責(zé)任險(xiǎn)理賠培訓(xùn)課件

責(zé)任保險(xiǎn)核賠介紹2009年初級(jí)核保核賠員考試?yán)碣r部責(zé)任險(xiǎn)處2009年8月

民事責(zé)任（一）我國(guó)《民法通則》是民事責(zé)任的依據(jù)。民事責(zé)任是指民事主體對(duì)違反合同、侵犯他人合法權(quán)益或者不履行其他民事義務(wù)的行為應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的法律責(zé)任。民事責(zé)任主要是財(cái)產(chǎn)性的責(zé)任，此外還有諸如賠禮道歉、恢復(fù)名譽(yù)等非財(cái)產(chǎn)性的民事責(zé)任。違反合同的民事責(zé)任又叫違約責(zé)任，是指合同當(dāng)事人因過(guò)錯(cuò)不履行合同義務(wù)或者履行合同義務(wù)不符合約定條件而應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的民事責(zé)任。

民事責(zé)任（二）侵權(quán)的民事責(zé)任是指行為人實(shí)施了侵權(quán)行為造成他人財(cái)產(chǎn)、人身權(quán)利損害所應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的民事責(zé)任。侵權(quán)行為主要有下列兩種：

(一)一般侵權(quán)行為：又稱直接侵權(quán)行為，是行為人自己故意或因過(guò)失直接侵犯他人的財(cái)產(chǎn)權(quán)和人身權(quán)的行為，這樣造成的損害應(yīng)當(dāng)由行為人本人承擔(dān)民事責(zé)任。一般侵權(quán)行為有以下幾種：

侵犯財(cái)產(chǎn)所有權(quán)

侵害公民生命、健康權(quán)

侵害公民姓名權(quán)、肖像權(quán)、名譽(yù)權(quán)等

侵犯知識(shí)產(chǎn)權(quán)

特殊侵權(quán)行為種類（一）我國(guó)《民法通則》規(guī)定，特殊侵權(quán)行為民事責(zé)任的種類如下：一、國(guó)家機(jī)關(guān)或者國(guó)家機(jī)關(guān)工作人員在執(zhí)行職務(wù)中，侵犯公民、法人的合法權(quán)益，造成損害；二、產(chǎn)品質(zhì)量不合格造成他人損害；三、高度危險(xiǎn)作業(yè)造成損害；四、違反國(guó)家環(huán)保法有關(guān)規(guī)定，污染環(huán)境造成他人損害；特殊侵權(quán)行為種類（二）五、施工未放置明顯標(biāo)志和采取安全措施而造成他人損害；六、建筑物或懸置物塌落，造成他人損害；七、飼養(yǎng)的動(dòng)物造成他人損害；八、無(wú)民事行為能力的人，限制民事行為能力的人造成他人損害。（監(jiān)護(hù)人依法承擔(dān)民事責(zé)任。）民事責(zé)任構(gòu)成要素（一）必須有損害事實(shí)：這包括財(cái)產(chǎn)損害和人身?yè)p害，后者包括對(duì)人的精神損害及與人身相聯(lián)系的財(cái)產(chǎn)權(quán)利（如專利權(quán)）的損害。行為必須具違法性：行為人只對(duì)違法行為承擔(dān)法律責(zé)任。如果造成他人財(cái)產(chǎn)、人身?yè)p害的行為，是違反民事法律的，那么行為人就有民事責(zé)任。反之，如果行為是合法的，就沒(méi)有。

