AKI治療的液體平衡控制

AKI治療的液體平衡控制第1頁/共50頁主要內(nèi)容概述重癥AKI液體平衡的病理生理重癥AKI容量狀態(tài)的評估容量過負荷的不良影響CRRT容量控制的目標CRRT容量控制并發(fā)癥的防治第2頁/共50頁概述AKI是危重病患者的常見并發(fā)癥發(fā)生率高達10.8-100%

EricA.CritCareMed2008;36:S146–S151第3頁/共50頁EricA.CritCareMed2008;36:S146–S151急性腎損傷的發(fā)病率第4頁/共50頁常伴有容量過負荷（fluidoverload,FO）合并中、重度AKI的重癥患者中

70.2%出現(xiàn)無尿和少尿

36.7%存在FOIntensiveCareMed33:1563–1570,2007急性腎損傷容量過負荷發(fā)病率第5頁/共50頁主要內(nèi)容概述重癥AKI液體平衡的病理生理重癥AKI容量狀態(tài)的評估容量過負荷的不良影響CRRT容量控制的目標CRRT容量控制并發(fā)癥的防治第6頁/共50頁容量狀況特征總體水量、液體分布部位及成分的變化

血管內(nèi)有效循環(huán)血量下降容量過多伴間質(zhì)水腫血漿膠體滲透壓↓白蛋白↓血管通透性↑重癥AKI液體平衡的病理生理第7頁/共50頁容量狀況特征總體水量增加液體分布部位變化成分的異常尿量減少、不變甚至增多容量過負荷FO干預性治療：水鈉潴留、液體重新分布如：膿毒癥休克大量補液以維持血流動力學穩(wěn)定血管內(nèi)容量過負荷、間質(zhì)水腫重癥AKI液體平衡的病理生理第8頁/共50頁腎小球正常血流動力學第9頁/共50頁AKI患者腎小球濾過率降低的機制病因及機制生理學作用后果系統(tǒng)血壓降低入球小動脈收縮出球小動脈擴張腎小球靜水壓降低GFR降低腎間質(zhì)水腫外源性壓縮腎小管梗阻腎小管重吸收衰竭腎小球囊內(nèi)壓增高GFR降低腎血漿流量降低膠體壓快速升高GFR降低第10頁/共50頁主要內(nèi)容概述重癥AKI液體平衡的病理生理重癥AKI容量狀態(tài)的評估容量過負荷的不良影響CRRT容量控制的目標CRRT容量控制并發(fā)癥的防治第11頁/共50頁重癥AKI容量狀態(tài)的評估評估內(nèi)容患者水化狀況（身體總體水量）容量分布狀況（血管內(nèi)、組織間隙、細胞內(nèi)）容量組成成分（滲透壓、張力、電解質(zhì)、酸堿）第12頁/共50頁評估方法臨床評估:

有無液體丟失液體正/負平衡眼窩、皮膚、口渴外周水腫肺水腫第三腔液體積聚心功能不全重癥AKI容量狀態(tài)的評估第13頁/共50頁評估方法常規(guī)血流動力學指標監(jiān)測：中心靜脈壓、心輸出量等BNP、生物電阻抗功能性血流動力學指標重癥AKI容量狀態(tài)的評估第14頁/共50頁以中心靜脈壓評價循環(huán)血容量單中心，n=68觀察中心靜脈壓（CVP）等指標能否預測重癥AKI病人循環(huán)血容量（CBV）循環(huán)血容量(CBV)：以同位素125I標記血白蛋白之后，數(shù)學建模方法計算BrJAnaesth86:754–762,2001第15頁/共50頁基線資料BrJAnaesth86:754–762,2001第16頁/共50頁試驗結(jié)論單一的血流動力學指標、血白蛋白、尿鈉分數(shù)都不能很好地預測評估CBV血漿總蛋白和血紅蛋白能預測血容量不足結(jié)論與傳統(tǒng)的觀點相左BrJAnaesth86:754–762,2001第17頁/共50頁

平均動脈壓>65mmHg

中心靜脈壓>8-12mmHg

中心靜脈氧飽和度（SvO2）>70%上述參考目標未考慮膿毒癥休克伴AKI以及缺血性ATN的腎臟結(jié)局NEnglJMed345:1368–1377,2001不伴AKI膿毒癥休克液體平衡參考目標第18頁/共50頁頸外靜脈檢查評估中心靜脈壓ArchInternMed.2006;166:2132-213730-45。第19頁/共50頁敏感度、特異度、陽性/陰性似然比、陽性/陰性預測率ArchInternMed.2006;166:2132-2137第20頁/共50頁結(jié)論與漂浮導管測得的CVP相關性較好對于CVP偏低（<5cmH2O）或偏高（>10mmH2O）的危重病患者，高較參考價值簡單易行，無創(chuàng)，可隨時重復測量缺點：測量誤差大能被測量的頸外靜脈長度有限ArchInternMed.2006;166:2132-2137第21頁/共50頁評價心輸出量：生物電阻抗、

