瘧疾幻燈片課件

瘧疾瘧疾（malaria)：人體瘧原蟲經(jīng)按蚊媒介傳播的常見寄生蟲病。瘧原蟲肝細胞發(fā)育繁殖紅細胞內(nèi)寄生增殖紅細胞周期性大批破壞發(fā)病。臨床特征：周期性定時發(fā)作的寒戰(zhàn)、高熱、出汗、退熱，可多次反復(fù)發(fā)作，久則出現(xiàn)貧血和脾腫；惡性瘧還能引起嚴重的、甚至致命的兇險發(fā)作。血【病原學(xué)】人體瘧原蟲分四種:間日瘧原蟲、惡性瘧原蟲、三日瘧原蟲、及卵形瘧原蟲。瘧原蟲生活史包括兩個階段：人體內(nèi)無性增殖按蚊體內(nèi)有性增殖間日瘧原蟲子孢子進入肝細胞后,在發(fā)育繁殖速度上可能是多態(tài)的： 速發(fā)型子孢子 遲發(fā)型子孢子 休眠子：不發(fā)育的原蟲 這些子孢子都是不同質(zhì)的。因此在肝細胞內(nèi)發(fā)育繁殖，也不是完全同步的，有快有慢。這是間日瘧潛伏期有長有短，復(fù)發(fā)有近期、有遠期的原因。 紅細胞內(nèi)原蟲環(huán)狀體、晚期滋養(yǎng)休、裂殖體各階段裂殖子 紅細胞破裂釋出裂殖子繼續(xù)侵犯其他紅細胞，繼續(xù)無性增殖。經(jīng)過幾代增殖后，一部分原蟲發(fā)育配子體按蚊蟄人

隨血液蚊胃配子雌雄配子結(jié)合合子動合子胃壁外層 囊合子成熟后孢子囊（內(nèi)含許多孢子體逸出，穿過體腔入于涎腺，待機輸入人體）蚊體內(nèi)：有性增殖人體內(nèi)：無性增殖發(fā)病三日瘧血象（集中視野）1環(huán)狀體2滋養(yǎng)體3裂殖體4雄配子體5雌配子體6中性分裂核粒細胞7淋巴細胞間日瘧血象1環(huán)狀體2滋養(yǎng)體3裂殖體4雄配子體5雌配子體6中性分裂核粒細胞7淋巴細胞【流行病學(xué)】傳染源：瘧疾患者和帶瘧原蟲者傳播途徑：按蚊叮咬皮膚，少數(shù)為輸血或母嬰傳播平原區(qū)間日瘧：中華按蚊山區(qū)：微小按蚊丘陵地區(qū)：雷氏按蚊海南山林地區(qū)：大劣按蚊【流行病學(xué)】流行特征：熱帶＞亞熱帶＞溫帶流行區(qū)以間日瘧最廣，惡性瘧最嚴重季節(jié)多以夏秋季較多。

【發(fā)病機制】紅內(nèi)期一般無癥狀。紅細胞破裂釋放出裂殖子同時，伴隨誘生多種細胞因子及代謝產(chǎn)物入血寒戰(zhàn)、高熱繼之大汗的典型癥狀。癥狀的嚴重程度主要取決于原蟲血癥的數(shù)量。感染瘧蟲血種類密切相關(guān)。瘧原蟲生活史的兩個特點：繁殖周期中產(chǎn)生巨大量的子代抗原的多樣性瘧原蟲能夠在宿主體內(nèi)較長期存在，并在自然界持續(xù)傳播有時反復(fù)多次感染或發(fā)作，可逐步累積一定的免疫力，使感染后瘧原蟲的數(shù)量被抑制在臨床發(fā)作水平下．－－稱半免疫狀態(tài)亦稱帶蟲免疫．惡性瘧在紅細胞中大量繁殖,紅細胞體積增大成為球形粘連成團,粘附微血管內(nèi)皮細胞至局部病理反應(yīng).常見腦,肺,腎等重要器官,引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)在單核-吞噬細胞系統(tǒng)的吞噬細胞中可有明顯的瘧色素沉著。已發(fā)現(xiàn)a-腫瘤壞死因子在惡性瘧患者的血清中含量明顯升高，并與腦瘧的發(fā)生和死亡相關(guān)。-干擾素對肝細胞內(nèi)瘧原蟲的繁殖有抑制作用，但對紅細胞內(nèi)瘧原蟲的繁殖沒有抑制作用?！九R床表現(xiàn)】平均潛伏期：間日瘧、卵形瘧13-15天，三日瘧24-30天，惡性瘧7-12天典型發(fā)作：慢性瘧疾：再燃與復(fù)發(fā)：由遲發(fā)型子孢子所引起特殊類型瘧疾：

