2012年規(guī)培住院醫(yī)師培訓常見疾病的線診斷

1常見疾病的X線診斷

市一寶山分院放射科何光武2

第一、消化系統(tǒng)3

食管疾病食管腫瘤（癌）、食管炎、食管憩室、食管異物、食管賁門失馳、食管裂孔疝4食管癌是我國常見的惡性腫瘤之一，占全消化道的53.6%發(fā)病年齡在40歲以上，50-60歲為發(fā)病高峰，男性多與女性（5:1）典型臨床表現(xiàn)為進行性吞咽困難5

食管癌的X線表現(xiàn)---早期食管癌病變局限在上皮、固有膜和粘膜下層，未侵犯肌層X線表現(xiàn)（以雙對比顯示清楚）：粘膜增粗、扭曲、不整或中斷、小時；管壁顯示不光滑、僵硬；擴張受限；局部邊緣毛糙或呈鋸齒狀；突向管腔的小結節(jié)樣隆起67正常食管雙對比造影8910

食管癌的X線表現(xiàn)---中、晚食管癌病理分型：髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、浸潤型、腔內(nèi)型X線表現(xiàn)：粘膜改變：中斷、破壞和消失；腔內(nèi)充盈缺損：呈小結節(jié)狀或塊狀隆起；管腔狹窄：癌組織呈環(huán)狀生長，管壁增厚，管腔狹窄；龕影：潰瘍型可見較大的龕影位于腔內(nèi)，龕影不規(guī)則，周邊可見環(huán)堤；管壁的改變：管壁不規(guī)則或其輪廓線破壞、管壁僵硬、不能擴張或蠕動11121314食管癌15賁門癌16

食管靜脈曲張1710年肝炎病史18

食管賁門失馳19

胃疾病胃炎、胃潰瘍、胃癌、胃肉瘤、胃良性腫瘤（平滑肌瘤、纖維瘤、神經(jīng)性腫瘤、脂肪瘤）、胃間質(zhì)瘤、胃幽門粘膜脫垂、胃憩室、胃扭轉、胃石、胃靜脈曲張20鋇餐顯示正常胃黏膜皺襞21

胃潰瘍消化道常見疾病。病理改變主要是胃壁潰爛缺損（病變先從粘膜開始，逐漸累及粘膜下層、肌層和漿膜層，甚至可穿透漿膜）X線表現(xiàn)：圓形潰瘍、線形潰瘍、多發(fā)潰瘍、特殊部位潰瘍22典型胃潰瘍的X線表現(xiàn)-腔外龕影和規(guī)則粘膜糾集壁龕：是造影劑充填胃壁缺損的直接投影，是診斷胃潰瘍的依據(jù)，表現(xiàn)為突入胃壁的乳頭狀或半圓形龕影，位于胃輪廓線之外（穿透性潰瘍則龕影較深，1cm以上）。正位表現(xiàn)，切線位表現(xiàn)-觀察潰瘍口部、底部粘膜糾集：潰瘍周圍纖維組織收縮，引起粘膜皺襞呈放射狀向口部糾集（糾集的粘膜比較規(guī)則、走向口部，可到達口部邊緣）胃變形幽門梗阻23胃潰瘍男，38歲。中上腹疼痛3d，多于食后半小時左右發(fā)生。不返酸，胃納可，無明顯消瘦。1年前曾有類似發(fā)病一次。體檢：腹軟，中上腹壓痛明顯，無反跳痛，未及塊物24胃潰瘍男，30歲。中上腹疼痛反復發(fā)作5年，常于食后1h左右發(fā)生，于下餐前消失。近2周發(fā)作加頻、加劇25胃潰瘍：圓形鋇斑和規(guī)則的粘膜糾集26胃后壁潰瘍男，40歲。中上腹反復疼痛8年，常于食后2h發(fā)生，不返酸。近2周來又有發(fā)作，有時疼痛牽引至背腰部27

