胰十二指腸切除術(shù)課件

胰十二指腸切除術(shù)后護(hù)理普外二袁學(xué)科定義胰十二指腸切除術(shù)也稱Whipple術(shù)是治療胰腺和壺腹周圍惡性腫瘤（如胰頭癌、壺腹部周圍Ca、膽總管下段Ca等)的主要方法。是目前腹部手術(shù)外科最復(fù)雜手術(shù)之一，切除范圍包括胰頭部、十二指腸、空腸、胃竇部、膽總管等，對病人侵襲面廣，損傷大，操作復(fù)雜，易發(fā)生多種并發(fā)癥及死亡病率高。切除范圍包括經(jīng)典的胰、十二指腸切除術(shù)的切除范圍包括膽囊、膽總管下端、胰頭、胃遠(yuǎn)端、全部十二指腸和空腸上段，以及這些臟器附近的淋巴結(jié)、脂肪，然后在胰腺、膽管、胃與空腸之間進(jìn)行吻合，重建消化道。1941年Whipple報(bào)道了一期胰頭十二指腸切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)，他的吻合方法為按膽、胰、胃和空腸的順序吻合，也稱作Whipple法。1944年Child將空腸斷端上提和胰腺斷端吻合，在其下方行膽總管空腸端側(cè)吻合及胃空腸端側(cè)吻合，這種吻合方法被稱為Child法。術(shù)后護(hù)理包括1、一般護(hù)理2、心理護(hù)理3、各種引流管的護(hù)理4、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理5、營養(yǎng)支持一般常規(guī)護(hù)理手術(shù)交接：將病人安置在重癥監(jiān)護(hù)室，減少陪護(hù)。與麻醉師和手術(shù)護(hù)士詳細(xì)交接，了解麻醉情況，術(shù)中出血情況，補(bǔ)液量，病人身上管道多，交接時(shí)注意妥善保管好各引流管，避免牽拉，并標(biāo)示各管道的名稱、置管深度等。術(shù)后根據(jù)麻醉和術(shù)式采取適宜的體位。一般采取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，嚴(yán)防誤吸窒息。嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的變化，每15min一次，病情穩(wěn)定后每1～2h一次，密切觀察患者的精神狀態(tài)、神志、血壓、心率的變化，根據(jù)CVP調(diào)整輸液量及速度，詳細(xì)記錄24h出入量，尤其是注意尿量變化，防止休克發(fā)生，及時(shí)監(jiān)測血糖、尿糖的變化。活動(dòng)：術(shù)后鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，由于引流管多，加上疼痛的刺激，患者往往采取制動(dòng)體位不愿移動(dòng)，所以在病人清醒、麻醉消失后，鼓勵(lì)其適當(dāng)?shù)淖鏊闹粍?dòng)活動(dòng)，同時(shí)協(xié)助病人間歇翻身，被動(dòng)按摩肢體及骶尾部，防止褥瘡發(fā)生；鼓勵(lì)患者深呼吸，適當(dāng)咳嗽，予霧化吸入，防止肺部感染的發(fā)生。各引流管的護(hù)理該手術(shù)范圍廣，吻合口多，引流管也多，一般均留置4～6條，首先要正確識(shí)別每條引流管，并用標(biāo)簽紙標(biāo)明，同時(shí)對每條引流管的具體放置部位及其作用做到心中有數(shù)。妥善固定好引流管，避免扭曲、受壓、折疊、牽拉等。保持引流管通暢，定時(shí)順向擠壓引流管，避免被血凝塊、引流物阻塞，每日予更換引流袋，詳細(xì)記錄引流量、色及性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，警惕吻合口瘺的發(fā)生。胰管支撐引流管、胰腸引流管的護(hù)理胰管支撐引流管是預(yù)防胰瘺的重要環(huán)節(jié)，保持通暢，觀察引流液的顏色、性狀、量，一般引流出胰液外觀是無色透明，術(shù)后24h引流量約30～50ml，禁食期間引流量約100～400ml/d，進(jìn)食后引流量可達(dá)300～800ml/d若術(shù)后1-2周左右突然引流出較多淡黃色液體，病人自覺無腹痛、腹脹等，可考慮支撐管脫落滑至空腸，B超示無腹腔積液，可考慮拔除胰管。胰腸引流管通常置于胰腸吻合口旁，是觀察有無胰瘺和胰腸吻合口出血的重要窗口。膽腸引流管的護(hù)理膽腸吻合口通常在胰腸吻合口下方約10cm，膽汁也可于沿胰管支撐引流管外壁引流至空腸遠(yuǎn)端，可降低胰腸和膽腸吻合口附近的腸腔內(nèi)壓，起到防止吻合口漏的作用。膽腸引流管通常置于膽腸吻合口旁，是觀察有無膽瘺的重要窗口，但易發(fā)生堵塞，若引流不暢，可用生理鹽水低壓沖洗引流管，沖洗壓力不宜太大，并予禁食、半臥位。T型管的護(hù)理保持引流管通暢，妥善固定，避免T管脫落，造成膽汁性腹膜炎。每日定時(shí)更換引流袋，保持無菌，避免逆行感染。密切觀察引流液的性質(zhì)、顏色、量，12～14天無異?？砂纬？