(fā)生治療失敗，但本研究樣本量小。結(jié)論/評(píng)論皮質(zhì)激素治療COPD急性加重期:系統(tǒng)性回顧Singh,J.M.etal2002:ArchivesofInternalMedicine,162:2527-2536激素治療的理想劑量和療程尚不清楚大劑量和小劑量激素病人獲益相似8周療程并不比2周療程更優(yōu)越10天療程優(yōu)于3天療程5天內(nèi)多可見(jiàn)療效沒(méi)有證據(jù)表明靜脈給藥優(yōu)于口服給藥皮質(zhì)激素全身使用可使COPD病人獲益研究目的:強(qiáng)的松在經(jīng)急診室處理出院后，減少COPD急性加重再發(fā)的療效。(加拿大)慢性阻塞性肺病病人急診處理后，門診口服強(qiáng)的松預(yù)防急性加重療效研究

AaronS.D.etal.2003-NewEnglandJournalofMedicine348:2618-2625排除標(biāo)準(zhǔn)

:住院病人，在急診室或入選前30天內(nèi)已經(jīng)使用過(guò)皮質(zhì)激素的病人，以及有哮喘，肺炎，心衰，嚴(yán)重糖尿病，腎衰以及非吸煙病人。病人

: -74例病人每天使用40mg強(qiáng)的松（加抗菌藥物以及支氣管擴(kuò)張劑） -73例病人使用安慰劑10天。主要終點(diǎn)指標(biāo):首次住院后，30天內(nèi)COPD急性加重再發(fā)情況。結(jié)果

:皮質(zhì)激素治療組在30天內(nèi)的總復(fù)發(fā)率低于安慰劑組(兩組分別為27%和43%p=0,05)。治療10天后，皮質(zhì)激素使用組病人FEV1有顯著改善(與基線水平相比，升高34%，安慰劑組升高15%p=0,007)。治療10天后，皮質(zhì)激素使用組病人呼吸困難顯著獲得改善(p=0,04)，但健康相關(guān)的生活質(zhì)量改善差別不顯著(p=0,14)慢性阻塞性肺病病人急診處理后，門診口服強(qiáng)的松龍預(yù)防急性加重療效研究

AaronS.D.etal.2003-NewEnglandJournalofMedic