胃癌在我國是最常見的惡性腫瘤之一早期胃癌：局限在粘膜層和粘膜下層者進展期胃癌：癌組織已侵襲越過粘膜下層侵及肌層以下者28

早期胃癌分型：Ⅰ型隆起型，Ⅱ型淺表型-分三個亞型Ⅱa淺表隆起型、Ⅱb淺表平坦型、Ⅱc淺表凹陷型，Ⅲ凹陷型早期胃癌多見于胃竇部和胃體部，以胃小彎最多29早期胃癌模式圖30早期胃癌的X線表現(xiàn)3132

早期胃癌CT表現(xiàn)33

早期胃癌CT表現(xiàn)34

進展期胃癌—Borrmann分型BorrmannⅠ型：巨塊型（蕈傘型）:突向胃腔的局限性腫塊BorrmannⅡ型：局限潰瘍型，以形成較大的盤狀潰瘍?yōu)橹鰾orrmannⅢ型：浸潤潰瘍型，形狀不規(guī)整的潰瘍，環(huán)堤外緣呈斜坡狀（改型最多見）BorrmannⅣ型：彌漫浸潤型，癌組織主要在粘膜下層、肌層及漿膜下層廣泛浸潤，伴有大量纖維組織增生，使胃壁顯著增厚，胃腔狹窄（革囊胃）35

潰瘍型胃癌的X線表現(xiàn)36胃小彎側潰瘍型胃癌男性，67歲，上腹不適，惡心、嘔吐半年，大便潛血陽性1月373839胃竇癌40胃竇癌41胃癌-革囊胃4243

胃潰瘍與潰瘍型胃癌的鑒別診斷

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胃潰瘍潰瘍型胃癌

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1龕影大小多在數(shù)毫米至2cm之間較大，多在2cm以上

2龕影位置腔外腔內(nèi)或部分腔內(nèi)、外

3龕影形狀圓形、橢圓形、錐形盤狀、半月形

無指壓跡征、尖角征有指壓跡征、尖角征

4龕影輪廓規(guī)則，邊緣光滑整齊不規(guī)則

5龕影底部平整，偶見小結節(jié)不光整，有結節(jié)狀陰影

6龕影口部可見粘膜線、項圈征可見不規(guī)則環(huán)堤

狹頸征

7粘膜皺襞龕影周圍粘膜皺襞不規(guī)整糾集、尖端增粗

均勻規(guī)則，尖端變細融合、狹窄、中斷

向龕影集中直達口部破壞

8附近胃壁柔軟，有蠕動波僵硬、峭直，蠕動消失

9隨訪復查短期縮小、愈合增大，不易愈合

形成瘢痕44胃幽門粘膜脫垂胃竇部粘膜發(fā)生炎癥、水腫及肥厚等改變，粘膜失去正常的調(diào)節(jié)功能，在胃竇部強烈收縮時，肥大的皺襞被推擠越過幽門，進入十二指腸，形成粘膜脫垂X線表現(xiàn)：幽門管增寬、松弛、不能關閉；有時可見1-2條胃粘膜直接通過幽門管；在十二指腸球底部兩側可見菜花樣充盈缺損，有時出現(xiàn)在球基底的一側，為胃黏膜在球中的嵌入表現(xiàn)大多存在胃竇炎:粘膜粗大，蠕動增強45

十二指腸潰瘍十二指腸潰瘍比胃潰瘍多見，95%發(fā)生在球部X線征象是龕影和球部變形46女，25歲。中上腹反復疼痛3個月，多反酸，無嘔血及黑糞47正常十二指腸球部和十二指腸圈48

球部潰瘍49

結直腸癌發(fā)病率次于胃癌和食管癌，男性患者較多，以40-50歲最多我國結腸癌的發(fā)病部位以直腸癌最為多見，占58.4%,其次為乙狀結腸占11.7%,盲腸占9.1%,升結腸占6.5%,橫結腸4.3%,降結腸占3.9%,50