民事責(zé)任重要概念（一）連帶責(zé)任：是指共同責(zé)任中的每一個(gè)責(zé)任人都必須依照法律規(guī)定或者合同的約定來(lái)承擔(dān)全部責(zé)任。（例：產(chǎn)品責(zé)任）雙方責(zé)任：又叫混合責(zé)任，是指對(duì)損害事實(shí)的發(fā)生雙方都有過(guò)錯(cuò)、而由各方依其過(guò)錯(cuò)程度承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任。（例：車、船碰撞責(zé)任）無(wú)限責(zé)任（國(guó)外）：是指法律沒(méi)有為某種侵權(quán)行為設(shè)定最高的賠償限額。（例：以前國(guó)內(nèi)的汽車第三者責(zé)任賠償限額為無(wú)限額）民事責(zé)任重要概念（二）法定責(zé)任：法律規(guī)定某類侵權(quán)者在一定的情況下必須對(duì)受害人作出賠償，而不需要受害人證明侵權(quán)者有過(guò)失。（例：雇員工傷責(zé)任）絕對(duì)責(zé)任：即無(wú)過(guò)失責(zé)任。在侵權(quán)過(guò)程中，侵權(quán)者雖無(wú)過(guò)失，但仍然要承擔(dān)民事責(zé)任，而且沒(méi)有免責(zé)的可能性。（例：環(huán)境污染，核設(shè)施，爆炸施工責(zé)任）嚴(yán)格責(zé)任：也是無(wú)過(guò)失責(zé)任的一種，主要是對(duì)產(chǎn)品責(zé)任而言。被侵權(quán)人只要證明被質(zhì)疑產(chǎn)品中的缺陷，而無(wú)須證明該缺陷是由于侵權(quán)者的故意、不當(dāng)行為或疏忽（過(guò)失）所致。責(zé)任保險(xiǎn)的定義根據(jù)我國(guó)《保險(xiǎn)法》，責(zé)任保險(xiǎn)是指以被保險(xiǎn)人對(duì)第三者依法應(yīng)負(fù)的賠償責(zé)任為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)。上述的“依法”主要是指依我國(guó)的民法，亦即是《民法通則》里的法律。但也可以包括一些單行法規(guī)，如2004年1月1日施行的《工傷保險(xiǎn)條例》，2008年5月1日實(shí)行的《最高人民法院關(guān)于審理人身傷害適用法律若干問(wèn)題的解釋》?！百r償責(zé)任”中的“責(zé)任”是指民法中所描述關(guān)于侵權(quán)和違約所應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任。但也包括上述單行法規(guī)中的法定責(zé)任。責(zé)任保險(xiǎn)的性質(zhì)（二）受損害的是第三者而不是被保險(xiǎn)人本身，但損害是由被保險(xiǎn)人的行為造成的，所以被保險(xiǎn)人要負(fù)責(zé)賠償。對(duì)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，賠償限額通常就是保險(xiǎn)標(biāo)的的價(jià)值，但對(duì)責(zé)任保險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，賠償限額并沒(méi)有一個(gè)準(zhǔn)確的客觀標(biāo)準(zhǔn)，而且在損失發(fā)生之前不可能預(yù)知被保險(xiǎn)人的最高賠償責(zé)任是多少。故此，保單的賠償限額只是被保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)人根據(jù)可能發(fā)生的民事責(zé)任而制定的一個(gè)估計(jì)金額。責(zé)任保險(xiǎn)的性質(zhì)（三）保險(xiǎn)責(zé)任的產(chǎn)生不只是基于損害是否存在，還需要受害人（第三者）向被保險(xiǎn)人提出賠償要求才成立。責(zé)任保險(xiǎn)是一種補(bǔ)償性的保險(xiǎn)，但它的運(yùn)作也不完全按照補(bǔ)償合同的原則來(lái)進(jìn)行。保險(xiǎn)人可以直接付款給受害者（第三者）?？v使被保險(xiǎn)人無(wú)能力賠償，保險(xiǎn)公司還是要替被保險(xiǎn)人賠付。在這種情況下，責(zé)任保險(xiǎn)并非完全“補(bǔ)償”被保險(xiǎn)人的損失，而是保障了第三者。責(zé)任保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)因素（一）責(zé)任保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)是“責(zé)任”，是看不見(jiàn)的，不可用對(duì)待實(shí)物的辦法去審查、檢視。風(fēng)險(xiǎn)是動(dòng)態(tài)的，與法律、法制、社會(huì)意識(shí)形態(tài)、經(jīng)濟(jì)、國(guó)民生活水平等有密切關(guān)系，難以評(píng)估。風(fēng)險(xiǎn)的大小不只是與被保險(xiǎn)人有關(guān)系，還受第三者影響。保險(xiǎn)賠付與保險(xiǎn)限額之間不存在比例關(guān)系，所有賠付是在第一損失的基礎(chǔ)上作出。常常有訴訟的可能性，法律費(fèi)用是一筆可觀的支出。責(zé)任保險(xiǎn)的主要險(xiǎn)種（一）公眾責(zé)任保險(xiǎn)：承保被保險(xiǎn)人在固定場(chǎng)所或地點(diǎn)從事經(jīng)營(yíng)、生產(chǎn)或其他活動(dòng)時(shí)，因意外事故而造成他人人身傷害或財(cái)產(chǎn)損失時(shí)依法應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任。不同場(chǎng)所的責(zé)任保險(xiǎn)，可以有不同的內(nèi)容和條件。主要險(xiǎn)種有場(chǎng)所責(zé)任保險(xiǎn)、工廠責(zé)任保險(xiǎn)、個(gè)人責(zé)任保險(xiǎn)等。產(chǎn)品責(zé)任保險(xiǎn)：承保因產(chǎn)品缺陷引起的事故，導(dǎo)致消費(fèi)者、用戶或其他人遭受人身傷害或財(cái)產(chǎn)損失，制造者、銷售者、修理者依法應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任。責(zé)任保險(xiǎn)的主要險(xiǎn)種（二）雇主責(zé)任保險(xiǎn)：承保雇主對(duì)雇員在受雇期間的人身傷害，依法律或勞動(dòng)合同所應(yīng)擔(dān)負(fù)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。雇主和雇員之間存在著直接的雇傭合同關(guān)系構(gòu)成了雇主責(zé)任保險(xiǎn)的前提。職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)：承保各種專業(yè)技術(shù)人員因職業(yè)（或工作）上的疏忽或過(guò)失造成他人人身或財(cái)產(chǎn)的損害所應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任。主要險(xiǎn)種有醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)、律師責(zé)任保險(xiǎn)、會(huì)計(jì)師責(zé)任保險(xiǎn)、建筑師責(zé)任保險(xiǎn)（建筑工程設(shè)計(jì)責(zé)任保險(xiǎn)）、董事、管理人員責(zé)任保險(xiǎn)、保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人、代理人、公估人責(zé)任保險(xiǎn)等。