間日瘧三日瘧

卵形瘧惡性瘧發(fā)冷期：驟然發(fā)冷、劇烈寒戰(zhàn)、口唇青紫、皮膚蒼白或微帶青紫色，脈細速，血壓升高初覺寒冷，體溫通常<38℃；到發(fā)冷期末，可以升達39～40℃初發(fā)患者，此期持續(xù)約10～15分鐘，反復(fù)發(fā)作后，則此期可漸增長達30～45分鐘。發(fā)熱期：寒戰(zhàn)停止高熱升達39.5～41℃顏面潮紅，脈搏洪速，頭痛如裂，全身肌肉、關(guān)節(jié)疼痛，口干煩渴，甚至譫妄嚴重者，可發(fā)生抽搐及昏迷一般持續(xù)2～6小時。出汗期：盛汗退熱，衣褥盡濕病人感覺舒適，但十分困倦此期約2～3小時血象：WBC及NC在急性發(fā)作時可增加，發(fā)作過后則正常多次發(fā)作后，則WBC減少而MC增多三日瘧：多無前驅(qū)癥狀發(fā)作周期多數(shù)是72小時(即3天一次)持續(xù)不變。發(fā)作時，發(fā)冷期、發(fā)熱期和出汗期癥狀劃分明顯出汗期退熱較速，故易引起虛脫脾腫及貧血輕，而蛋白尿則較常見病程長且復(fù)發(fā)率高，病程一般不超過三年。某些地區(qū)，兒童反復(fù)感染三日瘧，可能發(fā)生腎病綜合征，稱為瘧疾腎病。卵形瘧：前驅(qū)癥狀不明顯常無惡寒、戰(zhàn)栗，熱度低，易自愈無明顯貧血及脾大一般發(fā)作不到6次，就不再復(fù)發(fā)兇險發(fā)作腦型：最多見癥狀類似腦炎及腦膜炎，表現(xiàn)為頭痛、發(fā)熱，不同程度的意識障礙，如未及時救治，則病情繼續(xù)發(fā)展，導(dǎo)致腦水腫，呼吸、循環(huán)、腎功能衰竭，迅速死亡，病死率高達50%。 其發(fā)生于受染的紅細胞堵塞微血管、低血糖、細胞因子有關(guān)。進食不足、瘧原蟲發(fā)育消耗能量、奎寧治療刺激胰島素分泌超高熱型：體溫迅速上升至42℃或更高，持續(xù)不退患者呼吸急促、煩躁不安、譫妄、昏迷，常伴發(fā)驚厥或抽搐，大小便失禁，皮膚約熱干燥或呈青紫色可數(shù)小時內(nèi)死亡胃腸型：高熱弛張、惡心嘔吐、腹瀉頻繁，水樣便或血便可伴里急后重、劇烈腹痛及結(jié)腸部壓痛，無腹瀉，常易誤認為急腹癥后期休克、急性腎衰：脈搏細弱、血壓下降、皮膚厥冷、冷汗、體溫下降，少尿或無尿肺水腫型：患者驟發(fā)呼吸困難，明顯發(fā)紺，口鼻涌出泡沫狀血性分泌物。雖無過多輸液，亦可發(fā)生。慢性瘧疾：以間日瘧及三日瘧為多常呈不規(guī)則低熱，三期表現(xiàn)不明顯，消瘦、乏力貧血加重脾臟腫大更明顯且變堅硬。孕婦瘧疾先天性瘧疾嬰幼兒瘧疾輸血瘧疾【并發(fā)癥】黑尿熱（溶血尿毒綜合征）瘧疾性腎病DIC、心血管系統(tǒng)異常、黃疸及肝功能不全以及各種感染黑尿熱主要由于瘧原蟲感染，大量紅細胞在血管內(nèi)裂解、患者先天缺乏G-6-PD或其他紅細胞酶有關(guān)誘因：奎寧和伯氨喹等抗瘧藥治療急性血管內(nèi)溶血，引起血尿及血紅蛋白尿，嚴重者導(dǎo)致腎缺血及腎小管壞死起病急驟寒戰(zhàn)高熱、腰痛、嘔吐、腹痛、尿量驟減，呈暗紅色或黑色（醬油色）尿中出現(xiàn)白蛋白、管型、上皮細胞及血紅蛋白。瘧疾性腎病急性腎功能衰竭：惡性瘧反復(fù)發(fā)作，可出現(xiàn)進行性少尿和尿閉抗瘧治療和血透析治療有效腎病綜合征：三日瘧長期反復(fù)發(fā)作后，表現(xiàn)為進行性蛋白尿、貧血與水腫為瘧疾抗原抗體復(fù)合物沉積于腎小球毛細血管基底膜與血管間質(zhì)所致抗瘧藥治療在腎病早期可獲明顯效果，晚期效果差【診斷】臨床診斷：凡曾在有蚊季節(jié)去過瘧疾流行區(qū)，或有瘧疾病史、或有輸血史的人發(fā)生原因未明的發(fā)熱，或伴有進行性貧血及脾腫大，都應(yīng)想到瘧疾的可能性如有上述病史及現(xiàn)有典型發(fā)作過程，則可作出初步診斷。