早期結腸癌直徑小于3cm，其浸潤深度粘膜及粘膜下層診斷比較困難51

進展期結腸癌息肉型：腔內(nèi)不規(guī)則的充盈缺損潰瘍型：腔內(nèi)充盈缺損上出現(xiàn)狹窄的、星芒狀或鋸齒狀不規(guī)則龕影浸潤型：硬化型或狹窄型，表現(xiàn)為一段結腸呈現(xiàn)狹窄，外形不規(guī)則，腸壁僵硬，粘膜呈不規(guī)則的結節(jié)狀52橫結腸癌男性，66歲，腹痛、便血兩個月5354結腸腫瘤55結腸腫瘤5657男，61歲，2-5號CT檢查586-8號CT檢查5960腸結核潰瘍型腸結核：因炎癥及潰瘍刺激，病變腸袢激惹現(xiàn)象明顯，鋇劑檢查時可見鋇劑排空快，無鋇劑或僅有少量鋇劑呈線狀，病變腸袢的近端和遠端腸腔充盈良好（有如跳躍一段腸袢），病變腸袢如能充盈管腔尚能擴展，但粘膜皺襞顯示紊亂，潰瘍使腸壁呈鋸齒狀，病變后期因大量纖維組織增生致管壁增厚，管腔不規(guī)則狹窄、變形，形態(tài)固定增殖型腸結核：表現(xiàn)為不規(guī)則的腸腔狹窄變形，粘膜皺襞顯示粗亂及多發(fā)小息肉樣或較大的充盈缺損，激惹征多不明顯61腸結核女，25歲。低熱、夜間盜汗3周，伴腹瀉，1d3～4次，便稀，無膿血。3周內(nèi)體重減輕3kg62

克隆氏病（節(jié)段性腸炎）原因不明的慢性胃腸道的炎癥性肉芽腫疾病回腸末端首先罹患與腸結核鑒別困難63克隆氏病的X線表現(xiàn)腸壁增厚，腸間距加大，粘膜皺襞增粗不規(guī)則或變平，鋇劑涂布不良致使腸壁模糊不清；線樣征，表現(xiàn)為不規(guī)則的線狀，早期形態(tài)可變，晚期因腸壁大量纖維組織增生而致管腔狹窄，僵硬；口瘡樣潰瘍，表現(xiàn)為腸壁邊緣的尖刺狀影；縱行及橫行潰瘍,縱行潰瘍不規(guī)則深而長，在腸管的系膜側；鵝卵石征，縱行及橫行潰瘍交錯，粘膜及粘膜下層水腫所致；病變呈節(jié)段性，病變間的正常部分因遠端腸管狹窄而擴張；病變?yōu)榉菍ΨQ性，系膜側較重，對側腸壁擴張呈憩室。64克隆?。盒∧c顯示節(jié)段性狹窄，病變間的為受累腸段管腔擴張，病變邊界清楚。病變主要累及腸腔的系膜側65腹部急診的X線診斷-正常腹部平片一般情況下，腹部平片上看不見小腸內(nèi)有積氣陰影，或只看見少量氣體影；結腸內(nèi)可見一定量的積氣陰影和對比之下顯示的糞便影66女性，24歲，持續(xù)性上腹痛1月---正常腹部平片67

腸梗阻是否存在腸梗阻梗阻的部位梗阻的性質(zhì)：單純性或絞窄性梗阻的原因:外傷、手術、異物、腫瘤等68

腸梗阻的X線表現(xiàn)增寬的腸腔（正常腸腔寬度：空腸寬約1.5-2.5cm，回腸寬約1-2cm；盲腸寬約5-6cm，左半結腸寬約3-4cm）多個擴大的液平面（階梯狀）697071男性，46歲，腹脹、腹痛3天，停止排便72737475男性，44歲，陣發(fā)性腹痛、腹脹2天76小腸梗阻77小腸梗阻78結腸梗阻79

消化道穿孔消化性潰瘍、外傷膈下游離氣體注意詢問是否有手術史80消化道穿孔腹痛1天，進行性加重818283新月形膈下游離氣體—腸穿孔女性，64歲，腹痛2天，加重1小時84

第二、循環(huán)系統(tǒng)85

普通X線檢查價值有限后前位：心臟片常規(guī)采用遠距離（2m）站立后前位，在平靜吸氣下屏氣投照（遠達片）食管吞鋇左右前斜位：左前斜位600，右前斜位450左側位：多采用食管吞鋇投照