責(zé)任保險(xiǎn)重要條款（一）每次事故賠償限額：每張保單必須設(shè)定一個(gè)每次事故賠償限額，即使保單已經(jīng)有一個(gè)累計(jì)賠償限額。每次事故賠償限額最好是累計(jì)賠償限額的一半或更少，可以降低保險(xiǎn)人每次事故的風(fēng)險(xiǎn)。累計(jì)賠償限額：每張保單除了需要一個(gè)每次事故賠償限額外，還必須為整個(gè)保險(xiǎn)期限設(shè)定一個(gè)累計(jì)賠償限額，以控制保險(xiǎn)人的累積風(fēng)險(xiǎn)。累計(jì)賠償限額應(yīng)該是每次賠償限額的二到十倍，但也可以與每次賠償限額一樣大小。責(zé)任保險(xiǎn)重要條款（三）期內(nèi)發(fā)生承保方式（OccurrenceBasis)：保險(xiǎn)人承保保單有效期內(nèi)發(fā)生的保險(xiǎn)事故，對(duì)于索賠提出的時(shí)間沒(méi)有限制。在這種承保方式下，被保險(xiǎn)人除了可以在保險(xiǎn)期限內(nèi)提出索賠外，還可以在保險(xiǎn)期限屆滿后的任何時(shí)間提出索賠。在這種承保方式下，保險(xiǎn)人無(wú)法準(zhǔn)確預(yù)計(jì)保險(xiǎn)責(zé)任何時(shí)終結(jié)，形成了一條“責(zé)任長(zhǎng)尾巴”（LongTailLiability）。責(zé)任保險(xiǎn)重要條款（四）期內(nèi)索賠承保方式（ClaimsMadeBasis)：保險(xiǎn)人僅對(duì)受害人于保單有效期內(nèi)向被保險(xiǎn)人提出的索賠負(fù)責(zé)。在這種承保方式的保單里，通常設(shè)有一個(gè)“追溯期”（RetroactivePeriod)，就是從保單生效日期向前追溯一段時(shí)間，例如一年、二年或更長(zhǎng)年限等。在追溯期內(nèi)發(fā)生的保險(xiǎn)事故，在保單有效期內(nèi)提出索賠的，保險(xiǎn)人也負(fù)責(zé)賠償。除了追溯期外，保單也可設(shè)立一個(gè)“擴(kuò)展報(bào)告期”（ExtendedReportingPeriod)，就是從保單的終止日期往后延續(xù)一段時(shí)間，例如半年、一年等。在發(fā)現(xiàn)期內(nèi)提出的索賠，只要保險(xiǎn)事故是發(fā)生在追溯期或保單有效期內(nèi)的，保險(xiǎn)人也負(fù)責(zé)賠償。責(zé)任保險(xiǎn)重要條款（五）司法管轄權(quán)