實驗診斷： 1、原蟲檢查：確診的根據(jù)，血涂片或劃皮法采組織液涂片 2、免疫學(xué)診斷：檢測瘧原蟲抗原檢測抗瘧原蟲的特異性抗體

3、基因檢測：DNA探針技術(shù)及PCR技術(shù)直接測原蟲DNA

4、治療診斷法：

【鑒別診斷】與發(fā)熱疾病鑒別：敗血癥、傷寒、鉤端螺旋體、膽道感染、尿路感染等。腦型瘧：應(yīng)與乙腦、中毒性菌痢鑒別。黑尿熱：應(yīng)與陣發(fā)性血紅蛋白尿癥、蠶豆病鑒別。

最重要的鑒別診斷方法：病原學(xué)的確定【治療】治療原則： ①應(yīng)用抗瘧藥愈早愈好 ②適當(dāng)選用抗瘧藥，要求安全、有效、簡便易行 a.在已發(fā)現(xiàn)耐氯喹蟲株的地區(qū)，對重癥及惡性 瘧患者，盡量避免采用氯喹 b.對有溶血病史或紅細胞缺乏G-6-PD的病人， 忌用伯氨喹啉類藥物。 ③力爭根治，以免復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)成慢性。 ④重視對癥治療與護理，尤其是兇險發(fā)作患者，更應(yīng)注意。一般治療與對癥治療

臥床休息，發(fā)冷期間注意保暖，高熱時可予物理降溫，酌予解熱劑，多飲水，流質(zhì)飲食；吐瀉明顯者可輸液嚴重貧血者，可輸血、鐵劑及高蛋白飲食出現(xiàn)腦水腫或昏迷，及時積極脫水監(jiān)測血糖，及時發(fā)現(xiàn)和糾正低血糖病因治療（一）抗瘧原蟲治療

1、氯喹：磷酸氯奎首劑1g口服6~8h后再服0.5g第2、3日各再服0.5g＝總量2.5g 2、青蒿素及其衍生物：作用于原蟲膜系結(jié)構(gòu)，損害核膜、線粒體外膜等抗瘧。首劑1g，6-8小時后服0.5g，第2、3日各0.5g。青蒿素衍生物如雙氫青蒿素：第1天120mg隨后每天60mg連續(xù)7天蒿素醚注射劑首劑300mgim,第2、3日各150mg蒿素虎酯第一天每次100mg，每日2次第2-5天每次服50mg每日2次，總計量600mg3、磷酸咯萘啶：第一天0.2g每日服2次，第2、3日各0.4g頓服，總計量1.2g.4、哌喹：長效抗瘧藥首劑0.6g8-12小時后再服0.3g5、鹽酸氨酚喹啉第1天3片，第2、3天各2片。6、鹽酸甲氟喹頓服750mg。7、其他二殺滅紅細胞內(nèi)瘧原蟲配子體和遲發(fā)型子孢子的藥物1、磷酸伯氨喹每次13.2mg每日3次，連續(xù)8天2、他非諾喹：每天300mg，連續(xù)7天耐氯喹瘧疾發(fā)作的治療 1、甲氟喹：750mg一次頓服 2、磷酸咯萘啶：第一日0.4g兩次口服，第2、3日各0.4g。

3、青蒿素：首劑1g，第2、3日各0.5g?；蜉锛酌咽讋?00mgim,第2、3日各150mg

以青蒿素為基本藥物的聯(lián)合治療方法推薦首選

兇險型瘧疾發(fā)作的治療 1、氯喹：用于敏感株的治療，基質(zhì)10mg/kgiv4h

5mg/kgiv2h，總量＜25mg/kg

2、奎寧：用于耐氯喹株感染，500mgiv4h，12h后可重復(fù)，清醒后改為口服 3、磷酸咯萘啶： 4、青蒿琥脂：600mg加入5%碳酸氫鈉0.6ml，搖勻2分鐘后加入葡萄糖液5.4ml靜脈注射，4、24、48小時分別再注射。神志正常改口服每日100ml，連續(xù)2-3天【預(yù)防】化學(xué)預(yù)防

1、根治瘧疾現(xiàn)癥病人及帶瘧原蟲者