86有價值的檢查臨床（聽診、心電圖）、彩超、DSA（心血管造影）、CT、MRI87

888990右前斜位左前斜位91顯示左心房、右心室增大92正常心臟分型：橫位心、斜位心、垂位心橫位心斜位心垂位心93心臟大小的粗略估算方法心胸比率小于或等于0.59495969798先心、高心、肺心、風心、冠心心肌病、心包積液、心臟腫瘤99心臟異常改變的三種類型二尖瓣型：呈梨形，心腰豐滿或弧形突出，左心緣下段圓鈍、右心緣下段較膨隆，主動結較小，常見于二尖瓣病變、慢性肺源性心臟病、心間隔缺損和肺動脈狹窄主動脈型：呈靴型，心腰凹陷，心左緣下段向左擴展，主動球突出，常見于高血壓病和主動脈瓣病變普遍增大型：心向兩側均勻增大，較對稱，以心肌炎和全心衰竭最多見。心包積液時，心影可普遍增大，但非心臟本身的增大100

二尖瓣型心臟101梨形心102主動脈型心臟103普大型心臟104先心--房缺

房缺：心臟呈“二尖瓣”型，右房、右室增大，肺動脈段凸出，主動脈結縮小，肺充血105彩超證實：房缺106男，30歲107先心--室缺心臟呈“二尖瓣”型，呈中至高度增大，左右室增大，以左室增大明顯，肺動脈段突出，主動脈結正常或縮小，肺充血108女，19歲，室缺109先心--動脈導管未閉左室、左房增大，主動脈結突出或增寬110動脈導管未閉111法四心臟外形呈“靴型”、肺血減少112風濕性心臟病呈“二尖瓣”型，左房、右室增大113風心二狹—左心緣“四弧”114吞鋇右前斜、左側位115116心包積液心包積液呈中-大量時，心影向兩側對稱性增大，呈球形或“燒瓶”狀，心緣各弓影界限消失，（透視）心緣搏動顯著減弱或消失，兩心膈角變銳利。心包積液滲液少于250ml時，X線檢查很難發(fā)現(xiàn)117女，35歲。發(fā)熱、心悸、胸悶2個月，近2周來不能平臥，頸靜脈充盈明顯。心率110次分。心音低，律齊。兩肺無異常。118縮窄性心包炎心包臟、壁兩層之間發(fā)生粘連，并形成堅實的纖維結締組織，明顯限制心臟的收縮和舒張活動X線表現(xiàn)：心影大小正?；蜉p度增大，一側或兩側心緣變直，各弓影分界不清（心臟外形呈三角形或近似三角形），心包鈣化是縮窄性心包炎的特征性表現(xiàn)，鈣化呈蛋殼狀、帶狀、斑片狀或結節(jié)狀119女，30歲---縮窄性心包炎120心衰心臟陰影增大，肺水腫121結合臨床病史左心衰竭122第三、骨關節(jié)系統(tǒng)123骨關節(jié)疾病列表（18類）

骨關節(jié)發(fā)育畸形、骨關節(jié)發(fā)育障礙、粘多糖病、染色體畸變、骨關節(jié)創(chuàng)傷、骨軟骨缺血壞死、骨髓炎、骨關節(jié)結核、特殊骨感染、骨腫瘤與腫瘤樣病變、代謝和營養(yǎng)障礙性骨疾病、內(nèi)分泌性骨病、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)疾病、血液及造血系統(tǒng)疾病、關節(jié)病變、地方性骨病、物理化學性骨損傷、軟組織病變124骨關節(jié)創(chuàng)傷X線檢查作用重大，有局限CT可起很重要的作用（解決疑難骨折）MRI發(fā)現(xiàn)隱匿性骨折125骨折的定義骨折：是指骨的完整性或連續(xù)性的折裂或粉碎(創(chuàng)傷性骨折、疲勞骨折、病理性骨折)外傷性骨折，有明確的外傷史126診斷骨折必須重視臨床詢問病史查體病人127128男，40歲，騎自行車摔倒，上肢撐地，其后劇痛129女，12歲，半小時前下樓時兩下肢扭傷脛骨螺旋性骨折130女，70歲，不慎摔倒，不能站立，疼痛劇烈股骨粗隆間骨折131髕骨骨折132兩種特殊骨折青枝骨折、骺離骨折133青枝骨折-折而不斷男，13歲，溜冰時跌倒134骺離骨折-必須兩側對照男，10歲。半小時前不慎跌倒，兩膝墜地。其后疼痛，但能行走135136137女，58歲，走路不慎摔倒138豌豆骨粉碎性骨折139診斷骨折時一定要重視CT和MRI價值CT三維重建發(fā)現(xiàn)更多的骨折MRI發(fā)現(xiàn)隱匿性骨折，韌帶撕裂、損傷，半月板損傷、軟組織挫傷140