：在責(zé)任保險(xiǎn)保單中是指對(duì)保險(xiǎn)事故的處理所依據(jù)的法律和司法制度所屬的國(guó)家。責(zé)任保險(xiǎn)保單中司法管轄權(quán)約定的并非保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人由于保險(xiǎn)合同糾紛的司法管轄，而是第三人與被保險(xiǎn)人之間由于侵權(quán)法律關(guān)系的司法管轄。嚴(yán)格來(lái)講，這種法律關(guān)系下的司法管轄是非保險(xiǎn)人可以事先約定的。我們?cè)诒沃屑s定的目的是將某些域外司法管轄的賠案排除在保單責(zé)任范圍之外。絕大部份的責(zé)任保險(xiǎn)保單中的司法管轄權(quán)都是在我國(guó)。少數(shù)例外的有出口產(chǎn)品的產(chǎn)品責(zé)任保險(xiǎn)和國(guó)際級(jí)五星大飯店的公眾責(zé)任保險(xiǎn)。這些險(xiǎn)種的被保險(xiǎn)人通常要求保單有世界司法管轄權(quán)，以容許受害人在國(guó)外提出索賠和訴訟。責(zé)任保險(xiǎn)理賠二、查抄保單副本并初步分析誰(shuí)是被保險(xiǎn)人？提出索賠的時(shí)點(diǎn)在保險(xiǎn)期限內(nèi)嗎？（索賠提出制保單通常要注意這個(gè)問(wèn)題）提出索賠的事故符合保單保障范圍嗎？被保險(xiǎn)人按照保單約定支付保費(fèi)了嗎？該保單是否此前還有賠償案件？已經(jīng)賠償?shù)慕痤~對(duì)新提出的索賠有沒(méi)有數(shù)量累積關(guān)系？（特別涉及產(chǎn)品責(zé)任保險(xiǎn)中一批產(chǎn)品同樣原因的損失索賠）承保資料（包括投保單、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表等）中有關(guān)影響承保決定的要素是否對(duì)出險(xiǎn)案件有影響。責(zé)任保險(xiǎn)理賠三、立案和超權(quán)限賠案上報(bào)初步判斷保險(xiǎn)責(zé)任成立的情況下應(yīng)該及時(shí)立案延遲立案（未決賠案管理辦法中關(guān)于延遲立案的規(guī)定）初步估損（未決賠案管理辦法中關(guān)于估損的相關(guān)規(guī)定）超權(quán)限賠案上報(bào)（案情簡(jiǎn)介、索賠金額、當(dāng)前處理狀況、初步的結(jié)果預(yù)期）責(zé)任保險(xiǎn)理賠六、分析查勘結(jié)果獲得初步結(jié)論整理對(duì)獲得的案件基本情況信息核對(duì)保單約定的保險(xiǎn)責(zé)任（屬于保險(xiǎn)責(zé)任嗎？是否為條款中規(guī)定的責(zé)任免除部分的事故，不屬于保險(xiǎn)責(zé)任應(yīng)向報(bào)案方作出說(shuō)明并出具不予受理的書面通知）對(duì)案件所涉賠償金額進(jìn)行估計(jì)，根據(jù)理賠人員查勘估損結(jié)果或公估人查勘估損結(jié)果及時(shí)對(duì)未決賠款準(zhǔn)備金進(jìn)行調(diào)整對(duì)案件處理的走勢(shì)，作出基本估計(jì)做出相應(yīng)的人員調(diào)整（簡(jiǎn)單案件減少人員、復(fù)雜案件增加人員、訴訟案件聘請(qǐng)律師）責(zé)任保險(xiǎn)理賠－案例產(chǎn)品責(zé)任險(xiǎn)賠案定責(zé)案例 某企業(yè)主要生產(chǎn)可充電電池及其電池充電器產(chǎn)品，產(chǎn)品主要內(nèi)銷。2007年1月1日首次向我司投保產(chǎn)品責(zé)任險(xiǎn)，保單采取期內(nèi)索賠制，無(wú)追溯期。2007年1月5日出單后4日即向我司報(bào)案，稱其客戶家庭發(fā)生火災(zāi)（可能由充電器引起），報(bào)損金額58萬(wàn)。請(qǐng)問(wèn)本案在理賠定責(zé)時(shí)，理賠人員主要考慮哪些定責(zé)因素？責(zé)任保險(xiǎn)理賠－案例1.