神經(jīng)系統(tǒng)體檢課件

神內(nèi)（2）謝丹丹神經(jīng)系統(tǒng)體檢先記大綱，再記內(nèi)容顱神經(jīng)——運(yùn)動（肌力-肌張力-不自主運(yùn)動-共濟(jì)）——感覺（淺-深-復(fù)合覺）——反射（淺-深-病理）——腦膜刺激征——自主神經(jīng)注意事項：1.讓患者充分放松；2.部位準(zhǔn)確，3.力度合適，4.檢查結(jié)果必須雙側(cè)對比，相互對照。

第一節(jié)顱神經(jīng)檢查

顱神經(jīng)共12對，按功能分三種：一、特殊感覺神經(jīng)嗅、視神經(jīng)及聽神經(jīng)。二、運(yùn)動神經(jīng)動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng)。三、混合神經(jīng)兼有運(yùn)動和感覺神經(jīng)纖維。三叉神經(jīng)、舌神經(jīng)、迷走神經(jīng)。一嗅二視三動眼，四滑六展五三叉，七面八聽九舌咽，十迷十一副十二舌下第一節(jié)顱神經(jīng)檢查（四）三叉神經(jīng)。1、顏面痛觸覺。2、角膜反射。3、咀嚼肌肌力（五）面神經(jīng)：面部表情肌.舌前2/3味覺。1、上下組面肌運(yùn)動。2、舌前2/3味覺（需要時）。可分為：中樞性（上運(yùn)動神經(jīng)元）面癱

對側(cè)面下部癱瘓，即面部的1/4癱。周圍性（下運(yùn)動神經(jīng)元）面癱

同側(cè)面部癱瘓，即面部的1/2癱。（六）位聽神經(jīng)。1、聽力：Rinne試驗、Weber試驗、Schwabach試驗。2、眼球震顫。第一節(jié)顱神經(jīng)檢查（七）舌咽、迷走神經(jīng)：腭、咽、喉部的肌肉運(yùn)動.舌后1/3味覺（構(gòu)音障礙、吞咽困難、飲水發(fā)嗆等）1、發(fā)音和吞咽情況。2、軟腭動度和懸雍垂位置。3、咽反射：真性球麻痹（即周圍性延髓麻痹）：咽反射減弱或消失，見于腦干炎、多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎及鼻咽癌轉(zhuǎn)移等。假性球麻痹（即中樞性延髓麻痹）：兩側(cè)核以上受損時，咽反射亢進(jìn)，見于兩側(cè)腦血管病變和腦炎等。（八）副神經(jīng)

1、轉(zhuǎn)頸。

2、聳肩。3、胸鎖乳突肌及斜方肌容積。（九）舌下神經(jīng)。伸舌和舌肌容積。第二節(jié)運(yùn)動功能檢查

1.隨意運(yùn)動：指意識支配下的主動運(yùn)動。隨意運(yùn)動是在大腦皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)的直接管理下，在錐體外系和小腦的調(diào)節(jié)下，由錐體束司理，經(jīng)過上下二級運(yùn)動神經(jīng)元而完成的。

1.癱瘓：隨意運(yùn)動障礙不都是癱瘓，如木僵、震顫麻痹就不是癱瘓。⑵周圍性癱瘓?zhí)攸c(diǎn)：癱瘓肌的肌張力下降腱反射減弱或消失癱瘓肌出現(xiàn)肌肉萎縮電興奮性檢查有變性反應(yīng)又稱下運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓瘓；

弛緩性癱瘓；軟癱。如格林巴利綜合征、小兒麻痹。

癱瘓按損害分布范圍分為：

⑴偏癱

一側(cè)肢體隨意運(yùn)動喪失，伴有同側(cè)中樞性面癱及舌癱（舌下神經(jīng)癱瘓）。屬于中樞性癱瘓。見于對側(cè)腦出血、腦動脈血栓形成、腦栓塞和腦膿腫等（即大腦皮層運(yùn)動區(qū)或錐體束的病變）。⑶截癱軀干下半部及雙側(cè)下肢隨意運(yùn)動喪失。多為脊髓橫斷性損傷的結(jié)果。頸髓以下的雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束損害，為周圍性癱瘓。見于脊髓外傷、急性脊髓炎、脊髓結(jié)核等。少數(shù)患者為大腦皮質(zhì)運(yùn)動區(qū)或雙側(cè)內(nèi)囊、腦干中的皮質(zhì)脊髓束損害（矢狀竇旁中1/3損害），屬中樞性癱瘓。（4）交叉癱由于病灶同側(cè)顱神經(jīng)損害所致的周圍性顱神經(jīng)麻痹及病灶對側(cè)肢體的中樞性偏癱。見于一側(cè)腦干病變。。（5）三肢癱：偏癱伴有對側(cè)下肢中樞性癱瘓?？梢娪谑笭罡]旁中1/3損害。