外傷X線片觀察的黃金準則：仔細觀察每一塊骨的邊緣141女，膝關節(jié)外傷后疼痛142143144骨腫瘤與腫瘤樣病變---原發(fā)性骨腫瘤良性：骨瘤、骨旁骨瘤、骨樣骨瘤、骨母細胞瘤、骨化性纖維瘤、骨軟骨瘤、軟骨瘤、軟骨粘液樣纖維瘤、軟骨母細胞瘤、非骨化性纖維瘤、韌帶樣纖維瘤、血管瘤、淋巴管瘤、血管球瘤、脂肪瘤、神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)節(jié)細胞瘤、巨細胞瘤（19）惡性：骨肉瘤、皮質(zhì)旁骨肉瘤、軟骨肉瘤、尤文肉瘤、網(wǎng)狀細胞肉瘤、骨髓瘤、淋巴肉瘤、纖維肉瘤、血管肉瘤、脂肪肉瘤、神經(jīng)纖維肉瘤、惡性巨細胞瘤、長骨造釉細胞瘤、長骨牙骨質(zhì)瘤、原始多能性骨肉瘤、脊索瘤、惡性間葉瘤、惡性纖維組織細胞瘤（18）145骨腫瘤與腫瘤樣病變---轉移性骨腫瘤比原發(fā)性良惡性骨腫瘤多在人體各系統(tǒng)的轉移腫瘤，次于肺和肝臟，居第三位146骨腫瘤與腫瘤樣病變---骨腫瘤樣病變骨纖維異常增殖癥、畸形性骨炎、骨囊腫、動脈瘤樣骨囊腫、上皮樣囊腫147骨巨細胞瘤良性腫瘤居第二位男女發(fā)病相仿、絕大多數(shù)（3/4）發(fā)生于20-40歲成年人，20歲以下40歲以上少見，10歲以下罕見好發(fā)于長管骨的骨端，以股骨下端最常見、其次為脛骨上端及橈骨下端（三處發(fā)病占全部的60%-70%）148骨巨細胞瘤的X線表現(xiàn)偏心性生長于骨端，逐漸向四周膨脹生長，橫向的擴張程度與縱向的近似或超過之（腫瘤有明顯的橫向生長傾向）腫瘤很少穿透關節(jié)軟骨面，極度擴張的腫瘤延伸至關節(jié)軟骨受阻，而骨端邊緣的病變繼續(xù)生長，以至關節(jié)間隙被埋于腫瘤影之內(nèi)病變區(qū)呈皂泡樣囊狀影，骨皮質(zhì)變薄，外緣呈波浪狀，一般無骨膜反映（生長緩慢者，有硬化，生長快者，邊緣常模糊而不規(guī)整）149骨巨細胞瘤的分房，反映了腫瘤在不同時期的表現(xiàn)，也與其生長速度有關腫瘤早期僅見網(wǎng)狀結構的透明影，逐漸變?yōu)槟覡?，繼而病變中心的囊狀影趨向減少，以致呈溶骨性改變高度膨脹的腫瘤可穿破骨皮質(zhì)侵入軟組織形成腫塊，邊緣光滑完整150男，40歲。膝關節(jié)腫脹2個月，無疼痛及紅腫。無外傷史-骨巨細胞瘤151女，35歲。腕部腫脹3個月，無疼痛及紅腫。無外傷史骨巨細胞瘤152骨肉瘤（成骨肉瘤）最常見的原發(fā)惡性骨肉瘤,占全部惡性骨腫瘤的44.6%，占原發(fā)骨腫瘤的19%男性多與女性。