熱稀釋法、FICK法第22頁/共50頁結(jié)論熱稀釋法較生物電阻抗準確，且測量變異度小對不同疾病的心輸出量預測敏感度不同不夠精確AMERICANJOURNALOFCRITICALCAREJanuary2005,Volume14,No.1第23頁/共50頁其他無創(chuàng)監(jiān)測Avolume-basedapproachtomeasuringventricularpreloadThederivationofcardiacoutputusingtranspulmonaryindicatordilutionThederivationofcardiacoutputusingtranspulmonaryindicatordilutionThederivationofcardiacoutputusingtranspulmonaryindicatordilutionThederivationofcardiacoutputusingtranspulmonaryindicatordilutionPulsecontouranalysis:PiCCOPulsepoweranalysis:PulseCO……EuropeanJournalofAnaesthesiology2009,Vol26No11第24頁/共50頁主要內(nèi)容概述重癥AKI液體平衡的病理生理重癥AKI容量狀態(tài)的評估容量過負荷的不良影響CRRT容量控制的目標CRRT容量控制并發(fā)癥的防治第25頁/共50頁容量過負荷的不良影響在各種危重病時，如急性肺損傷、膿毒癥、AKI等大量補液導致的FO對患者有害第26頁/共50頁容量過負荷對各系統(tǒng)的損害第27頁/共50頁PICARDstudy

AKI容量過負荷與死亡率觀察性研究，n=610，其中396人行透析容量負荷：總?cè)肓?總出量容量過負荷FO定義：體重較基線水平增長10%以上Kidney

Int2009;76:422–427第28頁/共50頁基線資料KidneyInt2009;76:422–427第29頁/共50頁基線資料KidneyInt2009;76:422–427第30頁/共50頁行替代治療者：FO與死亡率KidneyInt2009;76:422–427第31頁/共50頁未行替代治療者：FO與死亡率KidneyInt2009;76:422–427第32頁/共50頁FO%與死亡率KidneyInt2009;76:422–427第33頁/共50頁IHD與CRRT凈超濾量比較KidneyInt2009;76:422–427第34頁/共50頁PICARDStudy結(jié)論重癥AKI，容量過負荷增加死亡率，降低腎功能恢復率透析人群中容量過負荷的程度和持續(xù)時間均影響預后對于清除水分，CRRT較IHD更理想容量負荷可認為是“生物標記”，影響預后KidneyInt2009;76:422–427第35頁/共50頁前瞻性研究初始透析時經(jīng)體重校正的容量過負荷百分比（thepercentageoffluidoverloadadjustedforbodyweight(%FO?BW)）存活者VS非存活者為14.2±15.9%vs.25.4±32.9%;p<0.03ClinJAmSocNephrol1:915–919,2006AKI第36頁/共50頁主要內(nèi)容概述重癥AKI液體平衡的病理生理重癥AKI容量狀態(tài)的評估容量過負荷的不良影響CRRT容量控制的目標CRRT容量控制并發(fā)癥的防治第37頁/共50頁在不影響心輸出量和有效血容量的情況下,清除體內(nèi)過多的水分,清除藥物治療和營養(yǎng)支持而輸入的液體量，盡可能維持尿量。

CRRT容量控制的目標第38頁/共50頁主要內(nèi)容概述重癥AKI液體平衡的病理生理重癥AKI容量狀態(tài)的評估容量過負荷的不良影響CRRT容量控制的目標CRRT容量控制并發(fā)癥的防治第39頁/共50頁RandomizedEvaluationofNormalvs.AugmentedLevelofRenalReplacement

RENALStudyBellomoetal,NEJM2009第40頁/共50頁RENAL:mortalityinrelation

toothertrialsProgressiveimprovementasCRRTusehasbecomemorewidespread55

RepresentslowdosearmmortalityRENAL研究結(jié)果：死亡率49%；腎存活率95%第41頁/共50頁RENAL研究結(jié)果得到的啟示ICU重癥AKI患者自始至終接受CRRT治療模式：CVVHDF治療時機：6種情況之一治療劑量：最小劑量是25mL/kg.h處方劑量：最小劑量高10%維持液體平衡第42頁/共50頁治療時機對輸液治療無反應，6小時尿量〈100mL臨床上顯著器官水腫，如肺水腫血鉀〉6。5mmol/L嚴重代謝性酸中毒，pH〈7.2脲素>24.8mmol/L(70mg/dL)血清肌酐>300.6umol/L(3.4mg/dL)第43頁/共50頁DeliveredCRRTDose:BestPracticeWindow

KellumandRonco,NatureRevsNephrol2010第44頁/共50頁CRRT治療中容量不平衡一般與超濾方案制定不當或操作不當有關密切觀察患者的容量狀態(tài)及血流動力學監(jiān)測指標，及時識別血容量不足的各種表現(xiàn)CRRT容量控制并發(fā)癥的防治第45頁/共50頁按照標準程序制定CRRT方案詳細記錄和密切隨訪容量平衡情況訓練有素的操作護士配備充足的醫(yī)護人員等并發(fā)癥的預防措施第46頁/共50頁小結(jié)重癥AKI常存在容量過負荷容量過負荷表現(xiàn)為機體總水量增多，分布異常及成份改變?nèi)萘繝顟B(tài)評