二、肌力肌力是指隨意運(yùn)動時肌肉收縮的力量。檢查肌力的方法囑被檢查者作肢體關(guān)節(jié)的伸屈動作，檢查者從相反方向施以阻力，測試被檢查者克服阻力的力量大小。注意肢體動作的幅度和速度。兩側(cè)對比。肌力檢查三、肌張力肌張力是指靜息狀態(tài)時的肌肉緊張度。1.肌張力增加：觸診時受累肌肉有堅實(shí)感，作被動運(yùn)動檢查時阻力增加。⑴痙攣性肌張力增加上肢屈肌、下肢伸肌肌張力增，見于錐體束損害加。在被動檢查時阻力較大，終末時阻力突然減弱，稱為折刀現(xiàn)象。⑵強(qiáng)直性肌張力增加鉛管樣強(qiáng)直；伸肌與屈肌的肌力同等增強(qiáng)，見于錐體外束系損害。齒輪樣強(qiáng)直:強(qiáng)直性肌張力增高伴有震顫。強(qiáng)直性肌張力增加的患者2.肌張力降低

觸診時受累肌肉松軟，被動運(yùn)動檢查時其肢體阻力降低，關(guān)節(jié)運(yùn)動范圍擴(kuò)大。見于周圍神經(jīng)炎、脊髓前角灰質(zhì)和小腦病變。肌張力降低的患者

1.震顫：兩組拮抗肌交替收縮⑴靜止性震顫較粗大的震顫，在靜止及肌肉放松時震顫明顯，情緒激動時加重，在作意向性動作時震顫減輕或暫時消失，入睡后消失。震顫可表現(xiàn)于四肢及下頜等部位，伴有肌張力增高，上肢震顫時，手部動作如同“搓丸”樣。造成寫字、語言及吞咽困難。見于震顫麻痹即Parkinson’s病。⑶撲翼樣震顫撲翼樣震顫的震顫動作多在腕掌部，振幅粗大。見于肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson病，有凱－費(fèi)環(huán)）、慢性肝病、早期肝昏迷等。⑷老年性震顫與震顫麻痹相似，常表現(xiàn)為點(diǎn)頭、搖頭動作或手抖，一般不伴有肌張力增高的改變。多見于老年動脈硬化患者。撲翼樣震顫的患者⑸甲亢

雙手指細(xì)微震顫。

2.舞蹈樣運(yùn)動舞蹈樣運(yùn)動為肢體的一種快速、不規(guī)則、無目的、不對稱的運(yùn)動，持續(xù)時間不長，在靜止時可以發(fā)生，也可因外界刺激、精神緊張而引起發(fā)作。睡眠時發(fā)作較輕或消失。動作也可表現(xiàn)在表面部。如作鬼臉。多見于兒童有腦風(fēng)濕病。

3.手足徐動：見于腦性癱瘓、肝豆?fàn)詈俗冃?、腦基底節(jié)變性等。手指或足趾的一種緩慢持續(xù)的伸展扭屈動作，可重復(fù)出現(xiàn)且較有規(guī)則。4.其他⑴肌束震顫：脊髓前角細(xì)胞或腦神經(jīng)運(yùn)動核支配的肌束呈不自主快速收縮，可見到，但不引起關(guān)節(jié)活動。（寒冷及過度疲勞時、病理時）

⑵手足搐搦發(fā)作時手足肌肉呈緊張性痙攣，在上肢表現(xiàn)為腕部屈曲、手指伸展、指掌關(guān)節(jié)屈曲、拇指內(nèi)收靠近掌心并與小指相對，形成“助產(chǎn)士手”。下肢的踝關(guān)節(jié)與趾關(guān)節(jié)皆呈屈曲狀。發(fā)作間隙激發(fā)試驗陽性，稱Trousseau征。見于低血鈣癥和堿中毒。手足搐搦示意圖典型發(fā)作-助產(chǎn)士手手足搐搦激發(fā)試驗(Trousseau征)陽性五、共濟(jì)運(yùn)動肌群的協(xié)調(diào)一致主要靠小腦功能。此外，前庭神經(jīng)、視覺、深感覺、錐體外系均參與肌群的協(xié)調(diào)，協(xié)調(diào)機(jī)制發(fā)生病變時，動作協(xié)調(diào)發(fā)生障礙，稱為共濟(jì)失調(diào)。注意：應(yīng)該在肌力正常，無震顫，無肌張力增高等情況下檢查。㈠共濟(jì)運(yùn)動的檢查方法1.指鼻試驗