發(fā)病年齡4-60歲，以15-25歲最多，占3/4以上，通常30歲以下好發(fā)于長管骨，50歲以上多見于扁骨長管骨以股骨下端（50%以上）和脛骨上端及膝關節(jié)附近最為常見，占68%-80%以上扁骨和不規(guī)則骨以髂骨最多，其次為骶骨、胸骨、肋骨、脊柱和顱骨等153骨肉瘤的X線表現(xiàn)--分型成骨型：以瘤骨增生為主-磨玻璃樣硬化區(qū)、斑片狀硬化區(qū)、象牙質(zhì)硬化區(qū)溶骨型：以骨破壞為主，表現(xiàn)為溶骨性骨缺損混合型：骨質(zhì)的溶骨性破壞和腫瘤成骨同時存在154骨肉瘤的X線表現(xiàn)—基本X線表現(xiàn)局限性骨髓腔硬化、局限性溶骨性破壞、腫瘤骨形成（象牙質(zhì)樣瘤骨、棉絮狀瘤骨、針狀瘤骨）、骨膜反應、髓腔擴張、侵犯骨骺和關節(jié)、軟組織腫塊、侵犯鄰近骨骼、病理性骨折155骨肉瘤-成骨型男，32歲。踝關節(jié)部腫脹，3個月，稍有疼痛，無紅腫。無外傷史156骨肉瘤-溶骨型男，42歲。踝關節(jié)部腫脹，2個月，稍疼痛，無紅腫。無外傷史。157第四、呼吸系統(tǒng)158男，45歲，發(fā)熱2天，伴咳嗽---正常胸片胸廓對稱，縱隔氣管居中，兩側肺野清晰，未見明顯異常致密影，兩側肋膈角銳利159肺部基本病變的X線表現(xiàn)滲出與實變：肺泡內(nèi)氣體被液體或組織取代（炎性滲出物、血液及水腫液），滲出X線表現(xiàn)為密度不太高的較為均勻的云絮狀影，邊緣模糊，與正常肺組織分界不清增殖：肺慢性炎癥在肺組織內(nèi)形成肉芽腫，增殖的成分多為細胞和纖維，病變與周圍組織分界清楚纖維化與鈣化腫塊空洞與空腔160肺炎的X線表現(xiàn)大葉性肺炎：大片狀密度均勻的致密影支氣管肺炎：兩肺中下野的內(nèi)中帶沿肺紋理分布的點片狀致密影間質(zhì)性肺炎：肺紋理增粗、模糊，可交織成網(wǎng)狀，并伴有小點狀影161右肺中葉炎癥162男，47歲，受涼后高熱4天163發(fā)熱4天，黃痰---右肺上葉炎癥164肺炎165166左肺中野內(nèi)外帶可見片狀致密影：肺癌？肺炎？肺結核？167168169

抗炎治療后病灶消失，為肺炎17065歲，咳嗽，發(fā)熱-支氣管肺炎171左肺膿胸172右肺中下葉肺不張173肺癌的X線表現(xiàn)原發(fā)性肺癌：周圍肺癌，表現(xiàn)為肺內(nèi)不規(guī)則腫塊影；中央性肺癌，表現(xiàn)為肺葉以上支氣管的狹窄阻塞和腫塊轉移性肺癌：多發(fā)大小不一的圓形致密影，密度淡，邊緣光滑174男，70歲，咳嗽，時有血絲痰，并低熱及關節(jié)痛，消瘦明顯175女，62歲176177男，75歲--肺轉移性腫瘤178

肺轉移瘤的X線表現(xiàn)男性，26歲，腹腔纖維肉瘤術后半年1791801811821