首先確認(rèn)事故發(fā)生時(shí)間和客戶首次向被保險(xiǎn)人索賠時(shí)間，鑒于本保險(xiǎn)單采用期內(nèi)索賠制并且無(wú)追溯期，以上兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)任何一個(gè)先于2007年1月1日，本事故不在保單承保范圍之內(nèi)。本次事故是否發(fā)生在2007年1月1日之后？被保險(xiǎn)人首次收到客戶索賠是否在2007年1月1日之后？2.確認(rèn)火災(zāi)是否從被保險(xiǎn)產(chǎn)品開(kāi)始（或由其他產(chǎn)品、物體引起）？即火災(zāi)的起火點(diǎn)是否由充電器作為源頭向外擴(kuò)散？3.確認(rèn)火災(zāi)的近因是否充電器產(chǎn)品的缺陷引起？調(diào)查殘留產(chǎn)品或同一批次其他產(chǎn)品是否存在產(chǎn)品缺陷？如果上述幾個(gè)問(wèn)題的答復(fù)都是肯定的，本案保險(xiǎn)責(zé)任成立。責(zé)任保險(xiǎn)理賠七、確定賠償項(xiàng)目和分項(xiàng)金額按照保單規(guī)定以法院或行政部門確定的結(jié)論為定責(zé)基本依據(jù)以高院《司法解釋》確定的賠償項(xiàng)目為定損基本依據(jù)搜集已經(jīng)可以確定作為定損金額的證明資料對(duì)費(fèi)用類單據(jù)，做好篩選，剔除不合理部分或證明文件中不實(shí)部分保單約定作為“超賠保險(xiǎn)責(zé)任”的，應(yīng)當(dāng)索取底層保險(xiǎn)已經(jīng)賠償?shù)淖C明（例如：工行的機(jī)動(dòng)車輛超賠責(zé)任險(xiǎn)）責(zé)任保險(xiǎn)理賠八、繕制理賠案卷案卷內(nèi)容案卷書寫打印要求證明文件、佐證附件的要求九、核賠對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任是否適用的審核對(duì)賠償項(xiàng)目審核對(duì)相應(yīng)項(xiàng)目的證明文件完整性審核對(duì)各個(gè)賠償項(xiàng)目的賠償金額計(jì)算準(zhǔn)確性審核責(zé)任保險(xiǎn)理賠十、分級(jí)授權(quán)人簽署根據(jù)兩核管理制度中有關(guān)授予不同權(quán)限的規(guī)定，相關(guān)人員必須簽署明確的處理意見(jiàn)對(duì)超過(guò)權(quán)限的案件按照規(guī)定上報(bào)上一級(jí)處理機(jī)構(gòu)十一、支付賠款向被保險(xiǎn)人出具通知辦理相關(guān)手續(xù)，通知財(cái)務(wù)部門支付賠款向被保險(xiǎn)人索取受到賠款的證明配合財(cái)務(wù)部門嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)財(cái)務(wù)管理制度責(zé)任保險(xiǎn)理賠十二、共保分?jǐn)傎r款由我司首席承保的共保保單，如果共保協(xié)議約定賠款由我司首先向被保險(xiǎn)人全額支付的，我司作全額賠付后必須及時(shí)向其他共保方攤回相應(yīng)比例的賠款。責(zé)任保險(xiǎn)理賠十三、結(jié)案歸檔收齊全部的案件資料：?jiǎn)巫C、理賠聯(lián)系記錄、照片、實(shí)物、合議討論意見(jiàn)、財(cái)務(wù)支付憑證裝訂成冊(cè)并編號(hào)對(duì)大額賠案特別保存，便于在需要稽核時(shí)速查十四、行使追償權(quán)益對(duì)造成損害事故的責(zé)任方進(jìn)行分析，明確責(zé)任方會(huì)同專業(yè)法律人員，形成追償?shù)乃悸泛筒僮鞑呗蕴岢鲎穬斔髻r的書面文件開(kāi)展具體的追償（訴訟）責(zé)任保險(xiǎn)理賠－問(wèn)題簡(jiǎn)述保險(xiǎn)追償（代位求償）的條件與限制。答：條件：（1）保險(xiǎn)事故的發(fā)生是由于第三者對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的的損害而造成的；（2）被保險(xiǎn)人對(duì)第三者享有損害賠償請(qǐng)求權(quán)；（3）保險(xiǎn)人已向被保險(xiǎn)人賠償保險(xiǎn)金。

限制：（1）除被保險(xiǎn)人的家庭成員或者其他組成人員故意造