2.指指試驗；雙手示指由遠(yuǎn)而近，互碰指尖

3.輪替試驗被檢查者雙手反復(fù)作旋前和旋后運(yùn)動，或用雙手反復(fù)作手掌和手背的快速翻轉(zhuǎn)運(yùn)動。4.跟膝脛試驗5.軀干共濟(jì)運(yùn)動檢查：小腦性軀干共濟(jì)失調(diào)、脊髓后索受損所致--閉目難立征或羅姆伯格征陽性。共濟(jì)運(yùn)動檢查陽性的患者㈡共濟(jì)失調(diào)的種類：1.感覺性共濟(jì)失調(diào)：脊髓后根后束損害造成深感覺障礙其特征是睜眼時輕，閉目時加重。見于多發(fā)性神經(jīng)炎、脊髓聯(lián)合變性、腦部病變等。2.小腦性共濟(jì)失調(diào)：有共濟(jì)失調(diào)體征，但與視覺無關(guān)，不受睜眼與閉眼的影響，不伴有感覺障礙，感覺性共濟(jì)失調(diào)的患者小腦性共濟(jì)失調(diào)的患者3.前庭性共濟(jì)失調(diào)前庭性共濟(jì)失調(diào)患者除有共濟(jì)失調(diào)體征外，還有嘔吐、眩暈、眼球震顫等。見于內(nèi)耳眩暈病（美尼爾氏?。?前庭性共濟(jì)失調(diào)的患者第三節(jié)感覺功能檢查一、淺感覺檢查1.痛覺2.溫度覺3.觸覺二、深感覺檢查1.關(guān)節(jié)覺2.震動覺三、復(fù)合感覺1.皮膚定位覺2.兩點(diǎn)辨別感覺3.實(shí)體辨別覺4.體表圖形覺

第四節(jié)神經(jīng)反射檢查注意左右對比，兩側(cè)反射的不對稱性較反射的強(qiáng)弱變化更具有診斷意義。正常反射分為淺反射和深反射；將異常的反射分為亢進(jìn)（增強(qiáng)）、減弱或消失，以及病理反射。一、淺反射向內(nèi)上注視，以細(xì)棉簽纖維由角膜外緣向內(nèi)輕觸其角膜，該眼瞼迅速閉個別，稱為直接角膜反射。刺激一側(cè)角膜引起對側(cè)眼瞼閉合，稱為間接角膜反射。1.角膜反射

激皮膚或粘膜引起的反射稱淺反射。直接與間接反射皆消失見于患側(cè)三叉神經(jīng)病變（傳入障礙）。直接反射消失，間接反射存在，見于患側(cè)面神經(jīng)癱瘓（傳出障礙）。角膜反射完全消失見于深昏迷病人。2.腹壁反射雙側(cè)上、中、下三部的腹壁均消失，見于昏迷或急腹癥患者一側(cè)腹壁反射消失，見于同側(cè)錐體束疾病。肥胖者、老年人及經(jīng)產(chǎn)婦由于腹壁過于松馳，也出現(xiàn)腹壁反射減弱或消失。3.提睪反射雙側(cè)反射消失見于腰髓１～２節(jié)病損。一側(cè)反射減弱或消失見于錐體束損害。此外，還可見于老年人或局部病變，如腹股溝疝、陰囊水腫、精索靜脈曲張、睪丸炎、附睪炎等。4．跖反射正常表現(xiàn)為足趾向跖面屈曲（即巴彬斯基征陰性）。跖反射及巴彬斯基征檢查部位5.肛門反射二、深反射剌激骨膜、肌腱引起的反應(yīng)是通過深部感覺器完成的，故稱深反射。1.肱二頭肌反射：頸5-62.肱三頭肌反射：頸7-83.橈骨骨膜反射：頸5-64.膝腱反射：L2-45.跟腱反射：S1-2深反射的減弱或消失:如末稍神經(jīng)炎等下運(yùn)動神經(jīng)元損害。腦或脊髓的急性損傷（處于休克期）骨關(guān)節(jié)病和肌營養(yǎng)不良癥、精神緊張

深反射亢進(jìn)：多因錐體束受損，可見于甲狀腺功能亢進(jìn)等。陣攣：深反射亢進(jìn)時，用一種持續(xù)力量使被檢查者的肌肉處于緊張狀態(tài)，則該深反射涉及的肌肉就會發(fā)生節(jié)律性收縮踝陣攣陽性三、病理反射病理反射是指錐體束病損時，失去對腦干和脊髓的抑制功能，而釋放出的踝和足拇趾背伸的反射（一歲半以內(nèi)的嬰幼兒可正常）1.Babinski征陰性Babinski征陽性2.Gonda征3.Hoffmann征4.Openheim征5.Gord