漳c造瘺管的護(hù)理空腸造瘺起內(nèi)減壓的作用，有利于減低吻合口的張力，防止吻合口瘺的發(fā)生，且可作為術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑。一般術(shù)后第5～7天腸蠕動(dòng)逐漸恢復(fù)，可予生理鹽水250ml造瘺管緩慢滴注（約40ml/h），滴注過程觀察患者有無腹痛、腹脹、惡心嘔吐等不適反應(yīng)，若無，可逐漸加入腸內(nèi)營養(yǎng)劑，借助營養(yǎng)泵、恒溫加熱器勻速、緩慢滴注。一般經(jīng)口半流質(zhì)飲食后予拔管。并發(fā)癥的觀察與護(hù)理1、出血2、胰漏3、膽漏4、腹腔感染5、肺部感染的預(yù)防和護(hù)理胰瘺胰瘺是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多發(fā)生于術(shù)后的5~7天。臨床表現(xiàn)為，病人在術(shù)后1周左右右上腹突然劇烈疼痛或持續(xù)性脹痛，繼而發(fā)熱或黃疸加重，腹腔引流增多，查引流液淀粉酶明顯升高，若漏出液體彌漫腹腔，則可出現(xiàn)全腹肌緊張有壓痛及反跳痛等腹膜刺激征。胰瘺可致腹內(nèi)感染和腹內(nèi)腐蝕性出血，危害性大，是術(shù)后死亡的主要原因。因此術(shù)后應(yīng)仔細(xì)觀察腹腔引流液的性質(zhì)、量、色的變化，一旦引流液內(nèi)排除白色液體，疑有胰漏可能的患者，立即做引流液淀粉酶測定，確診后持續(xù)負(fù)壓吸引，充分引流，使外溢的胰液不積留于腹腔，減少胰液的分泌，防止胰液積存或者腐蝕皮膚，每日用抗生素鹽水沖洗，漏口周圍用鋅氧油膏保護(hù)皮膚，應(yīng)用善寧等抑制胰液分泌。膽瘺

膽瘺一般是發(fā)生在術(shù)后2-7天，發(fā)生原因大多是膽腸吻合口徑不一致，吻合口不嚴(yán)密或膽管游離過長缺血，壞死所致。通常情況下，只要引流充分都可以逐漸愈合。膽瘺表現(xiàn)為腹腔引流管引出膽汁樣液或腹腔穿刺出膽汁樣液。一旦膽瘺發(fā)生應(yīng)持續(xù)負(fù)壓吸引，保持引流管通暢，避免發(fā)生吻合口附近膽汁的淤積，并保持吻合口附近皮膚的無菌，防止逆行感染；注意觀察引出量。如果膽汁大量丟失，影響消化吸收，特別注意維持水電解質(zhì)平衡，能量的補(bǔ)充。腹腔感染腹腔感染的發(fā)生多由胰漏、膽漏、腹腔滲血等引流不暢引起。其處理以預(yù)防為主。護(hù)理要點(diǎn)：協(xié)助患者取半臥位或間歇坐位以利引流，更換引流袋時(shí)嚴(yán)格無菌操作，保持傷口敷料干燥。營養(yǎng)支持胰十二指腸切除范圍廣，手術(shù)創(chuàng)傷大，加之病人多系胰腺或壺腹部惡性腫瘤，多伴有消瘦、乏力、納差、黃疸、營養(yǎng)不良等癥狀，手術(shù)后病人恢復(fù)慢，病程長，并發(fā)癥發(fā)生率高，因此，給病人以營養(yǎng)支持顯得尤為重要。營養(yǎng)支持不僅能改善病人的營養(yǎng)狀況，為手術(shù)提供條件，更重要的是能降低手術(shù)死亡率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，加快組織恢復(fù)，促進(jìn)病人康復(fù)。營養(yǎng)支持時(shí)間和途徑營養(yǎng)支持時(shí)間：術(shù)前營養(yǎng)支持的時(shí)間取決于營養(yǎng)不良的程度和手術(shù)是否緊急，一般以7~14天為宜。時(shí)間過短難以達(dá)到預(yù)期的效果，過長則延遲手術(shù)而對病人不利，而且并發(fā)癥也會(huì)增多。術(shù)后營養(yǎng)支持的時(shí)間應(yīng)視病情而定，一般以病情穩(wěn)定、已恢復(fù)經(jīng)口飲食和能獲得足夠的營養(yǎng)為標(biāo)準(zhǔn)。途徑的選擇營養(yǎng)支持的途徑有腸內(nèi)和腸外兩大類。選擇時(shí)應(yīng)該考慮到：1、是否能經(jīng)胃腸道營養(yǎng)，包括鼻胃管、鼻腸管、胃造口、空腸造口等；2、能否經(jīng)周圍靜脈輸注營養(yǎng)物質(zhì)；3、營養(yǎng)支持時(shí)間的長短營養(yǎng)支持的方法分兩個(gè)階段術(shù)后第3～7d為第一階段此時(shí)吻合口未愈合，患者禁食，帶有胃管，經(jīng)營養(yǎng)管輸入營養(yǎng)液行腸內(nèi)營養(yǎng)?；颊咚枘芰?0％～75％有腸內(nèi)營養(yǎng)提供，50％～25％由腸外營養(yǎng)補(bǔ)充。營養(yǎng)液采用能全力、瑞素、復(fù)方營養(yǎng)要素（果汁、肉體、米湯把各種營養(yǎng)素混合）采用重力滴注。濃度有稀漸稠，量由少到多，同時(shí)以氨基酸、脂肪乳的形式供給，給足量礦物質(zhì)、維生素及微量元素。術(shù)后第7～14d為第二階段，患者胃腸功能恢復(fù)，所需的全部能量由腸內(nèi)營養(yǎng)提供，攝入方式完全經(jīng)口進(jìn)食。配制營養(yǎng)液前先洗手，配制容器要清潔，按無菌技術(shù)要求操作